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患者，男，68 岁，杭州淳安人，既往体健，因「反复发热伴咳嗽咳痰、头痛 3 月余」于 2019-09-02 入我科。患者 3 月余前无明显诱因下出现发热，午后发热，最高体温 38.5℃，伴咳嗽咳痰、头痛，无其他不适。当地医院查肺部 CT：两肺感染性病变，予抗感染治疗效果不佳。08-27 头颅 MR：颅内多发异常信号，感染可能。08-31 至我院急诊，查血常规 CRP：WBC 3.98*109 /L、HGB 141 g/L、PLT 35*109 /L、CRP 17.7 mg/L，PCT 0.26 ng/ml，ESR 14 mm/h。肺部 CT：1. 两肺炎症，右肺为著；2. 两肺多发小结节，考虑炎性增殖灶；3. 右侧胸腔少量积液；4. 右侧斜裂胸膜增厚；5. 纵隔及双侧肺门淋巴结钙化（图 1）。头颅 MR 平扫：脑内多发异常信号灶，建议增强检查（图 2），为进一步诊治转入我科。查体：T 38.5℃、R 18 次/分、P 129 次/分、BP 176/95 mmHg，急性面容，神清合作，言语清晰，浅表淋巴结未及肿大。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，腹软，无压痛、反跳痛。颈软无抵抗，克氏征阴性，双瞳等圆等大，直径 3 mm，光反射存在，眼球活动自如，左眼结膜充血，未见眼震，双耳听力基本对称，双侧面纹对称，伸舌居中，双侧肢体肌力 5 级，四肢腱反射对称（ ），四肢肌张力正常，左侧巴氏征阴性，右侧未引出；双侧面部和肢体针刺觉对称，四肢振动觉对称。双侧指鼻、轮替、跟膝胫试验稳准，闭目难立征（－）。患者发热伴血小板中度低下，血液系统疾病不能排除，入院后予完善骨髓穿刺，骨髓涂片：巨核细胞量增多，功能差，考虑免疫性血小板减少性紫癜（ITP），骨髓流式未见明显异常。头颅 MR 增强：脑内多发异常信号灶，感染性病变可能性大，转移瘤待排（图 3）。考虑患者来自结核多发地区，慢性病程，午后发热，肺部 CT 似乎可见粟粒样结节，颅内多发病灶，常规抗感染效果不佳，虽 ESR 正常，血行播散性肺结核不能排除，予查结核抗体弱阳性、T-spot 高滴度阳性（图 4），但多次痰找抗酸杆菌均阴性。患者左眼红肿，请眼科会诊示左眼全葡萄膜炎（结核性？）。综合各项线索，患者结核病可能性极大，进一步查痰结核 DNA 及 X-pert 均阳性（图 5），肺结核诊断明确。患者诉头痛，影像学示颅内多发病灶，排除禁忌后行腰椎穿刺，测压力为 90 mmH2O，脑脊液常规：有核细胞数 5 个/μl；脑脊液生化：蛋白 37.3 mg/dl，糖 3.07 mmol/L；脑脊液隐球菌荚膜抗原、结核 DNA、X-pert、涂片找抗酸杆菌均为阴性。患者肺结核诊断已明确，颅内病变影像学首先考虑感染性病变，肿瘤性病变待排，但脑脊液检测完全正常，家属因经济原因拒绝行 PET-CT 检查，我们用一元论的临床思维考虑血行播散性肺结核继发颅内结核瘤可能性大，09-06 起予利福平胶囊 0.6 g qd 异烟肼针 0.6 g qd 吡嗪酰胺胶囊 0.75 g bid 乙胺丁醇片 0.75 qd 莫西沙星针 0.4 g qd 五联抗结核治疗，患者热峰有下降（图 6）。因患者为开放性肺结核，予转结核专科医院继续治疗，后续随访患者体温正常，左眼红肿好转，复查肺部 CT、头颅 MR 较前好转。中枢神经系统结核病包括 3 种临床类型：结核性脑膜炎、颅内结核瘤和椎管内结核性蛛网膜炎，其中脑膜炎为主要形式。颅内结核瘤是结核杆菌经血源性播散在脑实质内形成的肉芽肿性病灶 [1,2]，位于脑实质中央的病灶可能达到相当大的体积而不产生脑膜炎症。由于担心颅内压增高和发生脑干疝的风险，通常避免进行腰椎穿刺。据报道，在接受了脑脊液检查的少数病例中，检查结果为正常或非特异性。本例患者脑脊液检测正常，但结核病的证据链充分，影像学满天星，抗结核治疗有效，颅内结核瘤诊断成立。当临床上强烈怀疑本病时应尽早开始抗结核治疗，开始时为「强化治疗期」，由 4 种药物的方案组成，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，再加上 1 种氟喹诺酮类药物 (莫西沙星或左氧氟沙星) 或 1 种注射用氨基糖苷类药物，连用 2 个月。之后是持续 18 个月的长期继续治疗阶段 (使用异烟肼和利福平)，治疗的性质和持续时间可能需要根据个体患者的具体情况而调整 [3,4]。 点击下方关键词 即刻获取相应文章 猪链球菌病 吸入性肺炎 曲霉菌 | 诺如病毒 发热待查 | 黑热病 脑室炎 | PCT区分念珠菌和细菌 | 社区获得性肺炎 蜱咬感染 | 感染性腹泻 | 门诊胃肠外管理 | 兼职招募 非结核分枝杆菌病 | 无症状菌尿处理吗 | HPV疫苗 结核病怎么诊断 | 抗菌药物骨中浓度 | 过敏症 季节性流感 | 金葡去定植丨梅毒 旅行热 | 腹腔感染丨麻疹 细菌性脑炎 丙肝 编辑：肺克不克肺
投稿：wanghong@dxy.cn
参考文献 [1] Sharma SK, Mohan A, Sharma A, et al. Miliary tuberculosis: new insights into an old disease. Lancet Infect Dis,2005,5(7):415-430. [2] Gupta RK, Kohli A, Gaur V, et al. MRI of the brain in patients with miliary pulmonary tuberculosis without symptoms or signs of central nervous system involvement. Neuroradiology,1997,39(10):699-704. [3] Donald PR. Cerebrospinal fluid concentrations of antituberculosis agents in adults and children.Tuberculosis (Edinb),2010,90(5):279-292. [4] Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis,2016,63(7):e147-e195.
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