 【68】发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。方三十一。 芍药 甘草各三两，炙 附子一枚，炮，去皮，破八片 上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。疑非仲景方。 陈修园：且也虚人不宜发汗，汗之则为虚虚。发汗后，病应解而不解，不应恶寒而反恶寒者，以其人本虚故也。虚则宜补，补正即所以祛邪，以芍药甘草附子汤主之。 此一节，言误发虚人之汗，另立一补救法也。 黄元御：汗泄血中温气，木郁阳陷，故表病不解，而反加恶寒。芍药甘草附子汤，芍药清风而敛营血，甘草培土而荣木气，附子暖水以补温气也。 刘世祯：此示发汗伤阳之例，发汗赅自病言之，得汗表邪应解，乃发汗病仍不解，反恶寒者，以其人阳气虚故也，此证必先为太阳中风，因汗多而转恶寒，故曰反（或伤寒发汗，恶寒应解，今仍恶寒，故亦可曰反），脉当转弱而微，弱者象势弱而脉体不减，血虚于经，故病不解而外仍发热。脉法，诸弱发热者是也；按之微则阳微于里，动气内衰，脉法，诸微亡阳者是也。故以芍药甘草附子汤主之，芍药外敛荣气，附子内温肾阳，甘草缓急和中，君芍药则附子外行经脉，用随制方而变。此证若脉沉微者，宜四逆辈，芍药不中与也。 【69】发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。方三十二。 茯苓四两 人参一两 附子一枚，生用，去皮，破八片 甘草二两，炙 干姜一两半 上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。 陈修园：虚人发汗且为虚虚，汗而又下，便入阴而危证矣。太阳病发汗，病不解，若下之，而病仍不解，忽增出烦躁之证者，以太阳底面即是少阴。汗伤心液，下伤肾液，少阴之阴阳水火离隔所致也。以茯苓四逆汤主之。 此一节，言虚人误施汗下，恐少阴水火之气因之离隔而难治。烦者阳不得遇阴，燥者阴不得遇阳也。 黄元御：汗下亡阳，土败水侮，阳气拔根，扰乱无归，故生烦躁。茯苓四逆汤，茯苓、参、甘，泻水而补土，干姜、附子，温脾而暖肾也。 刘世祯：此示汗下后阴阳两伤，烦躁不解之例。汗发表寒，下除里热，表里之邪应解，今病仍不解，反加烦躁者，此因汗而阳亡外越，因下而阴伤内陷，阴精不能上奉，阳根失于下交。津虚于表，故发热无汗，液虚于里，故烦躁不安，外证当身热不去，而不恶寒，脉象微弱，故宜四逆汤急救其里（姜附救其阳，人参救其阴，四逆方当有人参，说详《脉法》）。加茯苓者，既以导心气下行，且恐阳气随陷，水寒上凌心肺，致心悸肺胀之变，愈为难治。凡汗下后病不解，转烦躁者，宜虑阳气之脱，脉转虚数无根，加息高者不治，即四逆亦难挽矣。本条平辨关键，全在病仍不解（因知心肾不交，阳浮阴陷），若外解（无恶寒发热者，即外已解）而证转烦躁者，或为内实，或为亡阴，非此证之谓也。 【70】发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。方三十三。《玉函》 云，与小承气汤。 芒硝半升 甘草二两，炙 大黄四两，去皮，清酒洗 上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更煮两沸，顿服。 陈修园：要之病变虽多，不外虚实两证。凡发汗后恶寒者，虚故也，发汗后不惟不恶寒，而且但见其热者，实也。盖因发汗，以致胃燥而未实热之证。当和胃气，与调胃承气汤。甚矣！温补凉泻之不可泥也。 此一节总结上文数节之意。言虚证固多，而实证亦复不少。而又提出“胃气”二字，补出调胃承气汤一方，其旨微矣。 黄元御：阳虚之人，汗则亡阳，阴虚之人，汗则亡阴。汗后恶寒者，气泄而阳虚故也，故防入少阴，不恶寒，反恶热者，津伤而阳实故也，是已入阳明，将成大承气证，宜早以调胃承气和其胃气，预夺其实也。 刘世祯：此举同一汗后，病机有伤阳、伤阴，化寒、化热之例，亦由体异秉之变也。曰发汗后，恶寒者，虚故也，即上举芍药甘草附子汤冶例，以其人素秉阳虚，因发汗而亡阳，所以然者，阳气本虚故也，重言以申之者，比类以示病机云尔。曰不恶寒，但热者，实也，以其人素秉阳盛，因发汗而亡阴，当不恶寒而转但热，但热者，谓身热恶热，法当有汗（但亦有津枯无汗者，脉必大而滞，虽亦热实，而非阳明正象），此由胃热蒸肌，自里达表，所以然者，胃家本实故也，脉象必大而滑，或大而数，宜调胃承气，以和其里。三承气中，调胃为泻热缓剂，盖不恶寒则太阳已罢，但恶热知转属阳明，虽病已入府，未成燥矢之候（未成燥矢，故不用枳实，芒硝），较白虎治例，证有经府之分（白虎治热在经，以泄肌热；调胃治热在胃，以泄府热），较大小承气，法有经重之别。本条实也之义，意指热为在里，对外热虚热言之，示临病之工，当明辨府藏（若热已入里，不可拘以日数）；假今病已入府，仍用滋润清凉之剂，坐此因循死者，其为杀人一也（今大江南北，相习成风，六气之感莫辨，辄曰此温病也，又不解治温之法，惟视大热苦寒，皆在禁例，但以清凉滋润，因循敷衍，亦医家之乡愿也）。 |
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