误吞枣核，图钉，绣花针，十二指肠异物穿孔该如何处理

病例介绍

病例一

患者 41 岁，男性，工人 。

主诉：腹部疼痛 19 天。

现病史：19 天前中午进食鸡腿后感腹痛，以上腹部为主，持续性隐痛，无恶心呕吐，无呕血便血等，就诊于当地医院普内科。

查腹部 CT 提示胃内高信号，查胃镜胃内未见异常，予以抑酸补液等对症支持治疗，腹痛未见明显缓解，1 天前来我院就诊。 

既往史、个人史、家族史等无殊。

查体：心肺无殊，腹软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张

完善术前检查，血常规、凝血功能、术前四项等无殊。急诊 CT 提示十二指肠位置高密度影，考虑异物。

患者CT影像

术前诊断十二指肠异物，异物已经穿出肠管，故行急诊手术探查：术中发现异物为一枚绣花针，部分穿出肠管，位于横结肠系膜根部，紧贴结肠中动静脉。 

病例二

患者女性，54 岁，主诉：腹痛 10 小时。

现病史：患者 10 小时前无明显诱因出现上腹痛，为持续性，程度不剧烈，伴恶心呕吐，无其他不适。

当地医院查血常规：白细胞 19.6 ×10e9/L，中性粒细胞 89.2%。

CT 提示：双肾门水平后腹膜不规则气体影，游离气体？十二指肠水平部肠壁增厚，周围模糊，左侧肾前筋膜增厚。

患者为进一步治疗来我院就诊，急查全腹增强 CT：十二指肠水平部远端腔内异物伴后壁穿孔，十二指肠炎及腹膜炎形成，提示十二指肠后壁穿孔（图 1 和图 2）。

图 1  CT 平扫期见十二指肠水平部远端腔内见斜行走行条片状致密影（箭头所示处）

图 2 十二指肠水平部后壁周围见多发囊状游离气体影（粗箭头所示）和条片状致密影（细箭头所示）

追问病史：早餐有进食红枣。

查体：腹平坦，肝脾未及，移浊阴性，上腹部压痛，反跳痛可疑，未及包块。

辅助检查—血常规：白细胞 20.7 ×10e9/L，中性粒细胞 92.5%。

急诊行剖腹探查，术中见十二指肠-空肠交界处一穿孔，约 1*1 cm，周边可及少许肠内容物，伴肠管水肿，远端 10 cm 处肠管内可探及一硬质尖头枣核（图 3）。

 术中见枣核穿孔

手术予取出枣核，行穿孔修补，局部冲洗放置引流管后结束手术。

消化道异物的处理流程

根据上述流程图，多数异物可自然排出。难以自然排出者，如尖锐异物、腐蚀性异物及磁性异物等，可首选经内镜下取出。

而当存在内镜治疗禁忌证时，如严重的心肺疾病、异物导致大量出血、异物导致严重感染或异物为毒品袋或内镜治疗失败，应选择外科手术。

总结

消化道异物在急诊室并不少见，其中绝大部分（80%-90%）可以通过自然腔道排出，另外 10%-20% 患者则需要经过内镜、外科干预等手段来帮助异物排出。

常见的异物包括鱼刺、骨片、枣核、牙签、假牙和金属等。枣核属食源性异物，误吞后容易被患者忽视。文献报道误吞枣核后肠穿孔比例高达 50% 以上，这与枣核两端尖锐、容易穿刺肠壁密切相关。

枣核消化道穿孔临床表现往往缺乏特异性，患者可表现为腹痛、恶心呕吐、发热及腹膜炎体征等。腹痛部位因穿孔部位的不同而不同。

部分消化道穿孔如果穿孔处细小、隐蔽，或穿孔时间较长、局部形成包裹，或穿孔至腹膜后等导致临床症状、体征不典型。

实验室检查常提示白细胞和中性粒细胞明显升高。腹部 CT 对明确诊断有重要价值，多可明确异物位置、大小、形状、临近结构、有无穿孔及其对周围脏器的影响，有利于临床医师对消化道异物进行综合评估。

绣花针在报道的异物中相对比较少见，文献报道误吞枣核后肠穿孔比例高达 50% 以上，这与枣核两端尖锐、容易穿刺肠壁密切相关，按此理论误吞绣花针肠穿孔比例应该更高，危害更大。

大多数异物缺乏特异性临床表现，常常因为异物粗大、不易消化而引起胃肠道梗阻，或者异物尖锐刺破气管、食管和胃肠道粘膜引起出血、穿孔等。本例绣花针穿孔也没有特异性表现，仅表现为上腹部隐痛。

手术是绣花针穿孔的唯一治疗方案，手术方式主要参考经典的消化道穿孔手术方式，一般为取出绣花针、修补穿孔。术中需要注意的是：绣花针两端尖锐，又可在肠管中移动，故可能引起多处肠壁损伤，术中需仔细探查，而不能限于一处穿孔。

术中需要注意的是：枣核，绣花针等异物两端尖锐，又可在肠管中移动，故可能引起多处肠壁损伤，术中需仔细探查，而不能限于一处穿孔。

其他异物穿孔病例

01

鱼刺所致胃穿孔

02

甲鱼骨所致胃穿孔伴肝脓肿

03

假牙所致结肠穿孔

04

棒棒糖塑料棒所致升结肠穿孔

05

牙签所致十二指肠球部穿孔

06

喝粗茶后茶梗引起胃穿孔

08

筷子所致十二指肠穿孔

09

误吃混在菜里的酒杯碎片致胃穿孔

10

消化道布满图钉

患者经观察保守后异物完全排除体外

编辑：贾俊君|刘海洋

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