《方剂学》学习笔记274

第十五章 祛湿剂/利水渗湿/防己黄芪汤（益气祛风，健脾利水）

防己黄芪汤

（防己黄芪汤《金匮要略》

【组成】防己一两(12克） 黄芪一两一分（15克） 甘草半两（6克），炒  白术七钱半（9克）

【用法】上锉麻豆大，每服五钱匕（15克），生姜四片，大枣一枚，水半盏，煎至八分，去滓温服，良久再服，服后当如虫行皮中，以腰以下如冰，后坐被中，又以一被绕腰以下，温另微汗，瘥（现代用法：作汤剂，加生姜、大枣，水煎服，用量按原方比例酌定）。

【功用】益气祛风，健脾利水。

【主治】表虚不固之风水或风湿证。汗出恶风，身重微肿，或肢节疼痛，小便不利，舌淡苔白，脉浮。

   笔记者摘自《方剂学》新世纪一版）

   防己黄芪汤也是《金匮要略》的一个方了，张仲景的经方，这个方我们教材大纲安排属于二类方。

   在《金匮要略》上，有两篇里都用了这个方，一篇《痉湿暍篇》，一篇《水气病篇》，这两篇里边，两条条文里，只有湿与水一字之差，

《痉湿暍篇》里，“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”

《水气病篇》里，“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”

   这说明这个方，张仲景用来治疗风水、风湿两类病证，而这两类病证发生的一个基础，都有汗出、恶风、脉浮、身重。

   汗出、恶风、脉浮、身重，反映出来它是一个表虚不固，又感受风水、风湿，所以主治证候，它有两个方面：

* 一个方面，正气的方面，正虚表现在表虚不固，所以它可以有恶风、自汗，这个表虚的表现。

* 另一方面，外邪

 @ 作为风邪兼湿邪，风湿伤于肌表，风湿证。

   如果属于风湿主要反应在肢节疼痛上，我们现在所说痹证这一类，肢节疼痛。

 @ 作为风水，风水往往指的上半身为主的水湿泛滥、浮肿、水肿。

   浮肿是风水反映，水肿病啦。

* 这两个水湿本为同类，当然水湿侵袭，身重，身体沉重。

* 从舌象、脉象来看，

 @ 舌淡苔白，这个一般偏于虚。

 @ 脉浮，有表邪的特点。

   所以从这个方来讲，

* 对内来说，正气不足，表现在表虚不固上，反映的症状，汗出恶风。

* 作为这个邪来讲，它有外来

 @ 风邪

 @ 或者风湿之邪。

   体内由于正虚会产生水湿的病理产物，内外合邪，以风湿的肢节疼痛，或者风水的浮肿反应出来，这是它的主治。

   针对这种情况，我们治法要邪正兼顾，所以这个方的功用反应了益气健脾、祛风利水，当然也可以提到益气、祛风、健脾、利水。

* 益气健脾它是一个扶正，由于它表虚，主要是气虚，气之源头在脾，所以健脾，有助于气的不断化生。

* 祛风是散风祛表邪。

* 利水可以除湿，也能治水肿。

   所以这个方功用是益气、祛风、健脾、利水。

   从方义分析来看，

   这个方的君药当然历来讨论的，设定这个君药方案不尽相同，有的以防己为君，有的以黄芪为君。

   我们教材根据多数意见，一般是以

* 防己和黄芪联合为君，这体现一个邪正兼顾。

 @ 防己在这里，它可以祛风，又可以利水，祛风能祛风湿止痛，利水呢，能够消水肿。 

 @ 黄芪这味药是补气药，它作为补气药有个很重要的特点，有较强的固摄作用，特别是黄芪量大的时候，在方中它往往侧重在固摄。

   我们前面学习了不少以黄芪为君药的方，在方中黄芪用量比较大的，比如说补阳还五汤，或者当归补血汤，这些方里黄芪它不但有补气作用，而且有较强的固摄作用，这种升举，象补中益气汤，升举和固摄，是同类的一种作用，在当归补血汤里的血虚阳浮，它可以也有固摄、固表这种作用。

   在这个方里黄芪也是来益气固表，它既能补气，又能针对表虚，有点象我们前面这个提到的治疗表虚自汗的玉屏风散，玉屏风散里边跟这个方的前三味药相比很相象，

* 玉屏风散，  有黄芪、防风、白术。

* 防己黄芪汤，是黄芪、防己、白术，就差一个字。

   可以领悟一下，它们的共同特点，都有这种表虚不固、自汗恶风，所以都有黄芪和白术联用，黄芪在这里主要是益气固表，有固摄作用。

* 臣药是白术，

  @ 白术既可以健脾来燥湿，针对了风水、风湿含有的水湿为病问题，

  @ 白术又能协助黄芪补气和健脾相结合，白术自身还有止汗作用。

   这是白术作为臣药，它和黄芪相配，也构成治疗表虚常用的一种组合。

* 生姜、大枣、甘草，都属于佐使药，

 @ 生姜、大枣在这个地方，这个组合由于外有风邪，所以它起到在表调和营卫的作用，在内它可以调和脾胃。

 @ 生姜，当然还有散水实的作用。

 @ 甘草这味药，在这里既能协助黄芪、白术补气，又能调和药性，调和诸药为佐使药。

   这个方药味不多，反应出来的一些基本配伍组合，还比较丰富，而且在临床上，是治疗表虚风水、风湿的一个常用方，实际上这个方临床应用还是非常常用的，但是由于整个祛湿剂里的一类方比较集中，所以我们把它订作为二类方。

   防己黄芪汤的运用，

   辩证使用的要点，

* 汗出、恶风，前面讲了，这是很重要反应它的表虚特点，

* 小便不利，是水湿壅滞，因为如果说小便通利了，水湿就有出路了。

   所以这个方主治来看，一般来说，这个特别是在风水证，都会有小便不利表现。

   临床随证加减，

   这个方证出现兼有喘证，风水啊，往往水湿，这个由于外来风邪，造成风邪侵犯体表，造成肺气不能宣发，肺气失宣，水道不通，水湿泛滥，这样造成影响到肺的一个宣发。

* 如果兼喘加麻黄，既能够平喘，宣肺平喘，又能够通过宣肺来畅通水道治水了。

* 如果腹痛，用芍药可以缓急止痛。

* 如果水气重，可以水气上逆，心悸头眩，可以加桂枝，增加平冲降逆作用。

* 如果伴随有腰膝肿、风湿伴随有腰膝肿胀，加茯苓、泽泻增加利水作用，可以利水消肿。

   在使用当中，

！如果水湿壅盛，肿势很重的，这个方不适宜。

   水湿量很重，水湿泛滥，肿势很重这个方的利水消肿力量较小，它治疗风水证，一般肿势并不是很重，所以就要掌握这个尺度。

   上面我们讨论了利水渗湿方面的三个方，有五苓散、猪苓汤、防己黄芪汤，这三张方都是经方，都是《伤寒论》或者《金匮要略》的方。

* 这三个方的共同点特点是利水渗湿，以利水为主要的。

* 当然在防己黄芪汤里它有个表虚的问题，所以它祛风利水和益气固表相结合。这是和前两个方有区别的地方。