【今日解读】美国妇产科医师学会（ACOG）“妊娠合并心脏病指南2019版”要点解读

作者：吕籽 漆洪波

单位：重庆医科大学附属第一医院产科

摘要 

※妊娠合并心脏病（包括妊娠前已有心脏病及妊娠后新发的心脏病）发病率约1%。

※妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因位居非直接产科死因的首位。

※妊娠合并心脏病是产科严重的合并症，居我国孕产妇死因第2位，仅次于产后出血。

※2019年美国妇产科医师协会（ACOG）发布了“妊娠合并心脏病指南2019版”，参考该指南，结合《2018年ESC妊娠期心血管疾病管理指南》，通过分析、总结，形成本妊娠期心脏病指南解读。

一、熟悉妊娠期生理性心血管改变

1.血容量变化

• 妊娠32周血容量变化达到高峰。

• 单胎孕妇血容量会增加约40%，双胎孕妇血容量增加约67%。

• 血浆容量和红细胞不成比例增加，是生理性贫血的原因。

2.B型脑钠肽(B-Type Natriuretic Peptide）

包括脑钠肽（BNP）、BNP 前体(pro-BNP)、氨基酸末端-BNP 前体 （NT-pro-BNP）。心衰患者无论有无症状，血浆 BNP、pro-BNP、NT-pro-BNP 水平均明显升高，并且随心衰的严重程度而呈一定比例的增高。BNP、pro-BNP、NT-pro-BNP的检测可作为有效的心衰筛查和判断预后的指标。 

指南建议：妊娠前有心律失常，心力衰竭病史（如扩张型心肌病和先天性心脏病）的孕妇，初次产前筛查应包含基线BNP水平，超声心动图及心脏风险分级评估（证据等级：B类）

3.心排出量(cardiac output)

• 妊娠期妊娠24周心排出量达峰值

• 产后心排出量增加——心衰风险增加

表现为活动后乏力、心悸、胸闷、呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血、水肿等。

4.血压(Blood pressure)

• 血压表现为早孕期下降，孕晚期升高。

• 子宫机械性压迫下腔静脉，导致静脉回流减少，因而虽孕期增加可无诱因出现体位性低血压和下肢水肿 。

• 产后48小时内，心率和血压逐渐下降，随着产后体液回流入血，产后3-6天血压可能再次升高。

指南建议：产后一周，监测产妇是否出现高血压以及与液体超负荷相关的并发症。

生理变化总结

二、评估妊娠合并心脏病患者能否怀孕

1.妊娠禁忌症

指南建议：瓣膜病患者不论妊娠期是否出现症状，均应该于心脏科进行心功能评估。

2.妊娠合并心脏病风险分级mWHO分级

具体分级方法详见指南全文（内容太多必须细读）

3.妊娠合并心脏病诊断

图1：妊娠合并心脏病的规范诊断流程

指南建议

• 孕期、产后出现呼吸困难、胸痛、心悸、心律失常、肺水肿妇女应超声心动图检查，考虑是否有围产期心肌病

• 心律失常孕妇，查超声心动图排除器质性心脏病

• 孕期和产后胸痛考虑急性冠脉综合征，检测肌钙蛋白+心电图

4.常见心脏高风险孕妇管理策略

    图2.孕妇心脏骤停抢救步骤