 北京大学第一医院 宋耕 杨慧霞 2017年7月，美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）发布了新的《妊娠期糖尿病临床实践指南》。现将ACOG指南中较受关注的部分内容摘译并整理如下。 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期发生的碳水化合物不耐受，是妊娠期最常见的并发症之一。不需要药物即可控制好的GDM常常称为饮食控制的GDM或GDM A1型，需要药物以控制血糖达到正常水平的GDM称为GDM A2型。GDM的发病率与特定人群、人种或种族的2型糖尿病的发病率成正比。高加索女性GDM发病率最低，西班牙裔、非洲裔美国人、印第安人、亚洲和太平洋岛国女性GDM发病率有增加趋势。GDM随着2型糖尿病的高危因素（如肥胖和高龄）的增加而增加。随着肥胖和久坐型生活方式越来越普遍，全球的育龄女性GDM发病率亦在增加。 一、筛查及诊断标准 对于超重或肥胖，同时伴有其他高危因素的妇女，ACOG推荐早孕期最好是初次产前检查时进行2型糖尿病的筛查。糖尿病的其他高危因素包括：缺乏体力活动、一级亲属有糖尿病、高危种族（非裔美国人、拉丁美洲人、印第安人、亚裔美国人、太平洋岛国人）、分娩过巨大儿、GDM病史、高血压[＞140/90 mmHg或正在接受降压治疗]、高密度脂蛋白＜0.9 mmol/L及甘油三酯＞2.82 mmol/L、多囊卵巢综合征、糖化血红蛋白≥5.7%或空腹血糖受损或糖耐量受损、其他伴有胰岛素抵抗的情况（如孕前体重指数＞40、黑棘皮病）、心血管疾病病史。对于有上述情况之一者，即使早孕期筛查未见异常，仍旧建议在孕24~28周再次检测血糖水平。因为有证据表明，早孕期筛查未见异常的孕妇中，仍有很高的比例会在中孕期发展为GDM。 由多个国家参与的高血糖与妊娠不良结局（Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome，HAPO）研究结果表明，孕24~28周时，即使孕妇血糖未达到以往认定的高血糖标准，母儿不良结局的发生风险也随血糖水平升高而增加，多数合并症的发生与血糖水平呈线性关系，且无明显拐点。据此，国际糖尿病与妊娠研究组（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group，IADPSG）推荐一步法检查GDM（即直接进行75 g OGTT），并将GDM的诊断界值降低，以便将轻型糖代谢异常的患者诊断出来。而ACOG指南仍推荐两步法筛查诊断GDM，即先进行50 g葡萄糖负荷试验；若服糖后1 h血糖超过标准后进行100 g葡萄糖口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT），共测量包括空腹之后4个时间点的血糖，≥2项异常即诊断GDM。而我国《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》、世界卫生组织（World Health Organization，WHO）2014年指南及国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）2015年指南均采用了IADPSG推荐的GDM诊断标准。虽然IADPSG标准会使得GDM患病率升高，使部分轻度高血糖孕妇被诊断为GDM，但是对于这部分轻度高血糖孕妇进行的临床干预研究发现，她们及其子代都可从中获益。尤其是针对HAPO母儿进行了8~12年随访研究后发现，基于IADPSG标准诊断为GDM未进行干预，与母亲糖脂代谢异常及子代儿童期肥胖的发生有关，说明母儿远期的并发症同样随着孕期血糖的升高而增多。因此，我国仍支持使用IADPSG推荐的GDM诊断标准。此外，2017年ACOG指南中50 g葡萄糖负荷试验及100 g葡萄糖OGTT的筛查诊断标准界值仍不统一，建议产科医生和医疗机构根据当地GDM的发病率来选择诊断界值，但这同时造成不同医疗机构诊断标准的不同，无法获得统一标准下的GDM患病率，给将来相关数据统计带来了困难。 二、GDM的治疗 对于GDM的治疗，应从非药物治疗开始，包括饮食调整、运动和血糖监测。GDM患者的医学营养治疗目标有以下几方面：维持血糖水平正常，预防酮体发生，体重合理增长，胎儿生长发育正常。当饮食及运动治疗后，血糖不能达到理想水平时，需要进行药物治疗。胰岛素是治疗GDM的一线用药。虽然口服降糖药物（如二甲双胍和格列本脲）应用越来越多，可以作为治疗GDM的二线用药，但是目前还未被美国（Food and Drug Administration，FDA）批准为GDM适应证。因二甲双胍可以通过胎盘，所以在使用药物之前，应该对孕妇进行充分的知情告知，让其了解药物可能存在的潜在风险。 三、GDM的分娩时机 ACOG推荐，GDM A1型孕妇且无其他指征，不应在孕39周前考虑终止妊娠。在进行严密产前监测的情况下，可以期待到孕40周+6。对于GDM A2型孕妇，建议分娩时机为孕39~39周+6。目前我国指南推荐在血糖控制满意且没有其他母儿并发症的情况下，GDM A1型孕妇可期待至预产期，A2型孕妇孕39周后可终止妊娠。ACOG推荐，将GDM A1型的引产时间推迟至接近41周，可以作为今后临床借鉴和参考。 四、GDM随访 在产后随访方面，ACOG的推荐与我国指南类似。ACOG建议所有GDM妇女接受生活方式干预的指导，在产后4~12周进行空腹血糖或OGTT检查，以明确有无糖代谢异常。若OGTT结果正常，则每1~3年进行1次随访；若OGTT结果异常，则需要到内分泌科进一步就诊。 五、建议与总结 （一） A级证据 1.诊断为GDM的孕妇应当接受营养和运动指导，如果都不能使血糖达到理想水平，为了母儿健康应当使用药物治疗。 2.GDM需要启用药物治疗时，胰岛素列为一线用药。 （二） B级证据 1.所有孕妇均应当进行实验室血糖水平检测，筛查GDM。 2.如果孕妇拒绝使用胰岛素治疗，或医生认为患者无法正确掌握安全使用胰岛素的情形下，二甲双胍可以作为二线用药。 3.因许多研究表明，格列本脲无法达到与胰岛素相同的治疗效果，故格列本脲不作为一线用药。 4.医务人员给予孕妇口服降糖药物时，应对充分告知药物安全性的数据是有限的。 5.当预测胎儿体重≥4 500 g时，应当告知GDM孕妇择期剖宫产的利弊。 （三） C级证据 1.因缺乏明确证据支持餐后1 h血糖界值的选择（7.2、7.5或7.8 mmol/L），产科医生可以根据当地GDM的发病率，采取其中一个值作为诊断标准。 2.因缺乏严格的对照研究，无法证明哪个OGTT第3个小时血糖的诊断界值更为合理。因此，医疗机构可选择Carpenter and Coustan（C&C）推荐标准或者美国国家糖尿病数据组（National Diabetes Data Group，NDDG）推荐标准，并在其服务的人群中使用统一的标准。 3.一旦GDM患者开始营养（饮食）治疗，就应进行血糖监测，了解血糖控制水平。 4.在实践中，通常建议3次正餐和2~3次加餐来合理分配碳水化合物的摄入，以降低餐后血糖的波动。 5.对于GDM孕妇，每周应至少5 d，每次30 min的中等强度有氧运动，或每周至少150 min。 6.A1型GDM孕妇应当在孕39周后再考虑终止妊娠，除非有其他指征。在进行严密产前监测的情况下，可以期待至孕40周+6天。 7.对于A2型GDM孕妇且血糖控制良好情况下，建议分娩时机为孕39~39周+6天。 8.推荐对所有GDM妇女产后4~12周进行筛查，以排除糖尿病、空腹血糖受损和糖耐量受损。确诊者应进行预防或药物治疗。对产后血糖检测结果正常的GDM女性，美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）和ACOG均推荐每1~3年重复1次血糖检查。 （Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice Bulletin No.180: Gestational Diabetes Mellitus[J]. Obstet Gynecol, 2017,130(1):e17-e37. DOI:10.1097/AOG.0000000000002159. ） 稿件编辑：高雪莲 夏 乐 微信编辑：张馨月 审 核：李 晔 期刊订阅 1、微信商城 |
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