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早在1920年，科学家发现维生素B不是一个单独的物质存在。新鲜酵母可以预防脚气病和糙皮病，但是酵母中既有耐热的活性因子，又有不耐热的活性因子，说明至少含有两种水溶性维生素。随着研究的深入，烟酸、生物素和泛酸等B族维生素也不断被发现。传统的烟酸就像一把“双刃剑”，既具有抗脂肪分解、降低TG、抗脂肪肝、改善微循环等对疾病治疗的有益作用，又有过敏、面色潮红、增加尿酸、升高血糖、肝肾功能影响等不良反应。 关于传统烟酸对心血管疾病防治的研究也从未终止过。早在1986年JACC杂志发表的一项53中心，共计纳入8341例，平均年龄30~64岁，心电图显示既往有心肌的男性患者的15年随访研究发现：烟酸的适度治疗可明确减少非致死性心肌梗死的再发，与安慰剂相比，可以降低11%的病人死亡率。 2013年JACC杂志又发表了一篇纳入11项研究，9959例病人使用烟酸类药物的Meta分析，研究再次证实：烟酸可以明显减少心血管疾病主要复合终点事件。从早期的循证研究可以明显说明：烟酸对心血管有保护作用是非常明确的。 那么烟酸到底是从哪个靶点的角度预防心血管疾病的呢？随着“胆固醇学说”的不断发展，人们开始关注烟酸升高HDL-C的作用。然而戏剧性的一幕却出现了：与烟酸相关的升高HDL-C的AIM-HIGH研究失败。 AIM-HIGH研究入选3414例既往有心血管疾病史、HDL-C水平低且甘油三酯水平高的患者，在辛伐他汀基础上随机予以安慰剂或逐渐加量的缓释烟酸（最大剂量为2000 mg/d）治疗。其中515例患者加用依折麦布使LDL-C控制在靶目标水平（40~80 mg/dl）。两组的最终LDL-C水平都是控制在了40~80mg/dL，没有统计学差异，最终随访32个月结果显示，他汀联合烟酸治疗对主要复合终点事件（致死或非致死性心肌梗死、卒中、急性冠脉综合征入院或心脑动脉血运重建）年发生率无影响（5.8%对5.6%）。 流行病学研究显示，HDL-C每升高1mg/dL，心血管病风险降低2-3%，与CHD是负相关的关系。但为什么研究会失败了呢？随着对HDL-C的研究深入，学者发现：HDL-C存在不同的颗粒大小，与低水平的HDL-C/P比较（HDL-C与HDL-P比值），高水平HDL-C/P显著增加动脉粥样硬化1.56倍；大颗粒HDL-P显著降低冠心病发生风险，而小颗粒增加冠心病发生风险。 因此，AIM-HIGH研究的失败只是证实了在LDL-C被控制到同一低的水平时，再单纯升高HDL-C不会带来主要终点的获益，而传统烟酸本身的调脂价值被“稀释”，整个研究仅仅盯在了升高HDL-C这一个点上。那么如何更精准的去调节HDL-C的水平，还没有更好的方法。所以在目前的血脂异常诊疗中，HDL-C不再作为参考靶点，non-HDL-C成为了关注的热点。 为了克服传统烟酸导致面色潮红的不良反应，一个叫拉罗皮兰的药物出现了。HPS2-THRIVE研究纳入25673例阻塞性动脉疾病患者，在辛伐他汀 40 mg 或依折麦布/辛伐他汀10/40 mg控制LDL-C水平的基础之上，再联合缓释烟酸2g 拉罗皮兰40mg/d进行进一步调脂治疗。在超过4年的研究期间，缓释烟酸/拉罗皮兰（前列环素DP1拮抗剂，用以缓解烟酸引起的潮红）复方制剂（ERN/LRPT）在3.1%的患者中导致至少1项严重不良事件（新发糖尿病及糖尿病并发症、感染、胃肠道反应、肌病、心衰、出血等），其中中国人肌酶不良反应发生率数十倍于欧洲，该研究因不良反应发生率较高而提前终止。但是研究也已经展现出了部分优势，比如冠脉血运重建减少11%（P = 0.04）。 至于研究中的他汀剂量的安全性、拉罗皮兰的安全性、依折麦布的安全性、联合用药的安全性等等，归罪与谁，没有人再去追究。或许是商业的原因，或许是其他原因，一个对心血管事件确实可以明确降低的烟酸，因为两个研究的失败，被打入“万丈深渊”，逐渐淡出市场。 一个源于烟酸的衍生物，阿昔莫司，因为跟“烟酸”的一些联系，也被很多人将它与烟酸混为一谈，产生了认识的误区！然而，传统烟酸可能会导致血糖升高19%左右。阿昔莫司不但不会造成高血糖，还会通过降低游离脂肪改善胰岛素抵抗。文献资料研究显示：阿昔莫司可分别显著降低肥胖和T2DM患者FFA水平59%和44%，明显提升胰岛素敏感性，可使胰岛素对葡萄糖的利用增加36%。传统烟酸的代谢产物有肝毒性，增加尿酸，而阿昔莫司不经过肝脏代谢，对尿酸无影响。 阿昔莫司作为有效降低TG 水平25%、 Lp(a)水平 21.28%, TC 水平14%，LDL-C水平9%，升高HDL-C 28%，亦可以强效降低游离脂肪酸水平，改善胰岛素抵抗，同时对肝功能无影响的药物，是否能够破茧新生呢？我们相信，是金子就会发光，它的临床价值也正在被更多人发现！ 参考文献：
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