温里要方
温里的理论要点，已见本章第一节。此处不再重复。以下直接讲温里要方进一步说明。本节主要讲四逆汤、理中丸、吴茱萸汤和参附汤。
一、四逆汤
此方首见于《伤寒论》，为极要害的方剂。组方只有三味药。即“甘草二两，干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八瓣）。上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。”
【按：1两(2帖/1帖）≈13.8g/6.9g；附子1枚[大]≈20~30g/10~15g】
今方剂教材谓，此方的功效是：回阳救逆。
方名的意思是，它适宜于治疗四肢厥逆。
那么，自西医看，此方治的是什么证呢？或者说，回阳救逆是什么意思呢？
我们且看两条比较典型的经文。
《伤寒论》有：“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。”
又有：“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。”
综看两条，四逆证就是：病人因严重的呕吐、腹泻，出大汗，脉微欲绝，四肢厥冷。这显然是西医说的休克，而且是冷休克。
于是，四逆汤证就是西医说的冷休克。
休克是接近死亡的危重急症，故四逆汤有夺命之效。
为了帮助读者深刻理解四逆汤，谨把旧作《伤寒论新解》中的“四逆汤新解”附在下面：
附： 四逆汤新解——试论仲景治休克
四逆汤为仲景治伤寒极要害而有捷效之方。用之得当，每有夺命之效。当用不急用，或用之不当，便危在旦夕。故读者须熟知其功用及其适应证，从中体会中医治休克之要诀。今试新解四逆汤并略及其类方机理。
一、仲景明训四逆汤之功用
今《伤寒论》明训四逆汤之功用有三。
1.温里：见第372条。
2.救里或急救里：见第91、93条。
3.温之或急温之：见第323、324条。
归纳以上诸说，可知四逆汤为里寒重时，急救温里之法。其余四逆汤类所主证，除四逆散证轻浅外，大多较四逆汤证益重。诸方较之四逆汤原方虽有缓急之别，但基本功用一致。
今《伤寒论》四逆汤证共12条。依次为太阳篇29、91、92条；阳明篇第225条；少阴篇第323、324条；厥阴篇第353、354、372、377条；霍乱篇第388、389条。（太阴篇第277条含混称用四逆辈，略去。）
读者切莫由上举条文，误解太阳病亦有四逆汤证。四逆汤证无不属里虚寒（阳明病虽亦有虚寒证，但治法不用四逆）。见于太阳、阳明篇者，均属误治由阳证一变而为阴寒，或阳证虽未解，而以里寒阴证为急。
二、遵中医新解四逆汤之功用
今方剂及伤寒教材明训四逆汤之功用为“回阳救逆”。可见今方剂及伤寒专家并不遵经解四逆汤。浅见以为，今教材不能代替仲景所揭示之四逆汤方义。四逆汤救逆是方名已有之义。问题在于四逆之病机为何。若四逆便因阳不回，尚须追问何以导致阳不回。显然，四逆因里寒重，阳内陷。急去里寒，阳气自复。故四逆汤第一功用仍宜遵仲景说——温里。
温里即可回阳，见第29条“作甘草干姜汤与之，以复其阳”。
或问：既然重用姜草便可回阳。何必再用附子？须知仲景时代认为附子亦可“温中”。非但如此，《本经》、《别录》、《新修本草》均不言附子回阳。《本经》反言其“强阴”（此虽后世壮阳之义，但仍与回阳、扶阳不同。或曰强阴是扶阴中之阳，强词夺理也）。经文第30条谓附子“温经”可能是“温中”之误。
然而，不仅伤寒与方剂教材不得要领，今中药学教材且谓附子“回阳救逆，补火助阳，散寒止痛”。笔者以为，诸多功用不宜视为并列关系。附子的作用只是“补火助阳”。或更准确些说是“补火”。补火便是助阳，助阳自可回阳。至于“散寒止痛”，《本经》有附子止痛之说，既然所止是寒痛，则止痛即通过散寒——仍然是温中或补火的结果。
若必以为四逆汤为救逆，试看第91、92条，里寒外热证，并无四逆。却用四逆汤，则可知虽无四逆，但有里寒重。便宜用四逆汤。自然，这是防四逆于未然。
四逆证既属里寒重，上述解法便已可通。试看四逆类方，自干姜附子汤——四逆汤——白通汤[1]——通脉四逆汤[2]就是逐渐增加补火或温中的药味或药量。
然而，将附子完全视同干姜之热，亦不确。故后人提出附子补阳。附子补阳之说最先由张元素发明，亦只云“补下焦之阳虚”。至其后学方发挥详尽，温补学派之形成与认识附子功用大有关系。今人实继承了温补派见解。
关于附子之药性，古今本草学者多言其性热或大热。但戴元礼说：“附子无干姜不热，得甘草则性缓，得桂则补命门”。此言竟出于丹溪学派之传人。故浅见以为，附子未必性热却可以扶阳。李杲说：“附子得干姜则能发散，以热攻热。又导虚热下行，以除冷痛。”附子可治虚热，应非辛燥药。李时珍说：“附子生用则发散，熟用峻补。”发散何义？即今中药教材所谓“温一身之阳”。四逆汤中即系生用。峻补者何义？即峻补真阳。
不过，虽有以上各家发挥，单就中医仍不能说清救逆最好用附子。即便附子性热，除四逆汤己用的干姜之外，温热药与补阳药远不止附子一味，何以特重视附子呢？
四逆证除里寒重外，有无其它病机呢？肯定有的。里寒四逆大半因吐利而致，必有里虚（亦重），四逆证乃里寒且虚之重证。四逆汤之功用应为“温里、补虚以回阳救逆”
因此，有人认为四逆汤原方中应有人参。然而仲景专有四逆加人参汤，原方应无人参。那么，原方中是否有补气药呢？应该说，其中甘草之用，意在补气。不过，四逆汤证以里寒为急，应急除此寒。待里虚过重时，方加人参。
四逆汤之功用既明，其适应证即限于“里寒且虚”。查前举12条经文中，约半数并非纯属“里寒且虚”，而兼有表热，即里寒外热，但以里寒且虚为急。故仍用四逆汤。其中有两条需特别说明。
第353条：大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。
此条实甚危重，其脉象必沉细甚或脉厥。因有下利，虽热而大汗出，无用白虎或承气之理。此时用四逆汤，一为止利，二为使厥回，三为使脉还或使脉象稍实（此三作用，乃通过同一机理）。即便如此，病仍未必愈，利止、厥回、脉还后，需另施治。
第377条：呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治。四逆汤主之。
此条见厥之前，并不危重，不应见厥。而竟见厥，必因膈气及中气大虚，而病传厥阴。所以难治。对看353条，可知厥逆证伴下利者，尚不甚难治。单呕吐无下利而见厥逆，在古时甚难治。因前者确有“里寒且虚”，后者则系正气大虚致阳虚；且厥后呕吐必重，无峻补正气之可能。仲景时代只有试用四逆汤，勉尽人力。呕不止必死。今日有输液法，此证大多可救。
三、中西医结合看四逆汤功用
自西医看四逆汤，实属治休克或预防休克之法。上举第353、377条，见厥逆时必已有休克。至于通脉四逆汤治“脉微欲绝”、“利止脉不出”，则已属重证
[1]白通汤：生附子、干姜、葱白
[2] 通脉四逆汤：附子、干姜、炙甘草 [面赤加葱；腹痛加芍药；呕吐加生姜；咽痛加桔梗；利止脉不出加人参]
休克。预防休克者，可以第91条为例，其下利清谷不止，不久必见少阴病（凡少阴病十之八九为休克或休克前期，见少阴篇新解）。四逆汤止下利清谷，西医竟无类似疗法，颇可结合采用。
或问：四逆汤防治休克，少阴病属休克或休克前期，岂非四逆汤专治少阴病或见少阴病便可用四逆法？曰：并非尽然。四逆法所治之休克，自中医看均有“里寒且虚”，而少阴病并非均属此种病理。所谓少阴寒化证最宜用四逆汤。自西医看，四逆汤类最宜于治呕吐腹泻所致之休克，即所谓“冷休克”。患者但能服药不呕，必可治愈，若纯系腹泻重所致，治愈更有把握。
那么，凡有里热之厥（尤其热深者），无下利之厥，脉绝厥重，是否可用四逆汤呢？按西医理论，至少附子、甘草是可用的。倘读者参看温补派的见解和治验案，热厥但有脉沉或细微亦可用四逆类。吴缓说：“附子乃阴证要药，凡伤寒传变三阴，及中寒夹阴，虽身大热脉沉者，必用之。或肢冷腹痛，脉沉细，甚则唇青囊缩者，急须用之，有退阴回阳之力，起死回生之功。近世阴证伤寒，往往疑似，不敢用附子，直待阴极阳竭而用之，已迟矣”
李时珍说：“李东垣治冯翰林侄阴盛格阳伤寒，面赤目赤，烦渴引饮，脉来七八至，但按之则散。用姜附汤加人参，投半斤服之，得汗而愈。此则神圣之妙也。”以上并见《本草纲目》附子发明中。不过，古人对附子（和乌头）又多有顾虑，因为此药的毒性不易控制，而且个体差异较大。古时很难掌握恰当用量。李时珍又说：“乌附毒药，非危病不用，而补药中稍加引导，其功甚捷。有人才服钱匕，即发燥不堪，而昔人补剂用为常药，岂古今运气不同耶?荆府都昌王，体瘦而冷，无它病。日以附子煎汤饮，兼嚼硫磺，如此数岁。蕲州卫张百户，平生服鹿茸、附子药，至八十余，康健倍常；宋张杲《医说》载：赵知府耽酒色，每日煎干姜熟附汤吞硫磺金液丹百粒，乃能健啖，否则倦弱不支，寿至九十。他人服一粒即为害，若此数人，皆其脏腑秉赋之偏，服之有益无害，不可以常理概论也。又《琐碎录》言：滑台风土极寒，民啖附子如啖竽菜，此则地气使然。”时珍所述均应是事实，但他的解释则不很可靠。关于附子的生药和药理请读者参看现代研究。
关于四逆汤类之加减法则，请参看第317条，通脉四逆汤加减。
四、中西医结合看仲景用附子及治休克
浅见以为，附子回阳救逆，主要不是因其性热（且勿论其是性否热），而是因为它可以兴奋循环机能而抗休克。所以，不仅四逆汤类主要用于防治休克，凡仲景用附子之方，十之八九亦为防治休克。故中医所谓回阳、扶阳，略同于西医治冷休克。今《伤寒论》中必用或可加用附子之方共23个。其中四逆类方共10个。其余13方中，只有乌梅丸[1]、理中丸、小青龙汤、附子泻心汤[1]4方基本与抗休克无关。以各方主证条文统计，完全可以肯定，仲景用附子，十之九为抗休克。为省篇幅，不一一再解。
倘综看仲景治休克之方，也可以说，仲景抗休克十之九要用附子。以下列出仲景不用附子而抗休克之方，读者与用附子者对看，自有心得。
[1]乌梅丸：乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、蜀椒、桂枝、人参、黄柏
[2] 附子泻心汤：大黄、黄连、黄芩、附子
1.黄连阿胶汤[1]（第303条）；
2.麻黄升麻汤[2]（第357条）；
3.猪肤汤[3]（第310条）；
4.吴茱萸汤（第309条）；
5.承气汤（第94条少阴急下证）；
6.当归四逆汤[4]（第351条）；
7.当归四逆加吴茱萸生姜汤[5]（第352条）。
由6、7两方应知，回阳救逆并非只有姜附一法。
以上七方，仅解承气汤，它方不再解。第94条系一典型急性发热过程，中医称战汗，不一定有休克，但脉已停，应想到休克。若体温随寒战迅速上升，只见短时四末冷，则脉停时亦可测到正常血压，即或血压低，但为时甚短。脉停过久（不能超过一小时），即非战汗而属热厥。仲景治热厥，较成熟之法为白虎汤，但必需脉滑。其次便是这下法。倘脉微细，属少阴病，有大承气急下法，但未明言有厥。后世伤寒家及温病家，治热厥有用急下法使脉出者，此系对第94条之发扬。然而，无脉之厥而用下法，必须学识及经验俱丰。
五、自当代药理看仲景治休克
综看仲景治休克之方，其中抗休克之主药依次为附子、麻黄、细辛、人参、鸡子黄、阿胶、猪肤等。后三味药现代研究不够。此处仅简介前四味。
现代研究对附子的抗休克药理作用是肯定的，机理是通过强心作用抗休克，而且可证实其强心作用不随煮沸时间延长而降低，其毒性却大为削弱。可知古人的经验可靠。但药物化学研究尚不能肯定其强心成分，却可肯定不是甾类物质。附子的毒性主要是使心律紊乱，甚至心跳骤停。
现代医学对麻黄研究最彻底，其中之麻黄碱有典型的交感兴奋样作用。它既可以收缩血管升血压，又可以加快心率，增加心肌收缩力。因附子可减缓心率，故二者合用，为比较理想的中药抗休克配伍。所不足者，乃麻黄碱作用时间过短（即半衰期过短），不如正肾素较为理想。
细辛的药理作用与麻黄甚近似，不同者是细辛似可扩张皮肤血管（麻黄使之收缩）。其中毒表现与麻黄中毒颇接近。报告有80分钟内，服五钱细辛而严重中毒未死者（看来细辛虽用量宜小，却不必以一钱为限）。
以上三味药物均有明显药理作用，亦均有明显毒性，需善于驾驭。
[1]黄连阿胶汤：黄连、黄芩、芍药、鸡子黄、阿胶
[2] 麻黄升麻汤：桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、厚朴、杏仁麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、葳蕤、芍药、天门冬、桂枝、茯苓、甘草、石膏、白术、干姜
[3] 猪肤汤：猪肤
[4] 当归四逆汤：当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣
[5] 当归四逆加吴茱萸生姜汤：当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、吴茱萸、生姜、大枣
人参研究甚多，却不令人满意。其药理作用博而不专。由人参中毒病例看，此药可使神经高度兴奋，古人抗休克用人参应系调动全身抗病能力。故其抗休克作用针对性不强，更适用于正气尚未大夺的休克。
中药复方抗休克亦有病因疗法在内。如黄连阿胶汤内已用抗生素。其它复方亦多有抗菌作用。下法治休克系将胃肠内之毒素排出，并杀死致病微生物，对消化道内感染所致休克是一种比较理想的疗法。至于温里止利，则有维持血容，甚或增加血容之作用，此虽不若西医直接扩容效捷，但温里的理法则为西医所无。
以上关于四逆汤的讨论已经很长，不再说。
以下列举此方验案。
案1：寒闭危证（吴佩衡医案）
1924年2月，曾治一奇证，颇险。有姚姓之女，年十八岁，因上年患白喉证服寒凉药过多，以致信期不调，三五月一至，时时“发痧”（洪钧按：以腹痛、手足厥冷为主）。此系阳虚血寒无疑。该女因天癸数月不至，用蚕沙二两泡酒服之，冀使通达。殊料服两小盏后，经亦未通，骤发危象。始延某医诊视，断言无救，未拟方而去。随即延余诊之。六脉俱绝，唇爪俱黑，面目全身皆发青，牙关紧闭。用物拨开，见口舌亦青紫，四肢厥逆，不省人事，气喘欲脱。缘由体素虚寒，且服过量蚕沙酒，亦系寒凉之物，至成纯阴无阳之候，病情险恶。余始疑无救，然口中气息尚存，不忍坐视而归。若用它药，恐为时不及，急以上肉桂泡水灌之，偶咽下一二口，觉气稍平。又速频频灌喂，喘息稍定，稍识人事，目珠偶动，呼之乃应。继而复诊，脉仍不见应指。余思寻之，暴病无脉系闭，久病无脉乃绝。此乃暴病所致，肉桂强心温暖血分之寒，服之气机稍回，必有生机。约两小时方过，病者始能言语，言其周身麻木，腹中扭痛，忽而大泻酱色黑稀便。再诊，脉隐隐欲现，色象稍转，气微喘，扶之以卧，试其舌，青黑冰指。乃以大剂回阳饮治之。
黄附片60g，干姜20g，上肉桂20g（研末，泡水兑入），甘草10g。
次日诊视，六脉俱回，轻取弦紧，重按无力而空。唇舌青黑悉退，惟面部稍带青绿色。觉头晕、体痛、腹中冷痛，喜滚饮。此阳气尚虚，里寒未净，宜击鼓直追，方能定夺。继以上方加味治之，连服数剂，厥疾遂瘳。
天雄片60g，干姜12g，黑姜12g，上肉桂心10g（研末，泡水兑入），桂尖12g，炒吴萸6g，茯苓15g，甘草10g。（《吴佩衡医案》）
洪钧按：此案因服药不当所致，但属于重症冷休克无疑。可见四逆汤能挽回死亡。吴氏不愧为一代名医。或问：此证单用西医可否治愈？我认为可以，但不如结合中医效捷。
案2：霍乱（黎庇留医案）
霍乱伤人最速，善治之，则其愈亦速。谭寨谭某贩茧绸为业，适由佛山回乡，多饮茶水，晚膳后精神尚如常，睡至四鼓，下利，至晓，下利已三四次，趣迎余诊。按左手脉未毕，即不能忍，急如厕。后持其六脉皆沉，与大剂四逆汤，嘱其连买两剂，盖恐药肆远隔，购药不便也。
翌早，病者自来门诊，若无病状。据云：“昨日药未及煎，屙吐殊迫，且吐于枕畔，不能起床。服药后得酣睡。既醒复屙，乃服第二剂。寻进饭焦半碗，下午屙呕俱止。晚食饭焦一碗，安睡如常。”（《黎庇留医案》）
洪钧按：霍乱曾经被我国列为二号烈性传染病（一号是鼠疫），传染性颇强，死亡率甚高。其典型表现是：喷射样呕吐和频繁腹泻。泻出物如大米饭汤且不臭。此病在我国已经消灭。洪钧没见过此病。此案颇似真霍乱。即非真霍乱，亦系严重呕吐腹泻，极易发生脱水性休克。连服四逆汤二剂，诸证悉退，足见此方有夺命之效。
案3：嗜睡，呕吐不能食（郑重光医案）
黄庶常翁令政，年近四十，于五月初旬，惟熟睡不醒，呼醒又睡，胸背胀痛，呕吐不能食，不知何病，召余诊视。脉沉细紧滑，恶寒足冷。以前病论之，此少阴中寒而兼痰饮也。《经》曰：少阴病，但欲寐。此证是矣。诸阳受气于胸中，转行于背，今胸背胀者，寒痰冷气，上参于阳部。幸未厥逆，急以四逆汤加半夏、茯苓，日投三剂。计用附子七钱五分，服至七日，即豁然起矣。（《素圃医案·伤寒治效》）
洪钧按：少阴病，但欲寐。这六个字，是少阴病纲领。患者又有呕吐，故急投四逆汤加味。加半夏、茯苓，是患者原有痰饮。虽然不是效如桴鼓，却也是重病速愈。
案4：小儿发热，下利呕逆（易巨荪医案）
吴儿，数月小孩，癸巳八月得外感，发热，恶寒，下利，经某医用儿科套药，寒热仍在，下利至日十余行，呕逆。后延余诊，指纹青黯，面舌皆白，准头亦青。余曰：下利呕逆，里寒已见，但表证未解，理宜温里。拟四逆汤一服，不愈；附子用至四五钱，日三服，呕利乃止。
是日用附子一两有余。夫以数月小孩，分量如许之重，闻者莫不咋舌，而病家笃信无疑。医者难，识者亦不易也。（《广州近代老中医医案医话选编》）
洪钧按：旧时一两，约为30g。此量对数月小孩可谓极大。足见用药对症，不怕量大一些。此案虽非危急，也是重证。又可知，表证未解，但有里寒重，即可使用四逆汤。
案5：心肌梗死（门纯德医案）
江某，男，56岁。
患冠心病多年。某上午突然胸部憋闷，刺痛，头晕目眩，冷汗淋漓，入院急诊。心电图示：急性冠状动脉供血不足表现，心肌缺血性改变。患者神疲欲寐，面容青紫，周身不温，四肢厥冷过肘膝，口唇及肢端发青，冷汗渍渍，脉沉迟弱极，时隐时现，舌黯而见瘀斑。余当即辨为心阳衰微之证，并急疏附子10g（生、炙各半），干姜10g，炙甘草6g，葱白9根，令速煎取灌之。会诊医师遵余意进行抢救。
药后三刻，视其眼神转活，面有表情，冷汗得止，询之已能言语，心痛减。此心阳复，故再与人参、瓜蒌薤白半夏汤[1]兴阳行痹，二方交替轮服数剂，精神振作，胸痛基本消失，夜间已能安卧，饮食能进，六脉略和，小有结脉。继以炙甘草汤，枳实薤白桂枝汤[2]二方各三剂，交替服用。
一月后心电图大有改善，遂出院。后遇小劳又心悸气短，舌质淡，又以兴阳行痹、活血化瘀方药调制月余告愈。（《名方广用》）
洪钧按：此案呈比较典型的心肌梗死表现。门氏诊为心阳衰微，故急用四逆汤有效。心绞痛在仲景法属于胸痹，治用瓜蒌薤白白酒汤等汤。此案初诊以四逆为急，故先用四逆汤。
案6：慢性腹泻（姜春华医案）
李某，男，39岁。
初诊：从盛暑开始腹泻至今已3个月，每日3~5次不等。泄泻如稀水样，夹有不消化食物，腹中雷鸣时痛，得温则减。面色苍白，四肢厥冷，脉沉细。宜温中回阳，散寒救逆，治用四逆汤加味。
处方：制附子12g，干姜6g，甘草4.5g，肉桂3g，白术9g，薏苡仁15g。
服药7剂，泻止。（《内科名家姜春华学术经验集》）
洪钧按：温中回阳，散寒救逆，故用四逆汤加味。为说明严重慢性腹泻必须使用姜附等，附上洪钧的一个验案。
附：慢性腹泻病危
这是我很年轻时的经验。时间大约是1974年。患者是嫁在邻村李寨的本村姑娘。当时她大约40出头儿，病重时是秋末。她本来有胃肠不好，先是因为饮食不周发生急性胃肠炎。经过本村和公社的合作医疗医生治疗1个多月，还是腹泻严重而且几乎不能食。大便如水，每日不计其数。已经不能下床并无力起坐十多天。眼看不治，通知娘家人。是娘家弟弟请我出诊——那时轻易不住院。
其人面色萎黄苍白，明显消瘦（她是比较胖大的人，故还不是很瘦）。脉象沉迟细弱似无，舌淡苔少。服部凹陷，肠鸣活跃。处方如下：
附子15g，干姜10g，吴茱萸4g，桂枝15g，白术10g，苍术10g，茯苓10g，五味子10g，白芍15g，炙甘草5g，党参10g，黄芪15g，生山药30g，生姜30g。常规水煎日一付。
服上方2日，大便如稀面酱，每天3~4次。进食改善，可以坐起。又服3日，大便如稠面酱，日2~4次，食欲大好，可以下床。嘱其不可骤然多食。继续服上方3日，大便接近正常。
或问：此案可否使用砂仁、豆蔻等。
答：凡温里之药大体都可以使用，但砂仁、豆蔻价稍昂，又宜后下，我很少使用。现在看来，上方中不宜用白芍。
