治疗气虚血瘀证中成药的组方规律分析

华华YHBH0207 2019-12-06

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何浩强1，2，高嘉良1，陈光1，2，刘超1，2，王阶1

1.中国中医科学院广安门医院心血管科

2.北京中医药大学针灸推拿学院

气和血是构成和维持人体生命活动的基本物质，气血调和是保证生命健康的生理基础。《医宗必读·古今元气不同论》谓“气血乃人之所赖以生者”[1]，两者关系紧密，互为阴阳，互生互用。气虚时，气无以运血，即见血瘀，气虚血瘀证是临床上常见证型。因此本文以《中国药典》与《中药成方制剂》中收录的治疗气虚血瘀证的中成药为研究内容，分析其存在的组方配伍规律，以期为气虚血瘀证候诊断标准规范的研究及相关证候类中药新药的研发提供新思路。

1 资料与方法

本文以2015版《中国药典》和1993年版《中华人民共和国卫生部药品标准·中药成方制剂》为处方来源，筛选“功能与主治”中明确治疗气虚血瘀证的中成药方剂138首（见表1），剔除其中组成重复的方剂（剂型不同但成分相同的视为重复方剂，如“八珍益母胶囊”视为“八珍益母丸”的重复方剂），共纳入131首方剂。将上述方剂录入中医传承辅助系统V 2.5软件，建立数据库，通过软件中“医案分析”与“方剂分析”模块，运用相关数据挖掘方法，进行一般频次统计（主治症状、常用药物）、组方规律分析（核心症状、核心药组、药物聚类），并提取药物组合进行网络化展示。

2 结果

2.1 主治疾病分布

在《中国药典》与《中成药成方制剂》中，治疗气虚血瘀证的方剂共138首，按病种进行分类，得到治疗心脑血管疾病的方剂70首，妇科疾病方剂16首，骨科疾病方剂10首，消化系统疾病方剂8首，内分泌系统疾病方剂7首，泌尿系统疾病方剂5首，其他类疾病方剂22首，详见表1。

2.2 主治症状频次与规律

在131首治疗气虚血瘀证的方剂中，通过“频次统计”模块，分析出主治症状共171个，频次较高的为胸闷（51）、气短（49）、胸痛（48）、乏力（45）、心悸（37），出现频次≥7的症状见表2。通过“症状规律”模块，进行基于Apriori算法的关联规则分析，设置支持度≥3%、置信度≥0.6，得到与气虚血瘀证相关的症状，进行网络可视化展示（图1）；通过“症状聚类”模块，进行基于复杂系统熵聚类方法的聚类分析，设置相关度为6，惩罚度为3，得到聚类后的新“症状组合”，并进行网络展示（图2）。

2.3 中药频次

在治疗气虚血瘀证的131首方剂中，共包含304味中药，出现频次排序前5位的依次为黄芪（69）、丹参（54）、当归（50）、川芎（47）、人参（43），出现频次≥16的中药见表3。

2.4 基于Apriori算法的组方规律分析

使用“组方规律”模块，基于关联规则Apriori算法，对治疗气虚血瘀证的中成药方剂进行药物组合规律分析，设置支持度≥17（13%），得到常用药物组合共18个，其中2味药的组合17个，3味药的组合1个，详见表4。设置支持度≥13%，置信度≥0.6，获得常用药物组合网络，详见图3。

表1 治疗气虚血瘀证中成药的方剂统计（首）
Tab 1 Prescriptions of Chinese patent medicine for QDBSS（piece）

表2 气虚血瘀证高频次症状（频次≥7）
Tab 2 Frequently appeared symptoms for QDBSS（frequent≥7）

图1 气虚血瘀证相关症状网络展示（支持度≥3%%，置信度≥0.6）
Fig1 Network display for Qi deficiency and blood stasis sydrome related symptoms（support degree≥3%%，confidence degree≥0.6）

图2 气虚血瘀证症状聚类网络展示（相关度＝6，惩罚度＝3）
Fig 2 Network display for Qi deficiency and blood stasis sydrome symptom clustering（correlation degree＝6，punishment degree＝3）

表3 治疗气虚血瘀证的高频次中药（频次≥16）
Tab 3 Frequently used TCM for Qi deficiency and blood stasis sydrome（frequent≥16）

2.5 症状相关药物组合规律分析

选取气虚血瘀证相关症状中3个主要症状，即“痛”“胸闷”和“气短”进行用药规律的深度分析，分别设置支持度为10%、15%、20%，进行不同支持度下的网络展示，结果见图4～图6（图中A、B、C分别代表支持度10%、15%和20%）。

2.6 基于复杂系统熵聚类方法的新处方分析

以药物间关联度分析结果为基础，设定特定的相关度与惩罚度，运用无监督熵层次聚类算法进行聚类分析，可得到多组核心药物组合。笔者结合临床实际并与相关专家讨论后认为，设置相关度为4、惩罚度为5时，得到1个治疗气虚血瘀证的新方（人参-赤芍-冰片-天麻-人工麝香-肉豆蔻）最具临床使用价值，进行网络展示，详见图7。

表4 治疗气虚血瘀证高频次药物组合（支持度≥13%%）
Tab 4 Frequently used drug combination for QDBSS（support degree≥13%%）

图3 治疗气虚血瘀证常用药物组合的网络展示（支持度≥13%%，置信度≥0.6）
Fig 3 Network display for drug combination for Qi deficiency and blood stasis sydrome（support degree≥13%%，confidence degree≥0.6）

图4 治疗气虚血瘀证“痛”症药物组合的网络展示
Fig 4 Network display for drug combination for“pain syndrome”of Qi deficiency and blood stasis sydrome

图5 治疗气虚血瘀证“胸闷”药物组合的网络展示
Fig 5 Network display for drug combination for“chest tightness”of Qi deficiency and blood stasis sydrome

图6 治疗气虚血瘀证“气短”药物组合的网络展示
Fig 6 Network display for drug combination for“shortness of breath”of Qi deficiency and blood stasis sydrome

图7 治疗气虚血瘀证新方药物网络展示（相关度＝4，惩罚度＝5）
Fig 7 Network display for new formulae for Qi deficiency and blood stasis sydrome（correlation degree＝4，punishment degree＝5）

3 讨论

3.1 以症辨证，病证结合，利于规范标准

“症”是“证”存在的前提与外在表现形式，识症是证候诊断的重要环节[2]。由此可知，“症”之于“辨证”的重要性，规范“症”的内容是实现客观辨证的实践基础[3]。根据录入的171个与气虚血瘀证相关的症状结果可知，胸闷、气短、胸痛、乏力、心悸是气虚血瘀证常见症状。结合138首气虚血瘀证中成药的疾病分布规律，可以得知气虚血瘀证存在于多种疾病当中，主要以心系、脑系及妇科疾病为主：①胸闷-气短-胸痛-心悸-怔忡-脉结代；②口眼歪斜-手足麻木-半身不遂-舌强-拘挛；③月经量少-月经不调-腹有癥块-经行腹痛。这3组症状组合依次与心系疾病之胸痹、心悸、怔忡，脑系疾病中风之中脏腑，妇科疾病之月经不调、癥瘕的临床表现基本相同。

一项运用德尔菲法与临床调查法对气虚血瘀证诊断指标的研究初步探索了气虚血瘀证的临床诊断标准，发现气短、胸闷与胸痛等症状为气虚血瘀证特异性症状，但其在不同疾病中的表现存在一定差异[4]。该调查结果与本研究统计结果基本一致。综上可知，气虚血瘀证在不同疾病的症状不同，既具有大多数疾病共有的症状，如胸闷、胸痛与气短等，又具有各类疾病独有的特征性症状。在临床诊断与治疗时，既需要注重“证”在“病”中的共有症状，也需要考虑“证”在“病”中的特征性症状。所以，“现代医学诊断疾病结合辨证论治的现代病证结合模式”[5]对于证候诊断标准规范研究与中西医结合医学的发展有重要意义。

3.2 以药测法，药随法出，利于精准用药

根据录入的304味中药的频数统计与组合规律提示，治疗气虚血瘀证的常用中药包括黄芪、人参、当归等补虚药，其中黄芪、人参补气，当归补血，丹参、川芎活血。通过组方分析，得到气虚血瘀证的常用药物组合：黄芪-当归-川芎-丹参-人参-红花-三七-牛膝-熟地黄。该组合与益气活血的临床代表方“补阳还五汤”[6]相似，其中黄芪可“补虚，益气”、当归可“补血活血”、川芎可“行气，散瘀”、丹参可“破癥除瘕，益气”、人参可“益真气，通血脉”、红花可“破瘀血，生新血”、三七可“散瘀，定痛”[7-8]，综上可知益气活血是气虚血瘀证的基本治法，这与气虚血瘀证的病机是一致的。但是，临床上治疗气虚血瘀证并非只是单纯补气法与活血法的叠加，补气中药与活血中药的并施，同时也应“审证求因，审因论治”[9]。因气虚致血瘀者，乃因“气为血之帅，血随之而运行”[10]，气虚则血运无力，血流淤滞成瘀，故治疗应以补气为主、为先，辅以活血之法。欲使黄芪、人参补而不滞，需兼用理气法，药用川芎即循此法。

同时，识症审证。识别症状是提高用药精确性的关键[11]。对气虚血瘀证“痛”“胸闷”“气短”三种主要症状对应中药进行分析，可得：其一，“痛”症、“胸闷”、“气短”核心药组均含黄芪-丹参药对。其二，“痛”症尚有补血活血之当归、行气止痛之川芎。这可理解为，痛有不荣则痛者，或因“血衰不能滋荣”[12]，治需“养气补血”；有不通则痛者，或因“气滞血凝”，治需“通其气而散其瘀”。其三，胸闷佐温通开窍之蟾酥、冰片。胸闷为气窒不顺，而蟾酥辛温走窜，“善开窍”[13]；冰片亦“性善走窜开窍，无往不达”[7]，故可通脉窍而开胸中之窒。临床使用时应考虑蟾酥毒性，并注意剂量大小以及孕妇慎用。其四，气短增益补元气之人参、散瘀血之三七，两者相配共奏补气不滞气[14]，化瘀不伤正[15]之功。综上，益气活血中药是治疗气虚血瘀证的基本用药，但根据病机不同，在临床中需遵从“法随证立，药随法出”的原则，合理配伍理气药、补血药以及温通开窍药，如此方能用药精准、药专力宏。

3.3 以方创新，方为核心，利于研发新药

通过对131首中成药方进行无监督熵层次聚类算法处理，得到核心处方1个，药物组成：人参-赤芍-冰片-天麻-人工麝香-肉豆蔻。方中人参是补气药，赤芍为活血药，冰片、麝香与肉豆蔻均有芳香温通之效[16-17]，天麻既可“益气力”，又可“通血窍”。根据药物功效显示，此方以“通”法与“补”法为主，“通”法又分芳香温通法和活血化瘀法，其中芳香温通药物占比最多，提示气虚血瘀证临床治疗应注重“以通为补，通补结合”，在以活血化瘀为“通”的基础上加入芳香温通药物或可提高疗效。

临床调查显示，虚寒与气虚血瘀证的发生发展关系密切。如冠心病心绞痛证候要素研究显示，阳虚患者中，85.7%的病例兼有血瘀，51.8%的病例兼有气虚[18]。妇科血瘀证病机研究也显示，阳虚与寒邪是血瘀证形成的内外因素[19]。临床研究也显示，以芳香温通和活血化瘀相结合的通法与补法同施，具有一定临床疗效。有学者使用自拟冠心止痛胶囊（麝香、人参、蟾酥、冰片、丹参、川芎、赤芍）治疗冠心病心绞痛患者64例，结果显示患者耐缺氧能力改善，冠状动脉血流量增加，心肌细胞耗氧量减少[20]。另外，治疗气虚血瘀证的冠心七味滴丸、益脑宁片、活络丹等中成药中均包含补气活血和芳香温通药物。新方或可为治疗气虚血瘀证提供一定的思路，但仍需进一步推敲并验证其功效，并开展证据等级较高的多中心随机双盲对照试验，以观察其有效性与安全性。

气虚血瘀证既具有大多数疾病共有的症状，如胸闷、胸痛、气短等，又具有各类疾病独有的特征性症状；益气活血法是气虚血瘀证的基本治法，临床上根据正邪盛衰不同，注重“以通为补，通补结合”，并合理配以理气法、补血法或芳香温通法，对气虚血瘀证的治疗具有一定的临床指导意义。

参考文献

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