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文章来源：中华糖尿病杂志2019,11(9):577-580 作者：姚瑶 郑仁东 刘超 单位：南京中医药大学附属中西医结合医院 共享门诊即在团体环境中进行的连续性个人医疗服务，是近年兴起的以患者为中心、以价值为导向的新型诊疗模式，主要适用于慢性病患者。糖尿病作为高发且依赖药物、生活方式以及定期监测的慢性进行性疾病，是共享医疗模式最为合适的服务对象之一。这一模式的实施，对患者血糖控制、自我管理效能、医患满意度及医疗效率和服务价值的提升均可发挥积极的作用。但是，有限的医护资源使得共享门诊的最优适用对象尚不明确，今后应进行大样本临床试验，同时借助各学科间的积极合作，探索出适合我国国情的共享医疗慢性病管理模式，以更准确有效地应对更多更复杂的患病人群。 迄今为止，糖尿病仍然是依靠生活方式干预、药物治疗及患者自我管理相结合才能获得长期疗效的慢性疾病。随着我国糖尿病患病率的骤增[1]，传统单一的诊疗模式已无法满足患者和医疗保障部门的需求，高血糖、高血压和脂质紊乱等代谢异常的治疗率和达标率差强人意，这就使得基于提升糖尿病管理成效的团体诊疗模式更具优势。而共享门诊（shared medical appointments），就是这种诊疗模式最为典型的代表。 一、共享门诊的定义、起源及可能优势 共享门诊模型最初于1996年由心理学家Edward Noffsinger博士提出，其精髓是以患者为中心，在互相倾听、讨论、学习的团体环境中，进行连续的医疗访视。这种新型管理模式主要适用于慢性疾病的共同照护[2,3]。共享门诊通常也称为团体门诊，一般由一组医务工作者，包括专科医师、护士、营养师、康复医学专家、心理治疗师、药师等，在一小群特选患者面前轮流对每位患者进行诊察和宣教，并通过小组讨论、同伴参与等形式，让患者和（或）家属听取医务工作者和患病同伴对疾病诊疗过程的分析和判断，同时给予就诊者针对某一困惑提出问题的时间，通过医务工作者的现场回答和集体讨论，让每一位参与者对特定主题都有更加深刻的了解。这种诊疗模式能够促进医-患以及患-患间的交流和应对疾病的经验分享，提高患者对疾病的自我管理能力，达到'抱团看病'的效果。通过共享门诊，患者和家属不仅能在一个预约好的时段内看到与患者需求相关的医学专家，还能通过与医护人员、患病同伴或家属之间的交流，发现和获得一些好的治疗经验和方法。 其实早在1905年，美国麻省总医院Pratt医师就为肺结核患者开设了与此类似的共享门诊，当时称为课堂模式（class method）。Pratt医师让患者每天在家记录体重以及在后院或阳台静躺、呼吸新鲜空气的时间。进行每周一次的共享门诊时，让患者互相比较、彼此学习。结果发现，与在山区疗养院治疗的富人肺结核患者相比，那些在家疗养的贫穷患者结核的治愈率并无显著区别。1930年代，Pratt用同样的方式，帮助建立了集体心理治疗方法。此后，陆续又有多人模仿这一诊疗模式，将团体访视的模式广泛应用于精神心理诊疗领域。近年来，共享门诊被逐渐用来治疗各种慢性疾病，包括糖尿病、肥胖、慢性心力衰竭、哮喘等。 相对于传统的糖尿病'一对一'诊疗模式，参与糖尿病共享门诊的患者能从更长时间的团队就诊中学到更多关于糖尿病管理的医学知识，参与到医师和其他患者的讨论中，患者之间坦诚布公地分享各种糖尿病治疗经验，交流彼此心得，促进患者改善生活方式、建立良好的疾病管理体系。 二、共享门诊的形式、内容及所需条件 共享门诊适合在三级医院开展，每月举办1~2次，在一间可容纳20人以上的会议室中，以10~20人为单位，邀请糖尿病患者和（或）家属参加（通常包含10~15位患者及其家属），且以患者为中心，同时含有专科或全科医师、执业护士或糖尿病教育护士、营养师或康复师或心理治疗师以及药师，持续时间为90~120 min。护士或医师依次与在场患者进行沟通咨询，此后，患者之间以及患者与医疗人员之间在主持人（通常是执业护士或其他专职医疗人员）的指导下进行血糖管理相关的主题讨论（如饮食、运动、药物等）[1, 4,5]。最后，根据需要，由医师进行患者个别检查或交流。此外，共享门诊全程由助理医师或医学生进行病历相关资料的记录。除了病史采集、体格检查、实验室和其他辅助检查之外，共享门诊的重点是集体讨论、短小精炼而针对性强的讲座和一对一的沟通和交流。 为了有序开展共享门诊，首先需要合适的场地，即能够容纳20人以上的封闭且安静、舒适的示教室。其次，各专业特长的人员务必全面。一般而言，参加共享门诊的主要成员包括患者及其家属、专科或全科医师、执业护士或糖尿病教育护士、营养师、康复师、心理医师、药师以及助理医师或医学生。除此之外，文件材料也须到位，其中，以患者基本资料、各项检查报告、共享门诊团体保密同意书、教育宣教材料及共享门诊课前和课后问卷为主。 三、共享门诊的流程 与传统的糖尿病专科门诊相比，共享门诊具有更加丰富、针对性的糖尿病教育和管理知识与技能的传授。目前，南京中医药大学附属中西医结合医院正在临床应用此模式。一般而言，一个完整的糖尿病共享门诊具有如下流程（表1）。 四、共享门诊的价值与意义 越来越多的研究资料显示，参与糖尿病共享门诊对患者代谢指标的控制率、自我管理效能[5,6,7]、医患满意度[6, 8,9]以及诊疗效率[9,10,11]均有积极作用。 1．提升血糖等代谢指标的达标率： Kahkoska等[8]预测，通过效仿共享门诊，并定制出适宜于真实世界的糖尿病诊疗模式，可以最大限度地激发各类人员的主观能动性，由此提升糖尿病管理的质量。研究发现，参加共享门诊的糖尿病患者有更多的机会和动力来降低糖化血红蛋白（HbA1c）和血压[6]；对于患有1型糖尿病（T1DM）的青少年，共享门诊可使其HbA1c在研究期间保持稳定（而此前9个月控制不佳）[12]。还有研究表明，参加共享门诊的糖尿病患者的HbA1c和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平在12个月内显著低于基线值[13]，共享门诊可促进患者调整生活方式，为患者提供多学科的专业知识、情感支持和糖尿病自我管理技能[8,11,14]。同时，较长的持续时间和更频繁的共享门诊可能有利于患者体重的减轻[15,16,17]。 而在时下备受瞩目的糖尿病逆转话题中，共享门诊也占据了一席之地。研究表明，生活方式干预亦可逆转糖尿病，包括极低热卡饮食逆转糖尿病[18]以及低热卡饮食联合运动疗法的生活方式干预逆转糖尿病[19]。值得关注的是，要有效实施生活方式干预，共享门诊发挥着举足轻重的作用。 2．增强糖尿病自我管理效能： 自我效能指人们对自己是否能够成功地进行某一行为的主观判断。一般来说，成功经验会增强自我效能，反复的失败则相反。糖尿病患者由于饮食、生活习惯等诸多因素存在差异，使得每人的情况千差万别，通过共享门诊就能从其他患者身上联想到自己不曾注意、不愿面对或即将遇到的问题以及不敢跟医师公开谈论的话题，并能分享自己成功的经验，患者之间可以互相激励[20]，而这些都超越了医务人员和普通门诊的能力所及。研究表明，共享门诊增强了患者的互相支持[8]，改善与糖尿病相关的情绪困扰[13]，增强对糖尿病管理的信心[21]。与现有的糖尿病健康教育相比，共享门诊最大的优势在于，它是一种双向的人性化教育，是医护之间、患者之间平等沟通的平台，比起门诊，'经验交流会'一词似乎更加合适。 这种互动亦会对糖尿病的日常管理存在益处[21]。一项研究发现，患者在参与共享门诊后，其运动时间有显著增加，平均每周运动时间增加为86 min，而男性运动时间显著高于女性[6]。在T1DM青少年患者群体中，整体生活质量、学校社交功能、心理社会功能、心理障碍、依从性、沟通能力等均有显著改善。其中，学校社交和沟通能力改善更加显著[12]。由此可见，共享门诊能够改善糖尿病自我管理效能，究其原因，主要是患者之间的互相激励作用，面对自认为无法做到的情况却出现了榜样时，便增加了患者自我管理的信心与动力。 3．提高医患满意度： 在共享门诊中，主要让患者分享经验和想法，尽量避免医务人员上课演讲，仅在必要时进行补充，或做针对性极强的简短讲座。共享门诊创造了一个温暖的氛围，让患者愿意吐露心声，相互讨论学习，交换心得并获得支持，同时提升他们解决问题的能力。Menon等[11]认为，共享门诊旨在满足患者的临床、教育和心理社会需求，使得患者对医务人员更加信任，医患关系更加紧密。Dickman等[6]研究显示，95%的参与患者对共享门诊满意度优于常规门诊。 4．提高诊疗效率： 在现今医疗体系下，医务人员没有时间逐一为患者答疑解惑，而共享门诊是由专业医师、营养师主导的新型门诊模式，由'一对一''一对多'转变为'多对多'。共享门诊允许医师在同一时间向多个患者提供相同水平的医疗服务，从而最大限度地利用资源。在此之前，医护人员需要提前掌握患者的检验报告（血糖、HbA1c、LDL-C、血压、血脂等），在共享门诊中，让数位患者一起坐下来，互相交换经验，医师、护士、营养师、心理咨询师、药师等适时加入讨论，并提供意见，在有限的时间里，让患者获得更多实际可运用的管理技巧，改善运动和饮食习惯，以最大限度地节省时间成本。共享门诊在降低成本和提高医务人员效率方面显示出了卓越的效果[10]。Davis和Vitagliano[9]也证实了在青少年糖尿病患者中，与标准就诊模式相比，医务人员能够以更有效的方式向更多的患者提供帮助。 5．提升医疗服务价值： 新时代背景下，基于价值的医疗服务受到各国政府和医疗支付体系的广泛关注，糖尿病管理更是如此。Hinchman等[17]在研究中也涉及共享门诊的资源管理成本，其报告了核心计划的费用（每周1 h的门诊持续2个月，合计2 000美元，或每位参与者1 300美元）以及零后程序（每3个月额外增加4次共享门诊：1 200美元，或每位参与者80美元）。尽管该研究未包括所使用的计费程序或计费代码，但作者得出结论，该计划可以复制，共享门诊可以降低长期护理成本。Cole等[15]还提供了有关共享门诊资源需求的详细信息，对于6~8例患者，90 min共享门诊的结果相当于糖尿病前期患者个体60 min共享门诊的结果。虽然费用没有直接与辅助人员和准备时间进行比较，但是对账单和患者数量的初步审查表明，费用降低，效率提高。对于医疗机构而言[3]，共享门诊在提高效率的同时控制成本，提高护理质量和护理效率，可以更专心地对待'飞行常客'，在实践中不断创新，让共享门诊成为一种'以患者为中心的医疗之家'。以上这些研究结果证明，与常规门诊模式相比，医疗服务价值在共享门诊中得到了极大的提升。 五、问题与展望 事实上，共享门诊对于提升大多数糖尿病患者的管理成效方面益处颇多。但现阶段的研究仍存在一些局限性。就研究对象来说，目前主要集中在患有T2DM的成年人，较少有人关注T1DM患者或青少年糖尿病患者。另外，由于复杂疾病患者数量不断增加，医护资源有限，共享门诊中尚且缺乏多学科合作的成功例证[11]。 纵然共享门诊的前景一片大好，但未来的研究应侧重于如何最大限度地发挥各学科的作用，以完善患者的经验和改善疾病的结果。同时，还应该进行更大规模的研究，以明确共享门诊为何以及如何有效，哪些患者属于最合适的人选，以及如何进一步改进这种新的管理方法等等[22]。 总之，糖尿病共享门诊将基于团体的教育与初级医疗服务相结合，已被证明可以改善血糖、血脂、血压、体重以及T2DM的预后，甚至逆转糖尿病。与传统的就诊模式相比，共享门诊让患者之间互相激励，且改善患者自我管理效能，提升诊疗满意度以及服务价值，成为世界范围内备受关注的慢性病管理模式[23]。冀望未来共享门诊在运作上能够更加完善，以此为患者提供更加简捷、合理、实用的医疗服务。 |
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