基层风采 | 建专病门诊，用心做好糖尿病患者“管家”

来源：健康中国新视界公众号 《中国社区医师》杂志 夏初

天津市和平区南营门街社区卫生服务中心坐落于天津市和平区中心地带，承担着辖区6.2万常驻居民的基本医疗服务和公共卫生服务工作，是国家级示范社区卫生服务中心、“优质服务基层行”推荐标准单位、首批天津市社区医院建设达标单位，也是天津医科大学总医院全科医师规范化培训社区基地。

糖尿病规范化管理是社区慢性病管理的重点，一直以来，中心不断探索创新糖尿病管理工作，糖尿病专病门诊的开设更是体现了中心在落实分级诊疗、服务患者方面迈出了坚实的一步。

建设专病门诊，

实现糖尿病标准化防控

糖尿病管理是提高医疗服务质量的重要抓手，是基层医疗机构顺利开展多项服务的“助推剂”，对于提升老百姓获得感具有很强的吸引力。做好糖尿病的规范化管理，当好患者的“血糖管家”，不仅可以提高医生在居民心中的认可度，对于改善家庭医生签约服务、提升签约服务质量都能起到很好的促进作用。

为了给患者提供规范化、系统化的糖尿病教育和管理服务，加强高血糖患者的全方位管理，中心还开展了糖尿病专病门诊建设，引进全自动生化检验设备、尿液分析仪等先进设备，为患者开展早期筛查、诊断、治疗、随访、健康教育和管理，指导患者合理就医、规范治疗、提高依从性，全面促进患者血糖控制达标，延缓或减少并发症发生，降低致残率和死亡率，提高糖尿病患者生存质量。

此外，中心按照街道社区的划分，建立由家庭医生、公卫医师以及家庭护士组成的糖尿病管理服务团队，并将公共卫生服务与糖尿病门诊服务相结合，对于在门诊中发现的糖尿病就诊患者，及时纳入团队管理，并强调患者档案的动态跟踪，对筛查出的血糖高于正常者的人员督促其及时复查，对随访过程中新发现确诊的糖尿病患者及时纳入管理中，提高糖尿病患者的规范化管理率。

图为团队上门为患者提供健康服务

提升能力强化专长

确保“接得住”

为进一步提升服务能力，中心与天津医科大学总医院建立双向互动专科建设，积极开展双向转诊，创建医师进修学习和诊间转诊机制，中心每年会安排医师去总医院全科学习，让门诊医师增加全科医学的基本技能。医生在进修学习期间，在内分泌专家的带领下还参加病房及科室查房工作，这样不但能够使他们学以致用及时发现问题，通过病例讨论还能将大医院先进的诊疗理念及时带回中心。通过这种带教实践学习，全科医生不但能开阔自身眼界，提高临床技能，还能通过纽带作用积极有效宣传中心的糖尿病门诊服务特色，让大医院的医生和患者对中心服务和政策优势都有了一定的了解。

同时，中心还将糖尿病门诊2名医生送去参加天津市首席糖尿病医师培训、2名医师派出参与天津市糖尿病健康教育管理师培训，推动中心糖尿病门诊诊疗和服务更加规范。中心还借助医联体双向转诊对口支援活动开展技术练兵、进修深造，聘请上级医疗单位主任专家，开展培训和技能演练现场指导活动，切实提高中心全科医生的糖尿病诊治能力，确保辖区每一位糖尿病患者得到完整、规范、同质的健康管理和指导，减少家庭经济压力和社会压力。医生服务能力提升，患者满意度增高，这样也形成了一种互相促进的良性循环关系。

做好糖尿病患者的诊疗服务是关键，对每个患者做好健康教育并针对性的给出饮食、运动方面的建议同样重要。为此，中心持续加强健康宣教队伍建设，加大糖尿病健康宣教专项经费投入，积极开展 “三减三健” 健康知识宣教，通过面对面健康干预等多种形式开展健康宣教活动，让居民主动参与糖尿病防治，提高患者满意度。

要打好糖尿病管理这场“持久战”，中心下一步将按照糖尿病专病门诊标准逐条细化建设内容，健全并落实各项规章制度，并借助医联体资源优势，强化人才培养，带动中心糖尿病管理水平和能力提升，从而达到糖尿病全程覆盖、同质化管理的目的，真正做到“让居民在家门口看好病”。

编辑：杨茜

责编：何文杰