【乳腺病理非上皮性病变之九阴真经】-纤维上皮性病变（四）

binho900 2019-12-09

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引言

上一期编译文章，对乳腺叶状肿瘤进行了简单介绍。本期请继续欣赏根据《Seminarsin Diagnostic Pathology》杂志文章进行的相关编译：叶状肿瘤诊断中的实际问题及挑战。

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肿瘤科医师、甲乳外科医师、整形美容医师、解剖学教师、病理学教师、病理医师、病理技术员、规培学员、在校医学生、患者、健康人群。

叶状肿瘤

1. 叶状肿瘤概述

2. 诊断中的实际问题及挑战

A．良性细胞性纤维上皮性病变的鉴别诊断

细胞性纤维腺瘤和良性叶状肿瘤的鉴别是常见的诊断挑战之一，病理医师之间的诊断一致性也较差：有研究称，21例有难度的纤维上皮性病变中，仅有2例（9.5%）取得了一致性诊断。

表2. 良性叶状肿瘤与细胞性纤维腺瘤形态学特征比较

备注：a：可见多核的间质巨细胞；b：一般≤2/10HPF，但儿童、青春期及年轻女性的病变也可更多。

细胞性纤维上皮性肿瘤伴典型的、发育良好的分叶状结构时，诊断叶状肿瘤一般并不困难；但需要用到主观标准（间质细胞密度增加、非典型、发育良好的分叶状结构、间质致密）、且形态学有所重叠的病例则鉴别较难。

纤维腺瘤一般并无间质细胞异型性，但这一特点具有主观性，尤其是评估一般视为良性叶状肿瘤特征的轻度非典型时。良性叶状肿瘤的间质细胞密度增加、出现核分裂（0-4/10HPF）与成人及儿童的细胞性纤维腺瘤、幼年性纤维腺瘤有重叠。这两组病变间最佳鉴别指标为分叶状生长，但叶状肿瘤中有时并无显著或发育良好的分叶状结构，因此细胞性纤维上皮性病变出现叶状肿瘤其他特征，如间质显著非典型、间质过度生长、边界呈浸润性等，则不能因为无分叶状结构而排除叶状肿瘤的诊断。另一方面，部分纤维腺瘤中也可出现分叶状结构，但一般为局灶性、且细胞相对稀疏、无间质致密现象。这类纤维腺瘤中的分叶状结构似呈拼图样，而不像叶状肿瘤中那样表现为间质凸向囊腔样裂隙内。幼年性纤维上皮性病变中尤其常见局灶分叶状生长，此时如无其他叶状肿瘤特点更要慎重判定。

图24. （左）纤维腺瘤中的局灶分叶状结构；纤维腺瘤中即使有这一结构，一般也是局灶性、发育不良、细胞并不丰富的情况，这与叶状肿瘤中的分叶状结构不同。（右）良性叶状肿瘤（插图）中的假血管瘤样间质增生；粗针穿刺活检标本中出现这一特点，则应考虑到叶状肿瘤可能，并建议切除。

鉴于细胞性纤维腺瘤和良性叶状肿瘤之间有重叠，因此一般仅间质细胞密度增加不能用于二者鉴别；细胞性纤维腺瘤间质细胞核无显著非典型或片状间质增生，出现这两点则倾向于叶状肿瘤。根据本文作者经验，间质呈疏松束状生长可能也倾向于叶状肿瘤。间质显著异质性则支持叶状肿瘤诊断，因为细胞性纤维腺瘤上皮-间质分布一般更为均一，间质尤其如此。此外，据本文作者所述，他们发现叶状肿瘤的上皮成分中常见鳞状化生，这可能是分叶状间质凸向导管壁导致后者的梗死而引起的。

图25. （左）良性叶状肿瘤中的鳞状上皮化生（插图示高倍）。（右）细胞性纤维腺瘤中的脂肪化生，注意并无分叶状生长方式，且病变总体界清，脂肪位于圆形、界清的病灶之内，与叶状肿瘤的浸润性生长不同。

包括纤维腺瘤和叶状肿瘤在内的纤维上皮性病变中，可出现良性多核巨细胞，且可能会造成诊断陷阱。这些细胞一般散在分布，并伴退变样非典型，这与叶状肿瘤中肿瘤性多核巨细胞的核膜不规则、染色质粗糙、可伴核分裂是不同的。

某些纤维上皮性病变可能仅凭组织学表现无法区分细胞性纤维腺瘤和良性叶状肿瘤，这种情况下可能只能诊断为良性纤维上皮性肿瘤，并备注其中的具体特征、说明难以准确鉴别，并注明切缘情况，指出可能有局部复发的风险、但这一风险较低。

图26. 叶状肿瘤具有异质性，因此可以有纤维腺瘤样区域。（左）良性叶状肿瘤，局灶呈明显叶状生长、且间质富于细胞（上方），而相邻区域（下方）则为细胞稀疏、透明样变的间质，与纤维腺瘤无法区分。（右）叶状肿瘤，中央处间质细胞过度生长，局灶有分叶状结构（右下），但其他区域与玻璃样变的纤维腺瘤难以区分。

粗针穿刺活检中鉴别细胞性纤维腺瘤和叶状肿瘤尤其困难。大量研究尝试在粗针穿刺活检标本中找出可以预测切除标本为叶状肿瘤的组织学指标。毫不奇怪的是，不同研究中报道的结论并不一致，这可能是纤维上皮性病变固有的异质性特点所致，也可能是因为所选组织学指标和相应阈值的主观性、以及取材是否充分而影响。据称，间质细胞密度和/或增殖指数（Ki-67标记）是最有前景的指标，但由于前者评估具有主观性、后者在细胞性纤维腺瘤和叶状肿瘤又有重叠，因此实际应用起来作用有限。粗针穿刺活检的纤维上皮性病变中间质出现假血管瘤样间质增生，则应考虑到叶状肿瘤可能，并进而建议切除病变、完整评估，这一指标还是比较客观的。

鉴于纤维上皮性病变相互之间、以及具体病例之间具有异质性，因此有研究者总结，叶状肿瘤出现的相关特征数量要显著多于纤维腺瘤（3.9个 VS. 1.4个）。间质异质性、紧邻上皮处细胞密度增加、间质多形性的组合最为有用，但其主观性却仍然是个问题，限制了其实际应用。也有研究者称，包括5个基因在内的RT-PCR可能有助于预测标本切除后为叶状肿瘤，但仍需在细胞性纤维腺瘤中进行验证。

总体来说，对于纤维上皮性病变谱系中良性一端的病变来说，目前粗针穿刺活检中没有哪条特征可以可靠的识别出病变为叶状肿瘤而非细胞性纤维腺瘤。这样的病例最合适的做法可能是诊断为纤维上皮性病变、伴间质富于细胞，并建议切除后进一步全面检查。