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引言 Merkel细胞癌是原发于皮肤的神经内分泌癌。统计学分析表明，Merkel细胞癌的5年疾病特异生存率为30-64%，而病变局限者这一数值可超过90%；IV期的Merkel细胞癌中位生存时间仅为6个月。56%的Merkel细胞癌患者在活检时临床会认为是良性病变，因此病理准确、及时的诊断出该病，具有重要意义。 推荐阅读 外科医师、肿瘤科医师、皮肤科医师、病理医师、病理技术员、规培学员、在校医学生、患者、健康人群。 Merkel细胞癌是皮肤原发的神经内分泌癌，由于该肿瘤转移、复发及致死的风险较高，因此病理准确、及时的诊断出该病具有重要意义。纪念斯隆-凯特琳癌症中心（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center）病理专家Pulitzer曾在《Surgical Pathology Clinics》杂志专门发表文章介绍了该肿瘤，为帮助大家更好的掌握该病，我们选择其中要点为大家编译介绍如下。 一． 概述及临床表现 Merkel细胞癌主要发生于年龄较大的白人，男性多见。患者年龄范围较广，40岁至百岁之间均有报道，年龄中位数65-70岁。最常受累的部位为日光暴露处，如头颈部、肢体。 从临床及病理学特征来说，该肿瘤可分为两组：一组为Merkel细胞多瘤病毒（Merkel cell polyomavirus，MCV）阳性、形态学单一、CK20阳性，另一组为MCV阴性而形态学具有异质性。最多见为第一组，约占所有病例的80%，患者年龄稍轻，且四肢及头颈部发生比例近似，有时可见于臀部或其他非日光照射部位。这组病变多（>45%）表现为肉色至紫色，呈凸起的结节状，临床常考虑为良性，如囊肿、丘疹、皮肤纤维瘤、脂肪瘤及淋巴瘤等；约10%会考虑为皮肤癌。第二组患者则多表现为头颈部日光照射伤害所致肿瘤，临床多诊断为恶性（58%），仅15%会考虑为良性。临床常表现为上覆痂皮，周围具有日光性角化、晒斑、毛细血管扩张等。除上述两组患者外，还有少数患者会表现为淋巴结肿大，经活检证实为皮肤原发灶未明的转移性Merkel细胞癌。 二．镜下特点 Merkel细胞癌的典型表现为蓝染的小圆细胞肿瘤，染色质呈胡椒盐样。大部分情况下，肿瘤细胞相对均一，细胞核圆形至卵圆形，染色质分布均匀，无明显核仁，核膜清晰，胞质稀少，可见大量核分裂及核碎片。细胞较小时可出现核铸型及挤压人工假象。组织学检查应注意：有无伴随其他类型肿瘤（如鳞状细胞癌，高达15%的病例可出现；或基底细胞癌），是否有上皮受累（即肿瘤细胞位于表皮内）或皮肤附属器受累，肿瘤组织形态（周边是浸润性、还是界清结节样），细胞大小（小、中等、较大）及细胞形态。 图1. Merkel细胞癌一例，低倍观表现为真皮内结节状肿瘤。 图2. Merkel细胞癌的细胞学特征，胞质稀少，细胞核圆形、染色质胡椒盐样，核仁不明显。 图3. 混有其他肿瘤的Merkel细胞癌，本例即可见两种形态细胞：一种为小细胞成分，细胞核圆形，伴挤压人工假象；另一种为上皮样形态，其中可见较大的鳞状、角化细胞。 图4. Merkel细胞癌（肿瘤主体位于图中左下角），在上方表皮内呈Paget样浸润。 低倍镜下肿瘤主要位于真皮内，表现为一个或多个结节，也可累及深部皮下组织，肿瘤周围淋巴管内常见微小瘤栓。 图5. Merkel细胞癌，真皮深部扩张的淋巴管内可见瘤栓。 大部分Merkel细胞癌会表达细胞角蛋白，最具特征性的是95%的病例会出现CK20或Cam5.2的核旁阳性和/或胞质阳性；也可表达神经内分泌标记，最常见为Syn、CgA、CD56、NF。TTF-1及CDX-2阴性。据报道，约60%的Merkel细胞癌会表达p63，且可能与总生存时间更短、疾病特异性生存率更低有关。CK7一般阴性，但偶有病例报道称阳性。 图6. Merkel细胞癌免疫组化检测CK20，阳性结果不一，可为斑片状阳性，也可弥漫性核旁逗点状阳性，部分细胞则为细胞膜阳性。 免疫组化中约55%至90%的病例MCV阳性。MCV阴性病例中NF也多为阴性，这些病例在CK20阴性Merkel细胞癌中更多见，且会独特的表现毛囊干细胞（follicular stem cell）标记、p53阳性比例更高。 图7. Merkel细胞癌免疫组化检测MCV，肿瘤细胞核弥漫阳性表达。 三．预后 Merkel细胞癌的疾病特异性生存率很难确定，因为该病绝大部分发生于年龄较大患者。50-76%的Merkel细胞癌表现为皮肤的局灶病变，由于患者主要为60-80岁患者，因此大部分预期寿命与无病患者相同。Merkel细胞癌常见复发，完整切除者也有部分会出现复发，甚至切缘距离大于2.5cm时也会有患者复发。局部淋巴结转移常早期出现，且可远处转移，如肝、骨、肺、脑、远处淋巴结。如病变累及非皮肤的部位时，则半数以上会出现死亡。 相关研究虽病例数量较少，但也可证实病变分期对于预后影响显著：5年生存率在I期患者为69%，病变局限时为64%，局部淋巴结转移时为39%，远处转移时为18%。最近纳入更多病例数量的研究表明，病理证实淋巴结阴性、病变局限于皮肤而无深部结构受累时5年生存率54-63.8%，而有深部结构受累（如筋膜、骨骼肌、软骨、骨）和/或临床检查淋巴结阳性或前哨淋巴结检查阳性时，5年生存率降至26-40.3%。原发肿瘤的大小，仍以2cm作为预后判定的阈值。I期（<2cm）及II期患者镜下淋巴结检查，可以更明确的对5年生存率做出预测。未见皮肤原发灶、但淋巴结有转移的患者似乎预后更好，应单独考虑。 其他影响Merkel细胞癌患者预后的指标有：是否伴有其他的病变（如基底细胞癌、鳞状细胞癌），是否有影响免疫的相关情况（如慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、移植后相关免疫抑制等）。随着研究的深入，相信免疫状态、MCV是否阳性、分子或形态等指标均会纳入预后评估中。 （未完待续~） 参考文献 Merkel Cell Carcinoma[J].Surgical pathology clinics,2017,10(2):399-408. DOI:10.1016/j.path.2017.01.013 【版权声明】本文不允许转载，欢迎转发朋友圈。 |
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