“孪生兄妹”ACEI与ARB的对决

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在肾脏、心脏和血管的生理调节过程中发挥了重要作用，该系统激活是很多常见病理状况的中心环节，包括高血压、心力衰竭和肾脏疾病。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）这两种药物都是通过作用于RAAS而发挥药理作用。那么关于这两种不同机制的“孪生兄妹”，或者说“表兄妹”，两者有什么相同与不同之处呢？下面就让我们来一探究竟吧。

先来划重点：

ACEI和ARB都可以作为高血压治疗的一线治疗药物，如果高血压患者有下述情况，应首选ACEI或者ARB：

❈ 射血分数降低的心衰患者、心梗后患者；

❈ 蛋白尿性慢性肾病患者（糖尿病或非糖尿病患者）；

❈ 糖尿病患者

目前的证据显示ACEI 与ARB的降压疗效大致相当，其独立于降压的心血管保护作用和临床获益类似。从经济的角度可优选ACEI。如果患者不能耐受ACEI的不良反应，可考虑更换为ARB。其中ACEI的干咳和神经血管性水肿的发生率更高。

让我们来回顾一下什么是ACEI和ARB类药物：

看图说话👇：

图1 ACEI和ARB的作用机制（图片来源于网络）

ACEI类药物：血管紧张素转换酶抑制剂。抑制相对无活性的血管紧张素Ⅰ向活性血管紧张素Ⅱ的转化，同时阻止缓激肽降解，但无法抑制通过旁路生成的血管紧张素Ⅱ；

ARB类药物：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。与AT1受体竞争性结合，直接阻断血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合。

 好，现在来澄清一下写此文的背景：某ACEI断货，ACEI好多种，没有这种，可以换哪种？ACEI与ARB孰优孰劣？

▶  带着情景看问题 

情景1：在临床，如果医生问到，ACEI类药物之间，如何选药的问题，优秀如你该如何回答呢？下面跟着小编来深度剖析一下，血管紧张素转换酶抑制(ACEI)的秘密。

ACEI已广泛用于治疗高血压及其3种并发症：急性心肌梗死、充血性心力衰竭和慢性肾病。对于射血分数下降型心力衰竭、蛋白尿性慢性肾脏病（包括糖尿病和非糖尿病病因）、大多数心肌梗死后，特别是出现心力衰竭或心脏收缩功能降低时，ACEI可作为首选降压药物。

不同ACEI的作用持续时间不同，有些一日给药一次，如赖诺普利和贝那普利。一日使用一次的长效制剂可提高患者依从性、降低成本、保持平稳控制，并确保减弱清晨觉醒时血压骤升，从而降低清晨严重心血管事件的发生率[1] 。那么临床上具体该如何选择呢？

让我们来看看ACEI常见品种的异同吧：

          ACEI常见品种大比拼[2]

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注意：对于肌酐清除率低于30ml / min的患者，所有产品均应调整剂量

Adapted from Robert J. Straka, PharmD, University of MN, College of Pharmacy, 2000.

温馨提示：

如果ACEI降低了患者血压但未达到目标值，可逐渐增至最大剂量，但是加用另一种不同类别的药物会产生明显更好的效果[3]。广泛动脉粥样硬化或肾功能不全患者更可能存在肾血管狭窄，应在启用ACEI或ARB后1-2周内复查血肌酐浓度，确保维持肾灌注。但是，若患者出现轻度非进展性血浆肌酐增加，不应提示停止治疗[1]。

▶带着情景看问题

情景2：在临床，如果医生问到，ACEI与ARB之间有什么实质的区别，该如何选药的问题，优秀如你又该如何回答呢？“剖析”了ACEI，接下来让我们来看看ACEI与ARB有什么区别？

先亮出一个表格：

ACEI与ARB的巅峰对决

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ACEI 与ARB同属于作用于RAAS的两个药物，但其药理作用存在较大差异：

• ACE是一种激肽酶，使用ACEI抑制该酶会导致激肽水平增加，而ARB没有此效果；

• ACEI通过减少血管紧张素Ⅱ生成而减弱AT1和AT2受体的作用，而ARB只抑制前者；

• 在心脏、肾脏或可能在血管中，血管紧张素Ⅱ生成可由除ACE以外的酶催化。通过该反应产生的血管紧张素Ⅱ的作用可受ARB抑制，但不受ACEI抑制。

除了使用ACEI出现咳嗽，这些药理学差异并不会带来临床意义的疗效差异。ACEI 与ARB的降压疗效大致相当，对心血管事件的影响也类似。一篇Cochrane系统评价纳入了9项直接比较ACEI与ARB对高血压患者疗效的试验，共11007例患者，发现两组的全因死亡率和心血管死亡率相近[4]。

另外ACEI与ARB在适应症、不良反应方面也有差异，具体如上表所示。通常因患者无法耐受ACEI所引起的干咳不良反应，临床上可以更换成ARB。Meta分析[4]直接比较了ACEI和ARB的干咳发生率，分别为9.9%和3.2%。ONTARGET研究[5]比较了雷米普利和替米沙坦以及两者合并用药，因严重干咳导致停药的发生率在替米沙坦和雷米普利组分别为1.1%和4.2%，RR=0.26. 血管性水肿的发生率替米沙坦（0.1%）相对于雷米普利（0.3%）也更低。但是替米沙坦组（2.6%）发生症状性低血压的风险高于雷米普利（1.7%）。

ACEI引起干咳的特点[8]：

• 通常开始治疗后的1-2周内出现，但也有延迟至6个月才出现；

• 女性更常见；

• 中国人，至少香港的数据，服用ACEI干咳患病率高至近50%[9](中国人是否更容易发生干咳的副作用，有待进一步数据)；

• 停药后通常1-4天内可以缓解，但也有直到停药后4周才缓解[10]；

• 再启用相同的或不同种类的ACEI，干咳通常会再出现；

• 哮喘患者干咳发生率并不会更高，但是可能会伴随支气管痉挛[11]。

ACEI和ARB两者通常不联合用药，因显著降压的同时会有高血钾、低血压、肾功能受损等副作用发生率显著增高，ONTARGET研究[5]表明，心力衰竭及蛋白尿肾病患者在严密监测下可以联合用药。

参考资料

1. Uptodate: 高血压治疗中的肾素-血管紧张素系统抑制. 2018-03-07 

2. Robert J. Straka, PharmD, University of MN, College of Pharmacy, 2000. Blessings International.

3. Wald DS,Law M,Morris JK,et al.Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure :meta-analysis on 11000 participants from 42 trials.Am J Med 2009:122:290.

4. Matchar DB, McCrory DC, Orlando LA, et al. Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension. Ann Intern Med 2008; 148:16.

5. ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358:1547.

6. LiEC, Heran BS, Wright JM. Angiotensin converting enzyme(ACE) inhibitors versus angiotensin receptor blockers for primary hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2014; CD009096.

7. Uptodate: Difference between angiotensin-converting enzyme inhibitors and receptor blockers. 

8. Uptodate: Major side effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and rangiotensin II eceptor blockers.

9. Woo KS, Nicholls MG. High prevalence of persistent cough with angiotensin converting enzyme inhibitors in Chinese. Br J Clin Pharmacol 1995; 40:141.

10.Yeo WW, Chadwick IG, Kraskiewicz M, et al. Resolution of ACE inhibitor cough: changes in subjective cough and responses to inhaled capsaicin, intradermal bradykinin and substance-P. Br J Clin Pharmacol 1995; 40:423.

11. Lunde H, Hedner T, Samuelsson O, et al. Dyspnoea, asthma, and bronchospasm in relation to treatment with angiotensin converting enzyme inhibitors. BMJ 1994; 308:18.