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通过对本方药物组成及方义分析，不难得出其治证之病机。是方由橘皮、竹茹、生姜、人参、炙甘草、大枣6味药组成。方中：“竹茹甘淡微寒，用量二升；橘皮辛苦温，用量二升；生姜辛微温，用量半斤；人参甘微苦微温，用量一两；炙甘草甘温，用量五两；大枣甘温，用量三十枚。”方中人参、炙甘草、大枣益气补中，奠安中土，以复脾胃升降之职；橘皮、生姜理气和胃降逆；竹茹性虽微寒，然配伍辛温之橘皮、生姜，甘温之人参、炙甘草、大枣，则其寒性去而降逆之用存，是方以竹茹助橘皮、生姜理气和胃降逆。诸药配伍，收和胃降逆，益气补中之功，可使气虚复，胃气降，则哕逆自平。以方测证，“脾胃气虚，胃气上逆，寒热不著”当为橘皮竹茹汤治证之的对病机。清·《黄元御医书十一种·中·金匮悬解》载：“哕逆者，中虚而胃逆之也。橘皮竹茹汤，参、甘、大枣，补中而培土，橘、姜、竹茹，降逆而止呕也。”清·徐忠可《金匮要略论注》云：“此不兼呕言，是专胃虚而冲逆为哕矣。然非真元衰败之比，故以参、甘培胃中元气，而以橘皮、竹茹，一寒一温，下其上逆之气，亦由上焦阳气，不足以御之，乃呃逆不止，故以枣姜宣其上焦，使胸中之阳渐畅而下达，谓上焦固受气于中焦，而中焦亦禀承于上焦，上焦既宣，则中气自调也。”清·《医宗金鉴·订正仲景全书·金匮要略注》载：“哕即干呕也。因其有哕哕之声，而无他物，故不曰干呕，而曰哕逆，属气上逆为病也。上逆之气，得出上窍，皆能作声，故肺虚气上逆，则作咳……胃虚气上逆，则作哕，气从咽出而有哕逆之声。若与物凝结，则为痞痛，故无声也，是知气病也明矣。然邪气所凑，正气必虚，故用橘皮、竹茹、生姜以清邪气，人参、甘草、大枣，以补正气，则上逆之气自可顺矣。”《冉雪峰医著全集·方药》云：“本条橘皮竹茹汤治呕哕虚证……本方姜枣以和营卫，参草以扶卑监，四补药为复味，其要在桔皮之宣气机，竹茹之导脉络，故即二药以标方名。然虽以疏利为平导中气之逆，而实以补益为斡运中气之本，与上条橘皮汤，但事疏利者有别。”综观本方为健胃止吐，益气和中之剂。用于中虚之神经性胃病，消化不良呕吐有效。虽前贤早有明论，《金匮要略》橘皮竹茹汤治证病机要在“胃虚气逆”。然自明·张景岳以降，多数医家以“胃虚有热”解释本方治证病机，这反映了在中医药学研究史上，因因相袭的思维定势较为突出。若仅以竹茹性微寒，有清热和胃降逆之功，而释《金匮要略》橘皮竹茹汤治证病机为胃虚有热，有失偏颇。其实，方中竹茹虽甘淡微寒，有清热之能，然与方中大队温药相伍，实则寒性去而降逆之用存。方中虽伍辛微温之生姜，然其功要在和胃降逆，即使与人参、甘草、大枣配伍，并无温中散寒之力。通过分析《金匮要略》橘皮竹茹汤方义及对其治证病机的探讨，结合吴谦、黄元御、徐忠可、冉雪峰、沈仲圭诸医家之论，本方治证病机当为“脾胃气虚，胃气上逆，寒热不著”。诸药配伍，寒温相济，补而不滞，药性平和，功在“和胃降逆，益气补中”。凡胃虚气逆，呕恶哕呃，寒热不明显，舌淡脉虚者，皆可酌情应用《金匮要略》橘皮竹茹汤治疗。若果系胃热重者，当酌加黄连以助清泄胃热。（张波，姜良铎，张冬梅，冯桂玲.《金匮要略》橘皮竹茹汤方证探微[J].天津中医药，2010，27(01)：34-36.） 本方组成只有6味药，虽然比较简单，但是仍可分为袪邪和扶正两组药。第一组用橘皮、竹茹和生姜袪邪，《神农本草经校注》云：橘皮“味辛，温”，《日用本草》又载：“味辛、苦、甘，平”。其功用有三：①“主脾不能消谷，气上冲胸，吐逆霍乱，止泄”（《名医别彔》），“疗呕哕反胃嘈杂”（《本草纲目》），善治脾胃气滞所致之纳差、胃脘胀满、呃逆、呕吐等症。若与半夏、枳壳等合用，其效更佳；②能“理气散寒，宽中行滞，健运肠胃，畅利脏腑，为脾胃之圣药也”（《本草汇言》）。善治年老体弱，久病体虚出现脾虚失运所致胃脘胀满，纳呆，大便稀溏等症，若配与白术、扁豆、春砂仁等则事半功倍。③有保肝利胆、袪痰、抗炎抗过敏等作用。竹茹味甘性微寒，性降而沉，守而不走，善治中上焦之热邪。其功用有三，①能清热涤痰，为解郁宁神之良药，善治肝胆郁火兼有热痰上扰心胸出现心烦不安，夜难入睡者，如温胆汤就是重用竹茹清热除烦安眠；②善于和胃降逆止呕，为治胃热呕吐之必用良药，对气逆上冲，心烦，呃逆有良效；③竹茹清中焦烦热。生姜味辛性微温，《名医别录》载：“主咳逆上气，止呕吐”，《本草拾遗》曰：“去冷除痰，开胃”。其功用有二：①善于温中散寒止呕，若和竹茹或半夏等配伍合用，其效更佳；②有保肝和镇吐的作用。生姜是临床常用的止呕药，善于温中散寒，降逆止呕，张仲景在《伤寒杂病论》中常将生姜和吴茱萸、半夏、橘皮、竹茹、旋覆花等合用治疗各种各样的胃肠道疾病，共有90个汤方。近代的医学家在张仲景的基础上，将生姜和不同的药物配伍合用，发展变化了许多名方，如温胆汤（《三因方》）、丁香杮蒂汤（《症因脉治》）和厚朴温中汤（《内外伤辨惑论》）等，既理气化痰，和胃降逆，又清热安神。三药合用，陈皮以健脾理气，和胃降逆为主；竹茹以清热除烦，下气消痰为主；生姜擅于降逆止呕。三药合用，一温一寒，寒温并用，相反相成，互相牵制，互相制约，恰到好处，其清热除烦，和胃降逆作用明显增强。第二组用人参、炙甘草和大枣扶助正气，使气血化生有源。《神农本草经校注》云：人参“味甘，微寒”，《医学启源》云：“气温，味甘”，《本草备要》云：“生：甘、苦，微凉；熟：甘，温”。笔者认为以《本草备要》比较精细而贴近临床。其功用有三：①“补五脏，安精神”（《神农本草经校注》），“养血补胃气”（《洁古珍珠囊》），“大补元气”（《本草从新》），善于补脾胃而强壮身体，增强抵抗力，年老体衰者尤为适宜，若出现面色无华，语声低微，四肢无力，食少便溏者，可果断采用；②温中健脾，“疗肠胃中冷，心腹鼓痛，胸胁逆满，霍乱吐逆，调中”（《名医别彔》），善治脾虚所致的腹胀腹痛、便溏、纳差等症；③有抗疲劳和抗衰老作用。《神农本草经校注》云炙甘草“味甘，平”，《洁古珍珠囊》又载：“生甘，平；炙甘，温。纯阳”。其功用有三：①补脾益气，固护后天之本；②主“温中下气，烦满短气”（《名医别彔》）；③能缓和药性。还有大枣味甘性平，其功用也有二：①补脾和胃，强健脾胃，有止泻、生津、补养强壮等作用，有不少的妇人用大枣、枸杞子、龙眼肉泡水冲服强身养颜；②“主治心腹邪气，安中，养脾，助十二经，平胃气”。三药配伍合用，共建补脾益气，和中扶正，强壮身体，增强抵抗力的作用明显加强。这个药方的配伍比较复杂，既有脾胃虚弱而偏寒，又有虚热夹杂其中，患者虽然胃虚有热，气逆不降，呕逆或干呕，但气逆不降、呕逆等是由脾胃虚弱而来，故针对脾胃虚弱而用药，采用比较温和的橘皮理气和胃，降逆止呕，再配伍竹茹、大枣、人参、生姜、甘草等药物而成，在滋补中少佐橘皮，以助脾运，补而不腻，诸药合用，具有护胃清热、降逆止呕的功效。（温桂荣.运用橘皮竹茹汤护胃清热降逆止呕[J].中华中医药杂志，2017，32(12)：5404-5406.） 由于橘皮竹茹汤原方用量的模糊不清，遂导致该方功效治证的错误。近代所有方书及《金匮要略》教材等，几乎无一例外地谓为“益气清热，降逆止呃”。而宋代医家陈言则认为本方有温中祛寒之功，用治“胃中虚冷之咳逆呕哕”。但从本方用药分析，却很难得出这样的结论。方中竹茹确为甘寒之品，但仅是微寒而已，虽有清热和胃、除烦止呕之功，但药力温和不峻；而橘皮则辛苦微温，与竹茹用量基本相等，二者温凉平均。况且方中生姜也为辛而微温之品，与橘皮、竹茹相合后微温之性甚至略大于微寒。这样的配伍用药，很难说是清胃热，也很难说是温中寒。其实本方以微温之橘皮与微寒之竹茹命名，其用意大概就是为了告诉后人，此方只是降逆止呃而已，并无清热或温中之意，所谓清而不寒，温而不燥，补而不滞，药性平和，就是对本方功效特点的精辟概括。全方以人参、甘草、大枣益气和胃，使胃气不虚则其气易降；而橘皮、竹茹、生姜降逆开结，使胃气和降则呕、呃自止。由此可见，本方并无明显清热之功，也无明显温中之力，故其功效应以“降逆止呃，益气和胃”，不涉及温、清二字为宜。由于橘皮竹茹汤的药性温凉平均，并无清胃热或温胃寒之意，而仅是降逆止呃，益气和胃而已。故其治证不应谓为“胃虚有热之呃逆干呕”，或“胃中虚冷之咳逆呕哕”，而应是“胃虚气逆之呃逆干呕”，且无明显寒热者。其舌苔、脉象也不应是“舌嫩红，脉虚数”，而应是“舌淡脉虚”。按照这样的辨证要点去理解和使用橘皮竹茹汤，才不致违背仲师本意。若强将本方用于胃虚有热或胃中虚冷之证，必有药不对证之嫌。（张尊如，由艳红，陈利欣.《金匮》橘皮竹茹汤药量及功效治证考[J].四川中医，2006(05)：30-31.） |
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