|
[组成用法]
半夏15～30g、人参10～15g、白蜜15～50g。水蜜调匀煎煮，分2次温服。
[方证]
1．反胃、朝食暮吐、呕吐物多涎沫。
2．心下痞硬、大便干燥、形容枯憔。
3．舌质淡红，苔薄腻或厚腻。
[现代应用]
1．以朝食暮吐，暮食朝吐为主诉的疾病，如反复发作的神经性呕吐，急性胃炎、胃及十二指肠球部溃疡、贲门痉挛、贲门失弛缓症、幽门梗阻（水肿、痉挛、狭窄）、胃癌、胃扭转、放化疗后胃肠道反应、妊娠呕吐等。
2．习惯性便秘、慢性咽喉炎，慢性扁桃体炎、慢性支气管炎、支气管哮喘、声音嘶哑等病兼见恶心欲呕或呕吐，且病程较长，形体消瘦有运用本方的机会。
[经验参考]
本方以“朝食暮吐，暮食朝吐”的胃反为经典主治。“胃反”是古代病名，类似于现代医学的消化道梗阻。如张谷才治疗一例不完全性幽门梗阻患者，症见口干思饮，形体消瘦，呕吐不食，食则良久叶出，夹有痰饮，大便十余日未行．病程2日余。精神委靡，言语无力。舌质淡红而干，脉细弱。投以大半夏汤原方，少量多次，频频饮服，3剂后呕止便通（浙江中医杂志．1990；4：182）。后吐医家还把本方发挥运用于非梗阻性呕吐．如朱进忠用本方治疗一男，38岁，食后即吐四年多，珍为神经性呕吐，久治不效。其叶均发于食后，不恶心，不反酸，吐物为食物和粘液、舌苔白，脉弦滑重按无力。子大半夏汤2剂呕吐即止，10剂痊愈（《中医临证经验与方法》）。需要说明的是本方所主的呕吐，其呕吐物既可以是发酵的食物，也可以是粘涎，不必局限于经文。
“嗝噎”虽然不—定呕吐，但其病机也是梗阻，因此，有时也可借用本方。如《医宗必读》载李中梓治一女，忧怒之余，得食则噎，胸中隐隐痛，脉紧且滑。李氏初用二陈加姜汁、竹茹四剂，病不减，改用大半夏汤，服四剂胸痛止，又四剂噎减，服二十剂而安。《皇汉医学》载吉益东洞治一二十余岁男子，嗝噎已两年许，十日五日必发胸腹胀满，浑身不适。作大半夏汤，饮辄随吐，每吐必系粘痰，八九日，药始得下，饮食不复吐。出入二月许，痊愈，综上所述，不难看出，本方证是以梗阻性呕吐作为主证。使用本方是否还有其他方面的经验呢?让我们接着往现。长期的呕吐必将导致营养障碍，出现气阴两虚证。《张聿青医案》载用本方治疗口吐涎沫、口渴、舌萎苔黄，属气阴两虚者。气阴两虚除了口渴、舌萎苔黄外，还表现为形体枯稿、大便干结、脉无力等。所以本方用人参益气养阴；用白蜜润肠通便。这无疑又给我们提供了一条重要的用方思路，即从体质来辨证。安徽天长名医龚士澄用本方加五味子、胡核肉、麦冬治疗虚喘验案2则，均为年过五旬患者，且病程长，形色枯瘦，气短，大便燥硬，白汗，饮食喜稀恶干（《临证方药运用心得》）。龚氏的经验虽然与呕吐无关，但却提示了使用本方的常见体质。
因为形体消瘦，更容易出现心下痞硬。《外台秘要》就明言“大半夏汤治呕而心下痞硬者”。《三因方》说本方“治心气不行，郁生痰涎，聚结不散，心下痞硬，肠中沥沥有声”。《圣济总录》说本方“治霍乱逆满，心下痞塞”。由此可见，心下痞硬是本方证的重要腹证，这也符合仲景用人参的规律。古今医疗条件不同，在今天，消化道梗阻可以经胃肠外给子营养，而兄能够尽早手术，因此，“胃反”用本方的机会已经不多了。而高年体衰及其他疾病，如手术后、放疗和化疗后出现的消耗性体质则不断增多，致使本方应用的方向也在悄悄发生改变。
仲景治疗呕吐的方剂很多，临床需要鉴别使用。本方和小半夏汤都主治呕吐，但本方所主为胃反，其特点为：一是规律性呕吐，二是呕吐的间隔时间长，食物在胃中停留的时间长；而小半夏汤所主为“谷不得下”，其呕吐没有规律性，食物在胃中停留的时间也不长。如果说大半夏汤是梗阻性呕吐的专方，那么，小半夏汤则是神经性呕吐的专方。从牛夏的用量来看，一用一升，一用二升，可推测呕吐的程度当有轻重之别。从人体津液的状态来说，一为有水饮而用生姜散饮，一为津亏而用人参和白蜜滋润，二者不难鉴别。本方与茯苓泽泻汤均治疗胃反，区别在于大半夏汤证以虚为主，频吐不休，病程较久；茯苓泽泻汤证因停饮所致，呕吐涎水，兼见眩、悸、心下有振水音、小便不利。大黄甘草汤也治疗呕吐而大便秘结，但其所主为“食入即吐”的实热证，本方所主则为虚证，从呕吐与饮食的关系上也不难鉴别。
仲景用中夏诸方中，大半夏汤量最大，且每服量也最大。不过，本方的煎煮时间也最长，一斗三升的液体，煎煮到两升半，用时可谓久矣。半夏的毒性自然也大大削弱了。按理呕家恶甘味，此方却用一升白蜜，煮取之药汁味甚甜。所以大半夏汤证之呕吐，非暴吐，非剧吐，非新病。揆其缘由，乃久病或术后或放化疗后，因呕吐妨害进食或无食欲，又因体虚食入之谷不化而朝食暮吐、暮食朝酣，形成恶性循环，形体日渐羸瘦。当此之时，止吐最为关键，故用大量半夏止吐，虽是形瘦之躯不虑其温燥，用人参、白蜜兼顾其体质。待呕止后，酌减半夏用量，主以人参、白蜜强体健脾化食。具体应用时，半夏之量根据呕之轻重调整，人参可代之以党参、高丽参、生晒参等，着眼于体质进行选定。治疗食人即吐，食饮难人之症，服法上甚为讲究，先服一小汤匙，如服后吐，继续服一小汤匙，一般5～6次后就不吐。服药后不可立即饮水或吃食物，也不宜卧床，多讲话，当静坐约半小时。如阴虚甚，饮食喜稀恶干，多以频频呷服为佳。在加味方面，常随证加旋覆花、代赭石、枳实、厚朴、槟榔、当归、麦冬、火麻仁、郁李仁等药物。
[原文点睛]
万反呕吐者，大半夏汤主之。（《金匮要略》十七篇第十六条）
半夏二升（洗完用）、人参三两、白蜜一升，右三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮取二升半，温服一升，余分再服。
[注论精选]
尤在泾：胃反呕吐者，胃虚不能消谷，朝食而暮吐也。又胃脉本下行，虚则反逆也，故以半夏降逆，人参白蜜，益虚安中（《金匮要略心典》）。
汤本求真：朝食暮吐，暮食朝吐，是称宿食不化。既有呕吐证，于次句更呕吐者，为无意义之重言。难认为仲景之正文。然《千金方》之大半夏汤，作治“胃反不受食，食入即吐者”反似为正文。故本方可随之运用其意。胃反病，则食不能容受，若食即吐出，不食则不吐者，即以本方为主治也。又《外台秘要》大半夏汤云：“治呕而心下痞硬者”。由方中有人参观之，甚为合理。故用本方者，必须参看此说也（《皇汉医学》）。 黄煌教授：大半夏汤治疗胃反病 (转载) Z老，某部队歌舞团老团长。虽已经八十开外，身体尚健。今年三月他突发胰腺炎，五月复发，住院后发现有胆管结石，内窥镜下手术取石失败，只得装支架而作罢。几次大病并禁食，再加连续使用抗生素，老人体重大减，食欲全无，而且不能进食，食入即吐，每天靠输液度日，日渐枯槁。我一周前去会诊。其人神情默默，气馁声低，其腹扁平而无弹性，其舌光无苔如猪肝，其脉弱无力。我认定是胃反病，肠内液枯，胃虚失降，是大半夏汤方证无疑。处方：生晒参10克、党参30克、姜半夏15克，蜂蜜250克，嘱咐药房技师煎药前将蜂蜜与水充分混合均匀后入煎。并嘱咐病家服药时少量缓缓咽下。下午开方，晚上药送到。初服60毫升，觉汤液可口，并无不适，继而服完150毫升。一夜好睡。翌日按时服药，竟然一天不吐，后逐日开胃进米粥、烂面条等，因缺钾，吃苹果香蕉泥等也十分香甜可口。持续近月的食入即吐现象由此消失。 大半夏汤是古代治疗胃反病的专方。首见于《金匮要略》，药仅三味，
“半夏二升，人参三两，白蜜一升，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药取升半。温服一升，余分再服”。《金匮要略》谓治“胃反呕吐者”。《千金方》说本方主治“胃反不受食，食入即吐者”
。“胃反”是古代病名，以“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化”（《金匮要略》十七）为特征。张仲景时代恐是一日两餐，分在朝暮两个时段。朝暮到两餐之间隔大约为6-10小时，而暮食到朝食之间隔则要更长。“宿谷不化”提示胃的腐熟机能下降和排空障碍。总而言之，胃反是一种比较严重的消化功能障碍，现代临床上幽门梗阻、神经性呕吐、贲门失弛缓症、放化疗后胃肠道反应、妊娠呕吐等可以见到。 不过，这种胃反，多见于体质虚弱消耗明显的病人。或反复呕吐，或长期禁食，或屡用苦寒攻下药物，体内津液丢失殆尽。病人大多消瘦枯槁，或舌光无苔，或大便干结难出，或气短乏力。也就是说，虚人久吐，才用大半夏汤。为什么呢？我们可以看看大半夏汤的组成。方中的半夏是止呕要药，张仲景方中凡用半夏者，大多都有呕吐。人参补气液，张仲景多用于大汗大吐大下之后体液不足者，尤其适用于“心下痞硬”“不受食”者。所谓的心下痞，是上腹部不舒服；而硬，是腹肌无弹性，消瘦者多见。《外台秘要》关于大半夏汤方证的表述很清晰：“治呕而心下痞硬者”。白蜜，即蜂蜜，能“缓药势，益脾气”（《经方例释》）。张仲景是用蜂蜜的高手。《伤寒论》蜜煎导一方，单用蜂蜜熬制成饴状，外用治大便干结；还有猪肤汤一方，用白蜜与猪皮米粉熬制成羹，治阴虚咽痛。另外，陶弘景说蜂蜜能主“食饮不下”（《本草经集注》，民间也有用蜂蜜冲服治老年便结的生活常识。这些经验，都为大半夏汤用蜂蜜注解，对于瘦弱之人的胃肠道功能减退，特别是便秘干结不食者，蜂蜜不可或缺。程门雪先生说得好：“近人以半夏性燥，每多忌用，殊不知半夏得参蜜，则不燥而专行降逆之功”。可见，大半夏汤是一张具有润燥养胃的止呕方。 与大半夏汤相近的是小半夏汤，药用半夏、生姜两味药，也是止呕方。张仲景用于“诸呕吐，谷不得入”（《金匮要略》）。两方的区别在哪里？其一，小半夏汤以呕为主证，恶心感突出，而大半夏汤以吐为主证，通常吐之前没有恶心表现。其二，小半夏汤证是“谷不得下”，大半夏汤证是能进食，但消化障碍，被迫吐出。其三，小半夏汤证不食亦吐，甚者食不得下，而大半夏汤证食后则吐，不食则不吐。其四，大半夏汤腹证有心下痞硬，小半夏汤证至多心下痞，但不硬。 大半夏汤的煎服法特别。第一，需要久煎。一斗二升水加上一升白蜜，仅仅煎取一升半药液，可见煎煮的时间较长。第二，蜂蜜与水要充分混匀后煎药，“和蜜扬之二百四十遍”，其理何在？另据莫枚士先生考证，煎大半夏汤的水应该是泉水（《经方例释》）。其理又何在？我一时无法臆测。（黄煌老师2016年6月18日写于深航9298航班） |
