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【引用本文】孙益红，汪学非. 重视急性肠梗阻诊断和治疗的规范化[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(12):1265-1268. 重视急性肠梗阻诊断和治疗的规范化 孙益红，汪学非 中国实用外科杂志,2019,39(12):1265-1268
急性肠梗阻是最常见的外科急腹症之一，其病因复杂、病情常危急多变。对不同类型肠梗阻的临床病理学特征认识不足、对特殊类型肠梗阻的危急性重视不够、对影像诊断的过度依赖和不恰当的诊疗决策是目前存在的主要问题。临床上，应从规范病史采集、理学诊断和特殊临床表现的病理学机制解读等环节着手，强化年轻外科医生的基本功训练、规范选择影像诊断技术并合理解读检查结果，及早作出定性和定位诊断，明确其病因，排除绞窄性梗阻和闭襻性梗阻，及时准确评估病情变化；准确把握手术干预时机，并遵循损伤控制原则，合理选择手术方案。
作者单位：复旦大学附属中山医院普外科，上海200032 通信作者：孙益红，E-mail：sun.yihong@zs-hospital.sh.cn 肠梗阻是最常见的外科急腹症之一，起病急、病情变化快，如诊治不力则后果严重［1］。近年来，随着高分辨率螺旋CT等辅助检查设备的升级，肠梗阻术前诊断尤其是特殊类型梗阻的病因诊断准确率已明显提高，但临床上过分依赖特种检查而轻视临床病史和常规理学诊断的价值、对不同类型肠梗阻的临床病理学特征以及警示性临床症状和体征背后的基本病理学改变认识不足，皆已成为严重阻碍肠梗阻外科诊疗质量进一步提高的新瓶颈。有鉴于此，笔者通过文献复习，结合自身临床经验，重点阐述肠梗阻规范化诊疗中应重点关注的几个问题，以期为临床工作提供参考。1 肠梗阻的病因及其变化趋势 肠梗阻病因复杂多样，以腹腔粘连最为常见，其他常见原因包括肿瘤、腹外疝、腹内疝、急性肠系膜动脉闭塞/栓塞或静脉血栓形成、肠扭转、粪石嵌顿、炎症性肠病等。近年来，随着我国社会经济发展和医疗水平的进步，肠梗阻病因谱较以往有了明显的变化，并呈现如下临床特征。1.1 老年人肠梗阻发病率增高 主要与人口老龄化以及与之相伴随的内外科疾病发病率明显升高有关［2-3］，如大肠癌和粪便嵌顿已成为老年人急性结肠梗阻的常见病因；与慢性便秘、前列腺增生和慢性阻塞性肺病相伴随的嵌顿疝是老年男性急性小肠梗阻的常见病因；肠系膜动脉病变也是老年人血运性肠梗阻高发的主要原因。可以预期，随着我国人口日趋老龄化，老年人肠梗阻的发病率还会呈进一步上升趋势。 1.2 闭襻性梗阻和绞窄性梗阻发病率呈现增高趋势 目前虽无纵向比较数据佐证笔者的这一观点，但临床工作中确实发现，闭襻性梗阻和绞窄性梗阻病例日益增多。对这一现象的较合理解释主要有：一是跨区域转诊病例增多，导致重症病人向大型医疗中心相对集中。二是闭襻性梗阻和绞窄性梗阻病例的绝对数量增加，主要原因有：（1）如上所述，老年人肠梗阻发病率的增高。（2）腹腔镜胃肠手术的广泛开展。尽管随机对照（RCT）研究显示，腹腔镜与开放胃手术后肠梗阻发生率差异无统计学意义［4-7］，但腹腔镜手术后内疝所致绞窄性肠梗阻似乎更为常见。来自韩国的一宗大样本回顾性研究显示，腹腔镜手术和低体重指数是诱发胃术后内疝的两个独立的高危因素［8］。此外，随着腹腔镜结肠造口手术的广泛开展，极高的造口旁疝发生率使得与之相伴随的绞窄性肠梗阻发生率显著上升［9］。（3）病理性肥胖发病率升高，由此引发的心脏、血管疾病高发、血液高凝状态等与血运性肠梗阻发病率上升有关［10-11］。 1.3 难治性粘连性肠梗阻病例增多 随着临床上针对复杂炎症性肠病、晚期肿瘤等疾病的综合治疗技术的进步，治疗过程中出现复杂的粘连性肠梗阻机会明显增多［12-13］，主要分为以下几类：（1）严重的腹腔粘连所致的急性小肠梗阻。（2）有炎症性肠病或放射性肠炎背景的急性肠梗阻。（3）癌性腹膜炎所致的急性肠梗阻等。 2 当前急性肠梗阻临床诊疗中存在的主要问题 2.1 临床诊断过度倚重特种检查 近年来，随着CT等特种检查技术的进步和推广应用，肠梗阻等急腹症的术前诊断水平显著提高，临床上逐渐出现迷信此类检查的势头，集中表现为两个错误倾向：一是过度强调特种检查，轻视规范的病史采集和体格检查，导致重要临床信息缺失或错误，从而延误诊断；二是临床诊断的影像学依赖，致使部分诊断十分明确的病人接受不必要的特种检查，延误治疗。 高分辨率螺旋CT检查对肠梗阻的诊断有着不可替代的作用［14-15］。然而临床医生必须清醒认识到，在肠梗阻初始诊断和临床监护过程中，高端的特种检查不能替代基本临床信息，脱离准确临床背景的影像学解读是十分危险的；另一个需要警惕的临床问题是，一些肠梗阻病人在就诊时病情已十分严重，甚至出现典型的休克征象，临床上仍然会进行“流程化”的影像学检查，忽略需要第一时间紧急救治的严重问题，在等待检查或报告的过程中错失肠梗阻治疗的最佳时机。此外须知，切忌以肠梗阻影像学的“严重程度”来指导治疗，如，机械地以扩张肠襻的最大径来作为手术干预的指征。 2.2 对疾病的严重性和危急性认识不足 毋庸讳言，目前临床上急性肠梗阻诊疗延误仍时有发生，究其原因不一而足，反躬自省，一线临床医生对肠梗阻病情严重性和危急程度的认识不足值得反思。须知各类肠梗阻均可引起严重的病理生理改变而危及病人生命，属于最严重的外科急腹症之一。虽然单纯性小肠梗阻病情进展相对缓慢，病程早期可能仅表现为腹痛等局部症状，但若处置不力，随着病情进展，大量体液丢失或隔离在第三间隙，可引发严重的水电解质酸碱平衡紊乱；梗阻持续肠道内细菌增殖和肠壁屏障受损极易导致肠道细菌易位引发全身感染；继发腹内压增高导致腹腔内器官血流灌注不足导致器官功能损害、有效循环血量不足及呼吸通气量下降等多因素共同作用下，病情可在某个临界点后“突然”急转直下，导致低血容量性和（或）感染性休克的失代偿，继发多器官功能障碍而危及生命。 需要强调的是，绞窄性肠梗阻常继发于嵌顿性腹外疝、腹内疝、肠扭转和急性肠系膜血管病变，因病因不同，临床表现迥异，但病情进展迅速是其共同特点，皆应视为危急临床情况，尽早手术干预。结肠闭襻性梗阻保守治疗通常很难缓解，病情进展易致肠破裂或坏死穿孔，可导致严重的粪性腹膜炎危及生命，亦应视为危急临床情况并尽早手术干预。 2.3 病人管理和诊疗方案的规范性有待提高 这一问题具有普遍性，原因涉及医疗资源配置、医院科室设置、医务管理、相关诊疗规范和临床教学培训等环节。突出表现为：（1）危重肠梗阻病人的长途转诊，贻误最佳治疗时机者屡见不鲜。（2）肠梗阻诊疗过程可能涉及急诊科、外科、手术室、ICU等多个部门，病人在同一部门也可能先后由不同医生接诊，管理模式容易呈现碎片化状态，给诊疗过程的计划性和连续性带来更多挑战。（3）肠梗阻作为一个古老的疾病，近年来，其临床流行病学特点已悄然变化，影像学诊断水平亦已突飞猛进，新型诊疗技术不断涌现，传统外科治疗方法得到改良并有待新评价，整体治疗理念不断完善，临床疗效亦不断提高；另一方面，由于肠梗阻临床病理特征的多样性决定了其临床诊疗的复杂性，迄今国内多数医院尚未建立统一的诊疗规范和流程。（4）由于临床培训的不足和不规范，不少一线外科医生（包括部分高年资胃肠外科医生）对不同类型肠梗阻的临床病理学特征认识不足、对肠梗阻特殊临床表现的病理学机制认识不清，极易忽略对肠梗阻急剧进展征象的及时识别，尤其是对早期肠绞窄缺乏足够的认识。（5）诊疗过程中对生命体征、出入水量和简单实验室检查结果的巨大价值认识不足。（6）片面理解“保守治疗”的含义和内容，胃肠减压、液体治疗和病因治疗的措施不到位。（7）手术指征的把握欠准确，过度“保守”与过度手术治疗现象共存。
3 肠梗阻规范化诊疗的原则和要点 3.1 强化外科基本功训练，提高年轻外科医生的诊断水平 笔者认为，肠梗阻诊断水平的提高集中表现为诊断的及时性提高、准确率提高和对特种检查的依赖性降低。必须强调的是，与其他临床技能培训一样，肠梗阻诊断能力的培训也应从住院医生抓起。年轻外科医生须悉知，高质量的病史采集和体格检查仍是肠梗阻规范化诊疗的重要环节：“痛、胀、闭、吐”是机械性梗阻的典型症状，结合体格检查、简单的实验室检查和影像学检查通常足以对肠梗阻病情作出基本判断，并在第一时间内制定正确的诊疗方案。诚然，不同类型的肠梗阻以及同一种类型肠梗阻病程的不同阶段，其临床表现可能千差万别。面对复杂的临床背景，为了切实提高肠梗阻的诊疗水平，应从规范年轻外科医生的培训着手，深入临床强化其基本知识（胚胎学、解剖学、病理解剖学、病理生理学和外科学）学习和临床思维培训。并重点关注以下问题：（1）强化对不同类型肠梗阻的临床病理学特征的认识、深入了解肠梗阻不同临床表现背后的病理学机制。（2）学会规范而准确地收集第一手临床资料，遵循局部与全身相结合的原则，密切监测病情的动态变化，及早作出肠梗阻的诊断和鉴别诊断。（3）重视绞窄性肠梗阻高危因素识别，基于病理生理改变及时准确评估病情变化，例如，腹痛缓解可能表明单纯性肠梗阻的解除，也可能预示着肠系膜上动脉栓塞持续，肠缺血大面积增加而致小肠蠕动功能丧失。（4）充分关注并及早识别水电解质酸碱平衡紊乱、感染中毒症状、全身炎性反应综合征（SIRS）、休克代偿期表现、肾功能不全趋势以及腹腔间隔室综合征等临床情况［16-18］。 3.2 规范应用影像学检查，合理解读检查结果 对于大多数肠梗阻病人，全面的病史采集和体格检查，辅以腹部X线平片检查通常足以作出正确的诊断，诊断困难者，宜采用特种影像学检查。高分辨率螺旋CT诊断肠梗阻的敏感度和特异度分别为94%和96%，对判断梗阻点位置、梗阻是否完全、单纯性或绞窄性以及确定病因等皆有重要意义，特别是对肠系膜血管性疾病的确诊，增强CT具有无可替代的作用［14］。临床医师应提供详细病史，并与影像科医生共同阅片，方可作出尽可能准确的诊断。阅片时应重点关注是否存在肠缺血或绞窄征象，包括有无肠壁明显增厚、肠系膜水肿、腹腔积液、肠壁强化不良、肠系膜血管不显影或充盈缺损、肠系膜漩涡征、肠壁同心圆征、门静脉系统积气等［17，19-21］。 3.3 规范保守治疗方案，准确把握手术干预时机 对于单纯性粘连性肠梗阻，保守治疗缓解率可达90%。临床上应重点注意：（1）保守治疗措施须规范到位，临床监测系统密切。（2）对于保守治疗无效或反复发作的单纯性肠梗阻，应考虑手术探查。（3）既往施行过胆肠吻合者，若发生吻合口远侧肠粘连梗阻，极易并发反流性胆管炎，在积极治疗肠梗阻的同时须警惕重症胆管炎的发生，必要时应及早手术干预。（4）任何局部或全身征象提示有肠绞窄、坏死或穿孔者均应及早手术治疗。 肠梗阻的手术治疗重在及时准确，并把握以下原则：（1）诊断明确的腹外疝、腹内疝、肠扭转、急性肠系膜动脉闭塞引起的肠梗阻以及闭襻性肠梗阻均应第一时间手术治疗。（2）疑为上述病变而又诊断不明时，应及时进行高分辨率螺旋CT检查、CT肠系膜血管造影、腹腔镜探查或剖腹探查以明确诊断，尽可能避免肠缺血坏死和肠穿孔发生。（3）急性肠系膜静脉血栓形成引起的绞窄性肠梗阻，全身症状和腹部体征均比肠缺血坏死重，即使未发生肠管透壁性坏死或肠穿孔亦可呈现明显的腹膜炎体征，临床上不宜据此作出手术探查的决定，原则上以积极保守治疗密切观察为宜；若保守治疗措施规范适当仍出现明显循环不稳定或出现腹腔间室综合征则多提示绞窄肠管坏死，应积极剖腹探查。 3.4 遵循损伤控制原则，合理选择手术方案 损伤控制外科（damage control surgery，DCS）的理念同样适用于急性肠梗阻的手术治疗［22］。对于伴有休克的重症肠梗阻病人，其内稳态失衡，常可发生低体温、酸中毒与凝血机制障碍，如再加上长时间复杂手术的打击则是“雪上加霜”，进入恶性循环而难以恢复。因此，在救治重症肠梗阻病人时，应强调及时纠正这些病理生理改变，术中应控制肠管损伤和出血，最大限度的保存有功能的肠管；术中对于“粘连成团”的肠管，如非本次肠梗阻的病因，切勿过度解剖分离，造成不必要的损伤；必要时可先行简单术式解除梗阻，合理规划二次手术。 尽管目前尚无腹腔镜治疗急性肠梗阻的共识，但对于单个粘连束带卡压导致的肠梗阻应推荐腹腔镜手术，可明显缩短术后肠道功能恢复时间［23-25］，更广泛的应用有待进一步前瞻性随机对照试验的探索［26］。 在临床医学和外科技术快速发展的新时代，肠梗阻仍然是急诊外科最为常见的疾病之一，强化外科医生的临床基本功培训，规范肠梗阻的临床诊疗始终应是当前不可忽视的临床工作重点之一。在加速康复和DCS理念的指导下，外科医生不仅应从源头着手，降低医源性肠梗阻的发生率，更应强化对绞窄性、闭襻性等特殊类型肠梗阻及其临床危急性的认识，切实规范肠梗阻临床诊断和治疗，以期全面提高肠梗阻诊疗的整体水平。
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