识别高危病症,尤其是STEMI心脏等危症,及时处置,是心内科住院总行走江湖之必备技能! 一个风和日丽的午后,享用完午餐的心内住院总接收到一个粉色的平会诊单:“36岁女性,胸闷3天,心电图大致正常,考虑不稳定性心绞痛?” 来到会诊科室,护士说患者去楼下便利店买东西了。 咦?胸闷缓解了? 1 从病例上来看,患者冠心病危险因素有一个高血压,目前硝苯地平控释片30 mg/d,家庭监测血压及入院血压130/80 mmHg以下,控制达标。空腹血糖、血脂正常,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C )1.7 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 1.09 mmol/L。
住院总展开这份心电图(图1):胸前V2-V4导联T波振幅增高、ST段轻度抬高,宽基底高大T,不会心梗超急性期吧?!但是心电图无下壁、高侧壁导联ST段压低、患者胸闷症状缓解…… 图1
3 好在此时患者已回到病房。仔细询问,胸闷确实缓解。 患者之前有胸闷症状3天了,加上今天发作的一次总共3次,每次均在安静休息时发作,表现为局限性胸骨后发闷,不向肩背部放射,伴微汗,无其他伴随症状,每次持续10分钟左右自行缓解,发作时未特殊处理。除了高血压,确认余既往史、个人史、家族史无特殊。 模棱两可的缺血性胸痛的症状,加上育龄期女性、单一的冠心病危险因素。嗯,似乎冠心病的诊断证据不充分,还是先复查一份心电图吧。 拿到第二份心电图(图2),住院总傻眼了。 图2 原本胸前导联V1-V4直立的T波出现了倒置、双向、振幅下降,明显的动态改变。 “有心绞痛症状,胸痛发作时心电图无明显异常,而当胸痛缓解后反而出现T波进一步对称性深倒置或双向,多出现在胸前V2、V3导联。” 上周查房,主任刚讲过Wellens综合征,这么快就遇到了?! 3 这可是一类高风险转化为广泛前壁ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的疾病,早期介入是强适应证。于是请示上级医师、向患者和家属交待病情、化验心肌标志物、完善心脏超声、联系导管室、监护室备床。 结果回报,心肌标志物正常,心脏超声示心脏结构及功能无明显异常,然而冠脉造影(见图3-5)却显示,前降支-第二对角支分叉病变,主支狭窄约95%,边支狭窄约85%,前向血流TIMI3级;左主干、回旋支、右冠未见明显狭窄。 图3 图4 图5 确实与Wellens综合征冠脉造影表现相符,前降支近中段重度狭窄! 然而,这样一个育龄期女性,冠脉病变这么重,有没有其他继发因素呢?如冠状动脉动脉炎、冠状动脉肌纤维发育不良等,行血管内超声IVUS检查发现,狭窄处影像为粥样硬化斑块典型表现,斑块负荷10.57 mm2,残余官腔面积1.72 mm2,狭窄面积86%(图6)。于是在IVUS引导下于前降支病变处置放支架一枚(图7)。 图6 图7 之后患者未再发作胸闷症状,出院前(术后3天)监测心电图仍有胸前导联T波倒置、双向,尚未恢复直立(图8)。 图8 院外门诊规律随访,再无胸闷症状发作,术后1月复查心电图,胸前导联倒置、双向的T波已恢复直立(图9)。 图9 一颗埋藏于患者体内的定时炸弹被顺利移除,内心对主任的崇拜之情犹如滔滔江水连绵不绝。 我是一条完美的分割线
心电图T波变化的机制是什么? 提示近期发生了一过性闭塞及很快再灌注,使急性缺血心肌未坏死而发生心肌顿抑,随后侧支循环建立或血运重建使顿抑心肌获得血供从而恢复电活动。
提到Wellens征,就不得不说起它的“表兄弟”——de Winter综合征。一个“马后炮”,一个“马前炮”,二者既有相同点,又有不同点。
重点整理 ▲ 诊断要点? Wellens综合征必须要有缺血性胸痛发作,在此基础上合并胸前导联T波特征性动态改变,方可做出诊断。 ▲ 为什么单独提出和命名Wellens综合征? 主要在于这是一类高危病症(STEMI等危症),多提示左前降支冠脉近端有严重狭窄,或固有狭窄基础上合并冠脉痉挛,其自然病程是进展为急性广泛前壁STEMI,属于高危心绞痛。偏偏心绞痛发作时心电图常无特异性改变(伪改善或假性正常化),特异性改变通常出现在胸痛间歇期,临床工作中尤其门急诊容易漏诊。危害大、易漏诊,这是提出Wellens综合征的意义。 ▲ 如何治疗? 疑似或确诊Wellens综合征后应及早冠脉造影评估冠脉血管情况,及早血运重建或加用缓解冠脉痉挛的药物可使患者获益。 ▲ 有何临床预警? 2型Wellens综合征即胸前导联T波双相者,尤其要注意识别,此类患者进行运动平板检查可能诱发猝死,因此一旦确诊或高度怀疑,应避免运动平板检查。 ▲ 如何避免漏诊? 门急诊遇到胸痛的患者,若胸痛发作时心电图正常,一定注意症状缓解后复查一份心电图!复查一份心电图!复查一份心电图!——重要的事情说三遍,以免漏诊高危患者,引发严重后果! 夜班之余回想这个病例惊出一身汗!如果当时没有及时去会诊,会发生什么? 胸痛已缓解,如果没有复查心电图漏诊了Wellens综合征该怎么办?频繁发作缺血性胸痛,如果没有及时药物及介入治疗,待进展为急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死后急诊介入,能挽救多少存活心肌?……真真细思极恐! 临床情况复杂多样、暗藏玄机,稍有不慎悬在头顶的达摩克里斯之剑即会落下。识别高危病症,尤其是STEMI心脏等危症[包括U波倒置综合征、Wellens综合征、12导联心电图无ST段抬高的STEMI、De winter综合征、超急性期T波、广泛ST段压低、左束支传导阻滞(LBBB)合并心肌梗死、全胸导联T波直立综合征、多导联ST段抬高和多导联ST段压低],及时处置,是心内科住院总行走江湖之必备技能! |
|