NEJM：癫痫持续状态，左乙拉西坦vs磷苯妥英vs丙戊酸盐

证据支持苯二氮卓类药物作为癫痫持续状态的初始治疗；然而，高达1/3的患者对苯二氮卓类药物无反应。针对苯二氮卓类药物-抵抗癫痫持续状态的治疗尚未被研究。对于苯二氮卓类药物-抵抗癫痫持续状态，治疗的三种最常用的药物分别为：左乙拉西坦，磷苯妥英和丙戊酸盐。仅磷苯妥英被 FDA 批准用于成人苯二氮卓类药物-抵抗癫痫持续状态，未被批准用于儿童。

早期终止痉挛性癫痫持续状态能够降低心肺并发症，降低入住 ICU 的风险，降低儿童死亡率。痉挛和非痉挛癫痫持续状态也与人类神经影像脑损伤以及实验模型神经元丧失的证据有关。临床指南强调，需要迅速控制苯二氮卓类药物-抵抗癫痫持续状态，但是指南未说明选择何种药物更加有效和安全。

2019年10月来自美国的Jaideep Kapur等在 NEJM 上公布了 ESETT 试验结果，目的在于探讨三种常用的抗惊厥药物成功救治急诊室癫痫持续状态患者的的有效性和劣效性。

ESETT 试验是研究者发起，多中心，随机，盲法，比较三种抗癫痫药物疗效的试验。纳入标准主要包括年龄>=2岁，对苯二氮卓类药物无反应的痉挛性癫痫持续状态患者。苯二氮卓类药物无反应定义为，已经给予了普遍接受累积剂量的苯二氮卓类药物药物治疗持续超过 5min 的全身痉挛性痫性发作，并且最后一次苯二氮卓类药物使用后至少 5min 和不超过 30min 仍然存在持续或复发性痉挛者。苯二氮卓类药物的最小充足累积剂量定义为：地西泮10mg（静脉或直肠给药），或咪达唑仑10mg （静脉或肌肉注射）（成人或体重>=32kg 的儿童）。纳入的患者随机接受含试验药物（左乙拉西坦[50 mg/ml]，磷苯妥英[16.66 mgPE/ml]或丙戊酸盐[33.33 mg/ml]）的药水瓶输注。基于体重的输注速度：左乙拉西坦60 mg/kg（最大4500 mg），磷苯妥英20 mgPE/kg（最大1500  mgPE），或丙戊酸盐40 mg/kg（最大3000 mg）。10min 后，试验药物输注终止。试验药物输注开始的20min 后，临床决策由治疗团队决定。

主要终点为没有额外的抗痉挛药物的情况下，开始输注药物后60分钟内没有临床上明显的癫痫发作和意识水平的改善。

共384例患者，随机输注左乙拉西坦，磷苯妥英和丙戊酸盐。由于没有发现一种药物优于或次于另一种药物，试验提前结束。左乙拉西坦，磷苯妥英和丙戊酸盐的主要终点发生率分别为47%，45%和46%。每种药物最有效的后验概率分别为0.41、0.24和0.35。从数值上看，与其他组相比磷苯妥英组低血压和气管插管的次数更多，左乙拉西坦组死亡更多，但是这些差异没有显著性。

最终作者认为对于苯二氮卓类药物-抵抗痉挛癫痫持续状态，三种药物都能终止痫性发作，接近一半的患者意识水平得到改善。三种药物的不良事件率相似。

文献出处：

N Engl J Med. 2019 Nov 28;381(22):2103-2113. doi: 10.1056/NEJMoa1905795.

Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus.

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