指南针┃ ACOG92：妊娠期和哺乳期精神类药物的使用(上)

孕产妇抑郁症年

本临床指南是在医学博士Zachary N. Stowe和社会工作硕士Kimberly Ragan的帮助下，由ACOG委员会制定发布。

该临床指南只供医护人员做出适当的妇产科诊疗决策，但不应该作为唯一诊疗规范。在具体临床实践中，医护人员可根据患者个人的需求、所在医疗单位的资源或医疗体制的限制而进行适宜的调整。

妊娠期和哺乳期精神类药物的使用

问：ACOG发布此临床指南的目的是什么？

答：据估计美国每年有超过500,000孕妇患有精神疾病，这些妇女在妊娠期或妊娠前出现症状，并且估计有1/3的孕妇在妊娠期的某些时间段接受过精神类药物治疗[1] 。

由于精神类药物有潜在的致畸风险、围产期综合征、新生儿中毒以及出生后行为发育异常的风险，精神类药物的使用是医生和患者共同关注的问题。由于关于精神类药物使用风险的信息有限，临床治疗管理必须综合评估婴儿暴露精神类药物的临床后果、未经治疗的精神疾病对妊娠母亲的潜在影响以及其他可用的有效替代治疗。本指南的目的是提供有关妊娠期间某些精神疾病治疗利弊的现有证据。

背景

问：孕妇的精神疾病如果治疗不当或未经治疗，有什么危害？

答：建议孕妇或哺乳期妇女停止服药，是以不治疗孕产妇精神疾病的代价来减少胎儿或新生儿暴露药物的危险。 孕妇的精神疾病如果治疗不当或未经治疗，可能导致孕妇不配合产前检查和治疗、营养不良、服用其他药物或中草药、增加酒精和烟草的使用、缺失母子亲密的依恋关系和家庭破裂（见表1）。

表1: 精神疾病对妊娠结局的影响

		对结果的影响
疾病	致畸作用	产科	新生儿	治疗方案
焦虑症	N/A	产钳分娩的发生率增加，滞产、急产、胎儿窘迫、早产和自然流产	发育评分降低和缺乏适应力;2岁时智力发育迟缓	苯二氮卓类抗抑郁药物、心理疗法
严重抑郁	N/A	低出生体重,、胎儿生长受限和出生后并发症的发生率增加	新生儿皮质醇和儿茶酚胺水平增加，婴儿哭闹，新生儿重症监护病房入住率增加	抗抑郁药物、心理疗法、ECT
双相情感障碍	N/A	见严重抑郁	见严重抑郁	锂剂、抗惊厥药、抗精神病药、ECT
精神分裂症	先天性畸形，特别是心血管系统畸形	早产、低出生体重、小于胎龄儿、胎盘异常和产前出血的发生率增加	产后死亡率上升	抗精神病药

缩写：ECT.电休克疗法；N /A.没有查到相关内容（例如，没有发现相关研究）

问：精神类药物可以影响到胎儿和新生儿吗？

答：可以。到目前为止所有被研究的精神类药物都通过胎盘[1]、存在于羊水[2]中，并且可以进入母乳[3]。

问：药物致畸的主要风险在妊娠的哪个时间段？

答：对于已知的致畸物，对胎龄的了解有助于决定何时进行药物治疗，因为致畸的主要风险是在胚胎发生过程中，即妊娠的第3周到第8周。

问：有没有妊娠期和哺乳期使用精神类药物的参考信息可供人们查询使用？

答：美国食品和药品监督管理局（FDA）提供了一个药物分类的系统（见表2），但该系统有相当大的局限性。表2显示了母乳喂养时使用药品对新生儿的风险类别。

有关妊娠和母乳喂养中使用精神类药物治疗对胎儿和新生儿影响的相关电子信息资源罗列在Reprotox和TERIS中。这为女性做出合理选择提供了充分的在线信息资源。

Reprotox链接见：www.reprotox.org

TERIS链接见：

http://depts./terisweb

表2: 妊娠和哺乳期的精神类药物*

通用名	妊娠风险类别†	美国儿科学会评分‡	哺乳风险类别§
抗焦虑药物
苯二氮卓类
阿普唑仑	Dm	未知，令人担忧	L3
氯氮卓	D	N/A	L3
氯硝西泮	Dm	N/A	L3
二钾氯氮	D	N/A	L3
地西泮	D	未知，令人担忧	如果长期使用L3，L4
劳拉西泮	Dm	未知，令人担忧	L3
奥沙西泮	D	N/A	L3
苯二氮卓类药物治疗失眠症
艾司唑仑	Xm	N/A	L3
氟西泮	Xm	N/A	L3
夸西泮	Xm	未知，令人担忧	L2
替马西泮	Xm	未知，令人担忧	L3
三唑仑	Xm	N/A	L3
丁螺环酮	Bm	N/A	L3
水合氯醛	Cm	兼容	L3
艾司佐匹克隆	Cm	N/A	N/A
扎来普隆	Cm	未知，令人担忧	L2
唑吡坦	Bm	N/A	L3
抗癫痫和情绪稳定药物
碳酸锂	D	禁忌	L4
丙戊酸	Dm	兼容	L2
卡马西平	Dm	兼容	L2
拉莫三嗪	Cm	未知	L3
抗抑郁药
三环和杂环抗抑郁药
阿米替林	Cm	未知，令人担忧	L2
阿莫沙平	Cm	未知，令人担忧	L2
氯米帕明	Cm	未知，关注	L2
地昔帕明	C	未知，令人担忧	L2
多塞平	C	未知，令人担忧	L5
丙咪嗪	C	未知，令人担忧	L2
马普替林	Bm	N/A	L3
去甲替林	C	未知，关注	L2
普罗替林	C	N/A	N/A
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
西酞普兰	Cm	N/A	L3
艾司西酞普兰	Cm	N/A	月龄大的婴儿L3
氟西汀	Cm	未知，令人担忧	月龄大的婴儿L2，如果在新生儿期使用L3
氟伏沙明	C	未知，令人担忧	L2
帕罗西汀	C	未知，令人担忧	L2
舍曲林	C	未知，令人担忧	L2
其他抗抑郁药
安非他酮	Bm	未知，令人担忧	L3
度洛西汀	Cm	N/A	N/A
米氮平	Cm	N/A	L3
奈法唑酮	Cm	N/A	L4
曲唑酮	Cm	未知，令人担忧	L2
文拉法辛	Cm	N/A	L3
抗精神病药物
典型的抗精神病药
氯丙嗪	C	未知，令人担忧	L3
氟奋乃静	C	N/A	L3
氟哌啶醇	Cm	未知，令人担忧	L2
洛沙平	C	N/A	L4
奋乃静	C	未知，令人担忧	N/A
匹莫齐特	Cm	N/A	L4
硫利达嗪	C	N/A	L4
替沃噻吨	C	N/A	L4
三氟拉嗪	C	未知，令人担忧	N/A
非典型抗精神病药
阿立哌唑	Cm	N/A	L3
氯氮平	Bm	未知，令人担忧	L3
奥氮平	Cm	N/A	L2
喹硫平	Cm	未知，令人担忧	L4
利培酮	Cm	N/A	L3
齐拉西酮¶	C	未知，令人担忧	L4

缩写：N / A，没有查到相关内容

*列出主要代谢物的平均半衰期。

†原美国食品和药品监督管理局（注：现在已经不建议使用这个系统）使用的药物安全性分类：A.临床对照研究显示没有风险；B.没有人类研究风险的证据；C.风险不能排除；D.可能存在风险的证据；X.妊娠禁忌。风险类别改编自Briggs GG，Freeman RK，Yaffe SJ。妊娠和哺乳期间的药物。第7版。费城（宾夕法尼亚州）：Lippincott Williams＆Wilkins;“m”下标是从制造商的包装说明书中获取的数据。

‡美国儿科学会，2001

§哺乳风险类别如下：L1.安全没有疑问；L2.安全；L3.可能安全；L4.可能不安全；L5.禁忌。详情，请参阅Hale TW。母乳中的药物。Amaraillo（TX）：Pharmasoft Publishing，2004。

||原始委员会报告1994年被列为“兼容”，后来发表了更正。

¶未在Briggs中列出。风险类别取自Physicians'Desk Reference 1992,1993,1994,1996和2004。

一般治疗原则

问：精神疾病在妊娠前的治疗原则？

答：在妊娠前，最好由产科、精神科临床医生以及患者共同做出决策。建议尽可能地开展涉及产科医生、精神科临床医生、家庭保健医生和儿科医生的多学科管理，以落实各项治疗。

问：治疗妊娠期精神疾病的药物选择应遵循什么原则？

答：在妊娠期间治疗精神疾病时，较高剂量的单一药物优于多种药物联合。妊娠期妇女换药会增加胎儿药物暴露的种类。应根据药物疗效史、妊娠前药物使用情况和现有生殖安全信息（见表3）来选择药物，以尽量减少母婴的风险（见表3）。首选代谢物较少、蛋白质结合能力较高（减少胎盘通过）以及与其他药物相互作用较少的药物。

表3: 在妊娠和哺乳期间药物使用相关管理问题

	管理问题
药物类别	出生缺陷	妊娠	分娩	新生儿	哺乳	治疗方案
苯二氮平类药物	可能增加唇腭裂的发病率	超声检查面部形态	婴儿松弛综合征	戒断综合征	有婴儿镇静的报道	氯硝西泮、劳拉西泮、阿普唑仑
选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂，选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂和三环类抗抑郁药	不确定	降低妊娠期血清浓度	无	新生儿戒断综合征	无	氟西汀 舍曲林 帕罗西汀 西酞普兰 去甲替林
锂	增加心脏畸形的发生率	超声或胎儿超声心动检查 或/和降低妊娠期的血清浓度	静脉输液增加母亲锂中毒的风险	增加婴儿锂中毒的风险	监测婴儿全血细胞计数、促甲状腺激素水平和锂水平	持续释放锂
抗癫痫药物	增加出生缺陷的发病率	通过妊娠期补充叶酸，为某些抗癫痫药物服用者补充维生素K以降低其血清浓度	无	新生儿症状，为某些抗癫痫药物服用者补充维生素K	监测婴儿全血细胞计数、肝酶水平、抗癫痫药物水平	拉莫三嗪 卡马西平
抗精神病药物	不确定	避免抗胆碱能药物副作用	无	抗精神病药物恶性症候群和肠梗阻的风险	无	氟哌啶醇

重性抑郁症

问：美国成年人抑郁症的患病率是多少？

答：美国成年人抑郁症的患病率大约为17％[4]；女性抑郁症的患病率是男性的2倍[5]。

问：抑郁症发病率最高的人群？

答：抑郁症发病率最高的人群是25-44岁之间的女性[6]。

问：抑郁症的症状有哪些？

答：症状包括抑郁或烦躁情绪、缺乏兴趣、体重减轻或增加、食欲和睡眠变化、精力减退、过度内疚或无价值感、精神活动激亢或迟钝，以及在更严重的情况下产生自杀意念[7]。

问：妊娠妇女抑郁症发病率是多少？

答：大约10-16％的孕妇符合抑郁症的诊断标准，高达70％的孕妇报告有抑郁症状[6,8-10]。

问：为什么妊娠期抑郁症易被忽视？

答：因为抑郁症的许多症状与妊娠期的生理症状重叠，所以妊娠期抑郁症往往被忽视[6,11]。

问：如果妊娠期间停药会影响抑郁症的复发吗？

答：在受孕时服用抗抑郁药的妇女中，超过60％的人在妊娠期间有抑郁症状[12]。一项对孕妇在妊娠前服用抗抑郁药的研究表明，在妊娠期间停药的孕妇中抑郁症复发率高达68%[13]，而继续服用抗抑郁药物孕妇的抑郁症复发率仅25％。

问：产后抑郁症是如何定义的？

答：产后抑郁症是发生在产后4周内[7]或产后6周内[14]的抑郁发作。许多产后抑郁症的妇女其实在妊娠期间已经出现了抑郁症状[9, 15-17]。这些症状有时难以和正常的产后情绪变化区分。

问：有哪些调查工具可用于围产期抑郁症的筛查？检出率和特异性如何？

答：有爱丁堡产后抑郁量表、贝克抑郁量表和产后抑郁筛查量表等被广泛用于围产期抑郁症的筛查[18]。检出率（敏感性）在68-100％（严重者的检出率较高），特异性在78-96％左右[19]。

问：孕妇患抑郁症，如果不治疗是否影响妊娠结局？

答：未经治疗的孕产妇抑郁症会增加不良妊娠结局，包括早产、低体重儿、胎儿生长受限和产后并发症。当抑郁症发生在妊娠中期的晚期到妊娠晚期的早期之间时[20]，这种关联更强。妊娠期间未经治疗的抑郁症母亲的新生儿更容易啼哭，并且更难被安慰[20-22]。

问：孕妇患有抑郁症对后代有什么不良影响吗？

答：孕妇患抑郁症也与生活压力增加、缺少社会支持、体重增加过度、吸烟、酗酒和吸毒有关[23]，所有这些都可能对婴儿产生不利影响[24-26]。未经治疗的抑郁症母亲的孩子，在以后的生活中更容易出现自杀行为、行为问题、情绪不稳定，并且更需要精神心理治疗[27,28]。

双相情感障碍

问：双相情感障碍具有哪些特征？

答：双相情感障碍，历史上称为躁狂抑郁症，影响了3.9％-6.4％的美国人，男女患病率相同[4,29-31]。通常表现为一段时期内持久的异常情绪亢奋或易激惹，以及其它时期发作的抑郁情绪或愉悦感缺失[7]。女性双相障碍患者比男性更容易出现抑郁发作[32]、快速循环发作[33]和混合发作[34,35]。女性双相障碍通常起病于青少年或二十出头。产后复发率从32％[36]到67％[37]不等。有一项研究报道显示妊娠对双相情感障碍女性具有保护作用[38]，但参与者可能患有的疾病程度比较轻。双相情感障碍者围产期发作的往往是抑郁症[37,39]，并且当经历过一次妊娠后，更有可能在随后的妊娠中复发[37]。产后精神病的风险也高达46％[40,41]。

焦虑症

问：焦虑症包括哪些精神障碍？有何特点？

答：焦虑症包括惊恐障碍、强迫症（obsessive compulsive disorder, OCD）、广泛性焦虑症（generalized anxiety disorder, GAD）、创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder, PTSD）、社交焦虑症和特定恐惧症。总的来说，焦虑症是最常见的精神疾病，在美国18岁及以上的成年人患病率为18.1％[42]。女性被诊断为惊恐障碍、GAD、创伤后应激障碍、广场恐惧症和特定恐惧症的可能性是男性的2倍。妊娠期间的焦虑和压力被认为与产科不良结局有关，主要包括自然流产[43]、早产[44,45]和分娩并发症[46]，如产程延长、急产、胎儿窘迫和产钳助娩[47]，但尚未建立直接的因果关系。

问：惊恐障碍的特征是什么？女性在哪个阶段患惊恐障碍的风险最大？

答：惊恐障碍的特征是反复的、本不应该引起的恐惧发作。大多数研究者都认为女性在产后期间患惊恐障碍的风险最大[48,49]。

问：PTSD患病率为多少？创伤性产科经历与PTSD有关吗？

答：最近一项研究发现，PTSD是经济贫困孕妇中的第三大常见精神疾病，患病率为7.7％[50]。患PTSD的女性更可能出现并发症，主要是抑郁症或广泛性焦虑症。许多报告记录了创伤性产科经历（例如急产、流产和胎儿死亡）是出现PTSD相关症状的诱因。

问：妊娠与强迫症是否有相关性？

答：妊娠期强迫症的发病率尚不清楚。尽管正式调查很有限，大多数临床医生和研究人员都认为妊娠可能是强迫症（OCD）症状发作的潜在诱因，在强迫症专科门诊中发现有39%的患者在妊娠期间起病[51]。人们普遍认为，OCD在产后期间会恶化。

精神分裂症

问：精神分裂症有什么特征？发病率？

答：精神分裂症是一种严重和持续存在的精神疾病，其特征是精神病症状、负性症状，如情感缺失与意志缺乏，并且有明显的职业和社会功能障碍[7]。精神分裂症发生在约1-2％的女性中，育龄期是最常见的发病年龄[52]。

问：精神分裂症会导致不良妊娠结局吗？

答：据报道，精神分裂症患者有各种不良妊娠结局，包括早产、低出生体重儿、小于胎龄儿[53,54]、胎盘异常、产前出血和先天性畸形率增加，尤其是心血管系统畸形[55]和出生后高死亡率[53]。

问：精神分裂症的女性患产科并发症的风险高不高？

答：在一项研究中发现精神分裂症的女性患产科并发症的风险并不高，但在分娩过程中需要引产、助产或剖宫产等干预措施的风险增加[56]。

问：如果妊娠期间精神分裂症未得到治疗，会对母婴有何危害？

答：如果在妊娠期间未接受治疗，精神分裂症会对母亲和婴儿产生破坏性影响，如罕见的母亲自残[57,58]、拒绝承认怀孕导致拒绝产前保健治疗[59]以及杀婴[60,61]。

未完，待续

参考文献

1

Doering PL, Stewart RB. The extent and character of drug consumption during pregnancy. JAMA 1978;239: 843–6. (Level III) 

2

Hostetter A, Ritchie JC, Stowe ZN. Amniotic fluid and umbilical cord blood concentrations of antidepressants in three women. Biol Psychiatry 2000;48(10):1032–4. (Level III)

3

Newport DJ, Hostetter A, Arnold A, Stowe ZN. The treatment of postpartum depression: minimizing infant exposures. J Clin Psychiatry. 2002;63 (Suppl 7):31–44. (Level III)

4

Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S, et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994;51:8–19. (Level II-3)

5

National Institute of Mental Health (US). The numbers count: mental disorders in America. NIH Publication No. 06-4584. Bethesda (MD): NIMH; 2006. Available at: http://www.nimh./publicat/numbers.cfm. Retrieved December 12, 2006. (Level II-3)

6

Weissman M, Olfson M. Depression in women: implications for health care research. Science 1995;269: 799–801. (Level III)

7

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR 4th ed. text version. Washington, DC: APA; 2000. (Level III)

8

O’Hara MW, Neunaber DJ, Zekoski EM. Prospective study of postpartum depression: prevalence, course and predictive factors. J Abnorm Psychol 1984;93:158–71. (Level II-3)

9

Gotlib IH, Whiffen VE, Mount JH, Milne K, Cordy NI. Prevalence rates and demographic characteristics associated with depression in pregnancy and the postpartum. J Consult Clin Psychol 1989;57:269–74. (Level III)

10

Affonso DD, Lovett S, Paul SM, Sheptak S. A standardized interview that differentiates pregnancy and postpartum symptoms from perinatal clinical depression. Birth 1990;17:121–30. (Level II-3)

11

Kumar R, Robson K. A prospective study of emotional disorders in childbearing women. Br J Psychiatry 1984;144:35–47. (Level II-3) 

12

Hostetter A, Stowe ZN, Strader JR Jr, McLaughlin E, Llewellyn A. Dose of selective serotonin uptake inhibitors across pregnancy: clinical implications. Depress Anxiety 2000;11:51–7. (Level III-3)

13

Cohen LS, Altshuler LL, Harlow BL, Nonacs R, Newport DJ, Viguera AC, et al. Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment [published erratum appears in JAMA 2006;296:170]. JAMA 2006;295:499–507. (Level II-2) 

14

Cox J. Postnatal mental disorder: towards ICD-11. World Psychiatry 2004;3:96–7. (Level III)

15

Stowe ZN, Hostetter AL, Newport DJ. The onset of postpartum depression: implications for clinical screening in obstetrical and primary care. Am J Obstet Gynecol 2005;192:522–6. (Level II-3) 

16

Watson JP, Elliott SA, Rugg AJ, Brough DI. Psychiatric disorder in pregnancy and the first postnatal year. Br J Psychiatry 1984;144:453–62. (Level II-3)

17

Evans J, Heron J, Francomb H, Oke S, Golding J. Cohort study of depressed mood during pregnancy and after childbirth. BMJ 2001;323:257–60. (Level II-2) 

18

Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry 1987;150: 782–6. (Level III) 

19

Murray L, Carothers AD. The validation of the Edinburgh Post-natal Depression Scale on a community sample. Br J Psychiatry 1990;157:288–90. (Level III) 

20

Hoffman S, Hatch MC. Depressive symptomatology during pregnancy: evidence for an association with decreased fetal growth in pregnancies of lower social class women. Health Psychol 2000;19:535–43. (Level II-2) 

21

Field T, Diego MA, Dieter J, Hernandez-Reif M, Schanberg S, Kuhn C, et al. Depressed withdrawn and intrusive mothers’ effects on their fetuses and neonates. Infant Behav Dev 2001;24:27–39. (Level II-2) 

22

Zuckerman B, Bauchner H, Parker S, Cabral H. Maternal depressive symptoms during pregnancy, and newborn irritability. J Dev Behav Pediatr 1990;11:190–4. (Level II-3)

23

Zuckerman B, Amaro H, Bauchner H, Cabral H. Depressive symptoms during pregnancy: relationship to poor health behaviors. Am J Obstet Gynecol 1989;160: 1107–11. (Level II-2) 

24

Zuckerman B, Frank DA, Hingson R, Amaro H, Levenson SM, Kayne H, et al. Effects of maternal marijuana and cocaine use on fetal growth. N Engl J Med 1989;320:762–8. (Level II-3)

25

Rosett HL, Weiner L, Lee A, Zuckerman B, Dooling E, Oppenheimer E. Patterns of alcohol consumption and fetal development. Obstet Gynecol 1983;61:539–46. (Level II-2)

26

Sexton M, Hebel JR. A clinical trial of change in maternal smoking and its effect on birth weight. JAMA 1984; 251:911–5. (Level I) 

27

Weissman MM, Prusoff BA, Gammon GD, Merikangas KR, Leckman JF, Kidd KK. Psychopathology in the children (ages 6–18) of depressed and normal parents. J Am Acad Child Psychiatry 1984;23:78–84. (Level II-2)

28

Lyons-Ruth K, Wolfe R, Lyubchik A. Depression and the parenting of young children: making the case for early preventive mental health services. Harv Rev Psychiatry 2000;8:148–53. (Level III)

29

Judd LL, Akiskal HS. The prevalence and disability of bipolar spectrum disorders in the US population: reanalysis of the ECA database taking into account subthreshold cases. J Affect Disord 2003;73:123–31. (Level II-3)

30

Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Merikangas KR, Walters EE. Prevalence, severity, and comorbidity of 12- month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication [published erratum appears in Arch Gen Psychiatry 2005;62:709]. Arch Gen Psychiatry 2005;62:617–627. (Level II-3)

31

Robins LN, Helzer JE, Weissman MM, Orvaschel H, Gruenberg E, Burke JD Jr, et al. Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Arch Gen Psychiatry 1984;41:949–58. (Level II-3) 

32

Angst J. The course of affective disorders. II. Typology of bipolar manic-depressive illness. Arch Psychiatr Nervenkr 1978;226:65–73. (Level III)

33

Yildiz A, Sachs GS. Characteristics of rapid cycling bipolar-I patients in a bipolar specialty clinic. J Affect Disord 2004;79:247–51. (Level II-3)

34

McElroy SL, Keck PE Jr, Pope HG Jr, Hudson JI, Faedda GL, Swan AC. Clinical and research implications of the diagnosis of dysphoric or mixed mania or hypomania. Am J Psychiatry 1992;149:1633–44. (Level III)

35

Arnold LM, McElroy SL, Keck PE Jr. The role of gender in mixed mania. Compr Psychiatry 2000;41:83–7. (Level III)

36

Akdeniz F, Vahip S, Pirildar S, Vahip I, Doganer I, Bulut I. Risk factors associated with childbearing-related episodes in women with bipolar disorder. Psychopathology 2003;36:234–8. (Level II-3)

37

Freeman MP, Smith KW, Freeman SA, McElroy SL, Kmetz GE, Wright R, et al. The impact of reproductive events on the course of bipolar disorder in women. J Clin Psychiatry 2002;63:284–7. (Level III)

38

Grof P, Robbins W, Alda M, Berghoefer A, Vojtechovsky M, Nilsson A, et al. Protective effect of pregnancy in women with lithium-responsive bipolar disorder. J Affect Disord 2000;61:31–9. (Level III)

39

Viguera AC, Nonacs R, Cohen LS, Tondo L, Murray A, Baldessarini RJ. Risk of recurrence of bipolar disorder in pregnant and nonpregnant women after discontinuing lithium maintenance. Am J Psychiatry 2000;157:179–84. (Level II-2)

40

Kendall RE, Chalmers JC, Platz C. Epidemiology of puerperal psychosis [published erratum appears in Br J Psychiatry 1987;151:135]. Br J Psychiatry 1987;150: 662–673. (Level II-2)

41

Marks MN, Wieck A, Checkley SA, Kumar R. Contribution of psychological and social factors to psychotic and non-psychotic relapse after childbirth in women with previous histories of affective disorder. J Affect Disord 1992;24:253–63. (Level II-2)

42

Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication [published erratum appears in Arch Gen Psychiatry 2005;62:768]. Arch Gen Psychiatry 2005;62:593–602. (Level II-3)

43

Boyles SH, Ness RB, Grisso JA, Markovic N, Bromberger J, CiFelli D. Life event stress and the association with spontaneous abortion in gravid women at an urban emergency department. Health Psychol 2000;19: 510–4. (Level II-2) 

44

Berkowitz GS, Kasl SV. The role of psychosocial factors in spontaneous preterm delivery. J Psychosom Res 1983;27:283–90. (Level II-2)

45

Perkin MR, Bland JM, Peacock JL, Anderson HR. The effect of anxiety and depression during pregnancy on obstetric complications. Br J Obstet Gynaecol 1993;100: 629–34. (Level II-2)

46

Pagel MD, Smilkstein G, Regen H, Montano D. Psychosocial influences on new born outcomes: a controlled prospective study. Soc Sci Med 1990;30:597–604. (Level II-2) 

47

Taylor A, Fisk NM, Glover V. Mode of delivery and subsequent stress response. Lancet 2000;355:120. (Level II-2)

48

Northcott CJ, Stein MB. Panic disorder in pregnancy. J Clin Psychiatry 1994;55:539–42. (Level III)

49

Cohen LS, Sichel DA, Dimmock JA, Rosenbaum JF. Postpartum course in women with preexisting panic disorder. J Clin Psychiatry 1994;55:289–92. (Level III) 

50

Loveland Cook CA, Flick LH, Homan SM, Campbell C, McSweeney M, Gallagher ME. Posttraumatic stress disorder during pregnancy: prevalence, risk factors, and treatment. Obstet Gynecol 2004;103:710–7. (Level II-3)

51

Neziroglu F, Anemone R, Yaryura-Tobias JA. Onset of obsessive-compulsive disorder in pregnancy. Am J Psychiatry 1992;149:947–50. (Level III)

52

Goldstein DJ, Corbin LA, Fung MC. Olanzapineexposed pregnancies and lactation: early experience. J Clin Psychopharmacol. 2000;20:399–403. (Level III)

53

Bennedsen BE, Mortensen PB, Olesen AV, Henriksen TB. Preterm birth and intra-uterine growth retardation among children of women with schizophrenia. Br J Psychiatry 1999;175:239–45. (Level II-2) 

54

Nilsson E, Lichtenstein P, Cnattingius S, Murray RM, Hultman CM. Women with schizophrenia: pregnancy outcome and infant death among their offspring. Schizophr Res 2002;58:221–9. (Level II-2)

55

Jablensky AV, Morgan V, Zubrick SR, Bower C, Yellachich LA. Pregnancy, delivery, and neonatal complications in a population cohort of women with schizophrenia and major affective disorders. Am J Psychiatry 2005;162(1):79–91. (Level II-2)

56

Bennedsen BE, Mortensen PB, Olesen AV, Henriksen TB, Frydenberg M. Obstetric complications in women with schizophrenia. Schizophr Res 2001;47:167–75. (Level II-2)

57

Coons PM, Ascher-Svanum H, Bellis K. Self-amputation of the female breast. Psychosomatics 1986;27:667–8. (Level III) 

58

Yoldas Z, Iscan A, Yoldas T, Ermete L, Akyurek C. A woman who did her own caesarean section. Lancet 1996;348:135. (Level III) 

59

Slayton RI, Soloff PH. Psychotic denial of third-trimester pregnancy. J Clin Psychiatry 1981;42:471–3. (Level III)

60

Bucove AD. A case of prepartum psychosis and infanticide. Psychiatr Q 1968;42:263–70. (Level III)

61

Mendlowicz MV, da Silva Filho JF, Gekker M, de Moraes TM, Rapaport MH, Jean-Louis F. Mothers murdering their newborns in the hospital. Gen Hosp Psychiatry 2000;22:53–5. (Level III)