术语抑郁症常用于任何严重的抑郁障碍，在《精神障碍诊断和统计手册第5版》（DSM-V）中根据特定的症状将抑郁障碍分为：
- 抑郁症（通常称为重性抑郁症，Major Depressive Disorder，MDD）
- 持续抑郁障碍（精神抑郁症，恶劣心境 Dysthymia）
- 物质/医疗所致抑郁障碍抑郁障碍可发病于任何年龄，但通常在青少年时期或青年时期。
在初级卫生保健机构中有 30％的病人报告存在抑郁症状，但是只有＜10％有抑郁症。抑郁在全世界都很普遍，随时间推移抑郁的患病率在增加。终生患病率——14个国家开展的国家或地区代表性社区调查发现，成人单相重性抑郁和持续性抑郁障碍（恶劣心境）的终生患病率估计为12%。发达国家（美国和欧洲）的患病率约为 18%。在发展中国家（如，中国、墨西哥和巴西），单相重性抑郁和持续性抑郁障碍的终生患病率估计为 9%[1]。12 个月患病率——在美国，重性抑郁和持续性抑郁障碍的 12个月患病率约为6%和 2%，重性抑郁比持续性抑郁障碍更常见[2]。根据最新的流行病学调查，中国的重性抑郁和持续性抑郁障碍的12个月患病率约为 2.1%和 1.0%[3]。性别——女性中抑郁患病率约为男性的2倍。一项来自 15个国家社区成年居民（n>72,000）的调查发现，女性重性抑郁和恶劣心境的终生患病率均为男性的 1.9倍[4]。男女患病率可能存在差异，可能由于男性和女性的抑郁病因不同。种族——一项对美国社区成人的调查发现，重性抑郁终生患病率在白人中为18%，在加勒比黑人中为 13%，在非洲裔美国人中为 10%。然而，与白人相比，非洲裔美国人和加勒比黑人的重性抑郁病程更长，功能障碍更严重[5]。年龄——在社区成年居民中，年长者比较年轻者更少发生重性抑郁[6]。某些老年群体的抑郁发生率高于一般老年人：抑郁在躯体疾病负担更重的老年人中更为常见，包括生活在辅助生活机构或专业护理机构中的患者、接受家庭医疗保健的患者以及存在一系列急慢性躯体疾病的患者。死亡率——自杀是重度抑郁症死亡的主要原因，一项被广泛引用的荟萃分析指出有 15%的重度抑郁症患者自杀（Guze and Robins, 1970）。在抑郁患者中，下列因素自杀风险较高：男性，离婚、丧偶，年龄较大，失业或酗酒者，未得到有效治疗等。此外，抑郁会改变免疫功能，导致对疾病的易感性，从而导致死亡率的增加。据报道，在 65岁以上的人群中，与抑郁得分低的人相比，得分高的人（抑郁量表）患冠心病的风险增加40%，死亡风险增加 60%。缓解率、应答率——美国国家精神卫生研究所的“缓解抑郁的替代治疗方案”（STAR*D）试验发现，根据汉密尔顿抑郁量表接受西酞普兰治疗14周的患者的缓解率为 28%，根据抑郁症状自我报告（QIDS-SR）快速量表为 33%。该研究还发现，47%的患者产生应答（定义为 QIDS-SR评分较基线至少降低 50%），这表明超过一半的患者在 14周的疗程中（在一线治疗通常的持续时间内）没有达到足够的治疗反应。两线治疗后，这一比例上升到 63%，而三线和线组治疗后，这一比例分别只有 69%和 74%[7]。复发率——尽管服药能够控制症状，但 MDD复发仍较为常见。一项对 1031名在 24周内接受舍曲林治疗的患者进行的开放标签研究发现，34%产生应答的患者在两年后至少有一次复发[8]。另一研究[9]发现，46%的患者在成功的抗抑郁治疗 6个月后，抑郁症状缓解，一年内复发。已有研究表明，症状缓解的难治性MDD 患者更容易复发，对中长期结果研究的系统回顾发现，多达 80%的难治性抑郁症患者在达到症状缓解后的一年内复发[10]。诊断率——根据 Datamonitor针对北美、日本和欧洲五国的调查报告显示，59%的心境恶劣患者和 79%的 MDD 患者得到了正确的诊断，这表明有 21%~41%的抑郁症患者未被诊断（见下图）。
依从性——抗抑郁药物治疗依从性差是有效治疗抑郁症的重要障碍。Datamonitor 针对北美、日本和欧洲五国的调研发现患者的依从率为 59-77%，主要取决于患者是否患有心境障碍或 MDD，心境障碍的患者依从性更差，依从率是指病人按规定剂量服用的比例（见下图）。 
总体而言，不同指南针对抑郁症药物及物理治疗的推荐一致性并不高，绝大部分指南明确推荐 SSRIs（以及 SNRIs、米氮平及安非他酮）作为一线治疗药物，此后治疗选择逐渐扩展至 TCAs及 MAOIs等二线或三线治疗。部分指南中，TCAs及 MAOIs治疗重度抑郁的优先级获得提前。抗抑郁药联用在不同指南中推荐差异很大，所有特定抗抑郁药组合的支持性证据均有限。增效治疗方面，非典型抗精神病药及锂盐的证据最为充分，其他增效治疗手段也有提及。巩固/维持治疗最短为4个月，但大部分指南推荐临床治愈后巩固治疗 6-9个月。
与 2017年相比，具体品种没有发生太大变化，6个品种由乙类变更为甲类（基本药物目录品种全部为医保甲类报销），此外，帕罗西汀肠溶缓释片通过了医保谈判，定价见下方表格。
重度抑郁症（MDD）是目前最主要的抑郁症亚型，恶劣心境也占抑郁症患者的很大一部分，但由于医生和患者为了平衡症状改善需求和副作用风险，对患者进行恶劣心境的药物治疗率比较低。根据指南，SSRIs是针对恶劣心境和 MDD患者的典型药物选择。但随着疾病严重程度加重，以米氮平、非典型抗精神病药和心境稳定剂等非传统辅助药物的组合形式出现的多药联合治疗，在症状控制方面的尝试更为积极，也变得越来越普遍。抑郁症的治疗仍存在明显未满足的需求，例如快速起效的抗抑郁药，更好的耐受性以及针对耐药性抑郁症的新选择等。大于 40%的 MDD患者对初始治疗无反应，因此最终还需要经过反复试验以寻求合适的治疗方法，而患者依从性问题会使用药选择更加复杂。目前抗抑郁药市场是一个成熟化的市场，同质或重叠的作用机制的抗抑郁药充斥市场，SSRIs和 SNRIs构成了领域内治疗的主体，SSRIs由于其更有利的风险/收益状况而获得更多的青睐。全球来看，大多数品牌药专利已过期，由于激烈的仿制药竞争而出现销售额下滑，其余关键产品在很大程度上未能提供足够差异化的临床疗效来产生强劲的销售，未来许多产品也将在预测期内遇到仿制药的侵蚀。其中比较亮眼的产品 Lundbeck和武田的 Trintellix®（心悦达，伏硫西汀）脱颖而出，成为唯一一个超出预期成为重磅销售的品牌。Trintellix拥有强大的疗效和良好的耐受性，治疗优势也在临床对比试验中得到了证明，但最重要的是，该产品在标签中包含了额外的认知和治疗相关的性功能障碍数据。最新批准的强生公司 Spravato（esketamine）鼻喷剂，该产品于 2019年 3月被 FDA批准用于治疗难治性抑郁症。该药物以 NMDA受体为靶点，作为全新作用机制药物，Spravato能够快速起效，未来将会在初始疗效不足的患者中发挥独特作用，预计将获得可观的销售额。
近十年来，中国获批的抗抑郁创新药仅有三个，其他产品绝大多数已经国产化。
抑郁症市场未被满足的需求包括难治性抑郁症的疗法、快速起效、可耐受的疗法等，新的静脉、鼻腔给药产品可能会挑战传统口服产品的市场地位。（1）靶向难治性 MDD仍然是一个有机会的领域，因为尽管有大量的抗抑郁药物，患者仍然不能对治疗产生反应；（2）快速起效的治疗方法，因目前的治疗方法需要 4-6周才能产生有临床意义的反应；（3）开发耐受性好的药物，避免常见的抗抑郁药副作用，包括性功能障碍和睡眠问题等；（4）以 PPD（产后抑郁）等适应症为目标，目前该领域批准的治疗方法很少，竞争没有那么激烈；（5）对于治疗不足的 MDD，如伴有失眠的 MDD患者或有自杀危险的 MDD患者，用于此适应症的产品将会区别于已上市品种，产生差异化。
国产方面，山东绿叶的安舒法辛为 o-去甲文拉法辛的对甲基苯甲酸酯，据称为三重再摄取抑制剂，正在进行 III期临床试验招募；华海的羟哌吡酮为 5-HT部分激动剂和重摄取抑制剂，2019年 12月 20日 II期临床招募完成；江苏吉贝尔的 JJH201501为氘代伏硫西汀，2019年 11月 1日完成 I期临床，目前 II期临床尚未招募。恒瑞的(R)-氯胺酮鼻喷剂可能为杨森艾司氯胺酮的 Me-too类产品，东阳光的HEC113995PA、方正的 FZ016 作用机制不明。进口产品方面，杨森的艾司氯胺酮鼻喷剂正在进行国际多中心试验，预计国内上市速度较快；灵北的伏硫西汀（Vortioxetine，Lu AA21004）已经完成国内试验并获批上市；根据登记情况显示，大冢已经终止了依匹哌唑（Brexpiprazole）的国内 III期临床试验。
注*国际多中心试验，#鉴于目前试验进展及预计未来几年内的入组预期，无法在专利期到期前完成试验并获得上市许可，因此终止试验。
作者：Lisa 张，药学硕士，从事医药信息调研工作十一年参考文献： [1] Kessler RC, Ormel J, Petukhova M, et al.Development of lifetime comorbidity in the World Health Organization worldmental health surveys. Arch Gen Psychiatry 2011; 68:90. [2] Karg RS, Bose J, Batts KR, et al. Past YearMental Disorders among Adults in the United States: Results from the 2008–2012Mental Health Surveillance Study. Substance Abuse and Mental Health ServicesAdministration, Center for Behavioral Health Statistics and Quality Data Review [3] Huang YQ, Wang Y, Wang H, et al. Prevalence ofmental disorders in China: a cross-sectional epidemiological study. LancetPsychiatry.2019, 6(3): 211-224. [4] Seedat S, Scott KM, Angermeyer MC, et al.Cross-national associations between gender and mental disorders in the WorldHealth Organization World Mental Health Surveys. Arch Gen Psychiatry 2009;66:785. [5] Williams DR, González HM, Neighbors H, et al.Prevalence and distribution of major depressive disorder in African Americans,Caribbean blacks, and non-Hispanic whites: results from the National Survey ofAmerican Life. Arch Gen Psychiatry 2007; 64:305. [6] Hoertel N, Le Strat Y, Gorwood P, et al. Whydoes the lifetime prevalence of major depressive disorder in the elderly appearto be lower than in younger adults? Results from a national representativesample. J Affect Disord. 2013 Jul;149(1-3):160-5. [7] Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, et al. Acuteand longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or severaltreatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 2006 Nov;163(11):1905-17. [8]Akerblad AC, Bengtsson F, von Knorring L, et al.Response, remission and relapse in relation to adherence in primary caretreatment of depression: a 2-year outcome study. Int Clin Psychopharmacol. 2006Mar;21(2):117-24. [9] Mulder, R. T., Frampton, C. M., Luty, S. E.,& Joyce, P. R. (2009). Eighteen months of drug treatment for depression:predicting relapse and recovery. Journal of Affective Disorders, 114(1-3),263-270. [10]Fekadu, A., Wooderson, S. C., Markopoulo, K.,Donaldson, C., Papadopoulos, A., & Cleare, A. J. (2009). What happens topatients with treatment-resistant depression? A systematic review of medium tolong term outcome studies. Journal of Affective Disorders, 116(1-2), 4-11.
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