阴部神经解剖及其阻滞方法

wyfx100 2019-12-11

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1．阴部神经解剖:早在上世纪的1899年，Harman通过6例婴儿解剖，即提出了骶神经根对阴部神经的贡献以S3最为重要，存在着S3＞S4＞S2的关系。后来的解剖调查发现，在阴部神经的组成形式中，以包含S2～S3根的最多，约占62%，S3～4占18%，S2～3占10%，包含S1的(S1～3或S1～4)占7%，少数尚可包含S5和C0。Juenemann详细研究了阴部神经的走行与分支规律。

骶神经根的躯体神经与自主神经分离后，即在骶棘韧带之上的尾骨肌表面形成阴部神经总干，穿过梨状肌下孔，与起自髂内系统的阴部内动静脉伴行，绕坐骨棘后面入坐骨小孔至坐骨直肠窝外侧，靠近闭孔内肌进入阴部管(Alcock's管)。

在管内，阴部神经发出其第1分支――阴茎(蒂)背神经，且二者之间被其伴行血管分隔开。阴茎(蒂)背神经走行于阴部神经的背外侧，位于闭孔内肌之上、肛提肌之下，从外侧穿过会阴横肌，于两侧阴茎(蒂)根的腹内侧到达背部，走行于阴茎(蒂)背动静脉的外侧，分布于阴茎(蒂)背面及阴茎(蒂)头。

在坐骨直肠窝的下部，阴部神经发出数条运动支和感觉支，其中的盆底肌支位于外侧部，支配会阴浅、深横肌和坐骨海绵体肌；直肠肛管支位于内侧部，支配肛提肌、肛门外括约肌和肛管皮肤。

在Alcock's管的前端，阴部神经的终支改称会阴神经，进入会阴浅隙，支配球海绵体肌和阴茎腹侧及阴囊皮肤。不仅躯体神经有部分纤维加入盆内神经丛，自主神经也有部分纤维加入阴部神经，随血管走行到达性器官，主管阴茎勃起反射。

2．阴部神经痛症状

女性常表现为阴道、阴唇、阴阜和阴蒂部位疼痛。疼痛和感觉异常可波及腹股沟区、大腿内侧、臀部和腹部，可涉及其中一个、几个或所有部位。通常起初是一个部位，进行性加重，单侧发作。也可以是双侧性的，一侧可与另一侧明显不同。疼痛剧烈、尖锐，有时成烧灼样，常不能用镇痛药缓解。有报道指出，坐位时疼痛明显加重，许多患者卧位疼痛，难以入睡。患者可被伴随症状（如尿急）唤醒，很少因疼痛而醒。坐在空圈枕上或马桶上可不同程度的缓解疼痛，这样可减轻神经的压力。该区域的皮肤可出现感觉过敏。阴部神经痛的临床表现能反映出受损神经的类型（运动、感觉、自主）。患者的病史常常是由自动恢复过程发展成慢性，渐进性加重过程，影响患者日常生活。伴随症状可有便秘、排便痛、排尿迟缓、尿频、尿急和性功能障碍。

3．损伤神经的原因：肿瘤所致的坐骨棘骨折，骶结节韧带镰状部压迫，经Alcock 管时受压, 骑脚踏车，单纯疱疹感染，肿瘤或子宫内膜异位症压迫，直肠癌化疗，便秘和阴道脱垂的拉伸。医源性损伤包括阴部神经阻滞、外科手术探查盆腔时对神经、血运的影响、下肢手术肌肉牵拉对神经的损伤。由于阴部神经行于骶棘韧带外侧，如治疗阴道脱垂的骶棘韧带固定术中在韧带外侧打结易压迫和损伤神经。

4．阴部神经阻滞

1．经阴道神经阻滞，由于会阴区的高敏感性，注射时经常引起剧烈疼痛，部分患者必须在全麻下操作。

（1）体位：患者取截石位。

（2）常规皮肤消毒。

（3）术者左手示指和中指轻轻插入阴道角及坐骨棘。右手持10cm长、7号局麻针，沿左手中、示指间，将针尖刺达近坐骨棘阴道壁，再进针刺入坐骨棘后侧的骶棘韧带。当针穿破韧带时，有一个明显的阻力消失感。注射局麻药10ml，将针慢慢从阴道退出时再注射局麻药5~10ml。

2．经皮阴神经阻滞　

1）体位：患者取截石位。

（2）常规皮肤消毒。

（3）确认一侧坐骨结节和肛门间做局麻皮丘。插入直肠或阴道内的示指触及坐骨棘作为引导，用10cm长、7号局麻针，经会阴软组织将针刺达坐内棘下方，注射局麻药5ml，阻滞股后侧皮神经的会阴支。将针触及坐骨在退针途经坐骨棘时再注射局麻药5~10ml。

3．CT 引导下更精确定位坐骨棘，将穿刺针定位于坐骨棘最高点，最近，有报道在MRI引导下行阴部神经阻滞术，频繁穿刺注射局麻药也可刺激神经，引发新的疼痛。阴部神经阻滞后患者通常几分钟内疼痛症状开始缓解，效果持续4~6 周。神经刺激器和超声定位仪的应用提高了神经阻滞的准确度，减少了并发症的发生。

上述几种神经阻滞可以是每周一次的分次阻滞，亦可置管持续阻滞，后者效果更加稳定持久。局麻药中可加入非甾体类抗炎药，可获得更长时间的症状缓解，可由原来的2 周延长到4~5 周，连续2~3 次阻滞可达到治愈的效果。NSAIDs 可减轻炎症，扩大神经的滑动空间。神经阻滞疗法的机理：①阻断痛觉的传导通路；②阻断疼痛的恶性循环；③改善局部血液循环；④抗炎症作用。

4．脉冲射频已有报道将脉冲射频用于治疗阴部神经痛。该报道中，一名41 岁女性左臀部、会阴区烧灼样锐痛一年半，不能坐位超过10 分钟。骶髂关节、硬膜外腔、梨状肌注射均不能缓解疼痛；吗啡、加巴喷丁等仅稍缓解疼痛；诊断性阴部神经阻滞试验阳性；给予频率2 Hz ，脉宽20μs ，42℃，持续120 秒的阴部神经脉冲射频治疗。治疗后可以坐位4~5 小时，停止了其他治疗。随访5 个月后患者自觉可以工作，一年半后口服羟考酮可以控制疼痛，可以耐受坐位。没有相关并发症发生。