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二甲双胍是 2 型糖尿病的首选药物，是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物。 但二甲双胍也有比较明确的不良反应，为确保降糖疗效，尽量降低不良反应，临床应注意以下 4 个用药细节。 1. 二甲双胍首选哪种剂型？ 目前，国内外主要有单一成分的二甲双胍普通片、二甲双胍缓释片或胶囊、二甲双胍肠溶片或胶囊。二甲双胍最常见不良反应是胃肠道反应。开始用药时，约 10%~25% 的患者会出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻和金属味等。 二甲双胍胃肠道不良反应：普通片或胶囊 ＞ 肠溶片或肠溶胶囊 ＞ 缓释片或缓释胶囊。 但是，对于餐后血糖明显升高的患者，更宜选用普通片或肠溶片。 常用剂型 | 服药时间 | 剂量递增方案 | 二甲双胍片或胶囊 | 餐中或餐后即刻服用 | 最小有效剂量：500 mg/日 最佳有效剂量：2000 mg/日 最大给药剂量：2550 mg/日（普通片）；2000 mg/日（缓释片） 起始剂量：500-1000 mg/日，分 2-3 次服用；1-2 周后加至 2000 mg/日，分2-3次服用。 | 二甲双胍肠溶片或肠溶胶囊 | 餐前半小时服用 | 二甲双胍缓释片或缓释胶囊 | 晚餐服用 |
2. 有氧运动时是否需要调整剂量？ 糖尿病患者每日坚持不短于 10 分钟的有氧运动，可以有效地改善胰岛素抵抗。即使短暂的体力活动（走动或家务），也可以有效地快速降低餐后高血糖。 二甲双胍单药治疗，不会引起低血糖，运动前后也无需调整剂量。 但是，当与胰岛素、胰岛素促泌剂（格列美脲、格列吡嗪、那格列奈等）联用时，需防范低血糖风险。 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素样肽-1；SGT2：钠-葡萄糖其转运蛋白2；TZDs：噻唑烷二酮类 |
有研究显示，长期服用二甲双胍可引起维生素 B12 水平的下降。建议长期使用二甲双胍治疗的患者应适当补充维生素 B12。但不建议服用二甲双胍的患者常规监测维生素 B12 水平。4. 二甲双胍联合用药有哪些注意事项？ 对于足剂量单用二甲双胍治疗 3 个月血糖控制不佳的患者，可考虑联合用药，联合其他降糖药可进一步获得明显的血糖改善，但同时也有一些需要注意的地方。 | | | | | 两类药物联合，能更好地控制空腹血糖（FPG）和糖化血红蛋白（HbA1c）。 | | | 二者联用具有协同作用。能够更有效地降低糖化血红蛋白，而低血糖发生风险无显著增加。 | 格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。 | | 能更好地降低糖化血红蛋白，显著改善胰岛功能和胰岛素抵抗（IR）。胰岛素抵抗严重患者可考虑二甲双胍联合噻唑烷二酮类药物的治疗方案。 | 联合治疗会增加体重、升高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。 | | 超重 2 型糖尿病患者在二甲双胍疗效不佳时，加用阿卡波糖能更好地控制糖化血红蛋白、空腹血糖和体重。 | 这两种药物都有一定的胃肠道不良反应，联合应用可能增加胃肠道不适。 | | 两者联用可有效改善血糖水平且耐受性良好，低血糖风险低，不增加体重。 | 若患者无禁忌证或不耐受，建议在二甲双胍单药足量治疗 3 个月疗效不佳时，考虑开始联合 DPP-4 抑制剂治疗。 | | 二甲双胍单药控制不佳的 2 型糖尿病患者加用 SGLT-2 抑制剂可进一步改善血糖，显著减轻体重及改善血压。 | 由于 SGLT-2 增加尿中葡萄糖的排泄，导致尿液增多，因此服用该类药物应避免夜间用药，以免夜尿过多，应白天用药，并注意多饮水； | | 可进一步降低空腹血糖和糖化血红蛋白，提高血糖达标率，改善胰岛 β 细胞功能和胰岛素抵抗，降低体重和收缩压（SBP），且不增加严重低血糖发生的风险。 | GLP-1 受体激动剂的常见不良反应为胃肠道症状（如恶心、呕吐等）。患者对二甲双胍联合利拉鲁肽治疗所导致的胃肠道反应的耐受性更差。 | | 两者联用可进一步降低糖化血红蛋白，减少胰岛素用量、并减少胰岛素治疗引起的体重增加和低血糖风险。 | 1 型糖尿病患者在胰岛素治疗基础上可加用二甲双胍，尤其适用于胰岛素剂量较大、体重增加明显的患者。但糖尿病痛症酸中毒（DKA）、糖尿病高血糖高渗综合征、糖尿病乳酸酸中毒患者禁用二甲双胍。 |
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