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脑血管病第四课：脑出血的防治策略。 自发性脑出血(spontaneous intracerebral hemorrhage，SICH)在我国的发病率、致死率和致残率居高不下，严重危害了居民的身心健康，也给社会和家庭造成沉重的经济负担，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。 据统计，我国40岁及以上人群脑卒中现患人数已经超过1242万，而脑出血占脑卒中患者的25％～55％左右。 在卒中患者中，脑出血患者的致残、致死率明显高于脑梗塞患者，脑出血患者其1个月死亡率高达35～52%，幸存的患者在发病6个月仍有80%的人遗留残疾，影响生活自理。 对脑出血危险因素进行预防、规范脑出血的诊疗，有利于降低脑出血的发病率、致死率及致残率。 脑出血的病因及危险因素、预防
脑出血的病因以高血压、脑淀粉样血管病、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。 此外，吸烟、饮酒、高热量饮食、情绪变化等也与脑出血的发病相关。脑出血患者在发生卒中后1年内的复发风险，大约在1.3%到7.4%之间。 因此，应针对相应病因进行相关检查，同时避免诱因做好预防。
患者发生脑出血后，临床医生应注意：
此外，要注意患者有无缺血性或出血性卒中史、糖尿病史、吸烟及饮酒史、药物史（是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林或其它抗凝药物，包括药物服用的时间以及剂量等等）、是否存在凝血功能障碍及其它诱发出血的内科疾病（如血液病、肝病等），有无毒品等精神类药物史等。 脑出血的诊断 影像学检查是诊断脑出血的最重要方法，主要包括：头部CT、MRI和脑血管造影等。
脑出血的治疗原则 脑出血患者的病情变化迅速，在发病后必须持续进行生命体征监测，定期复查头部CT或MRI，有条件的医院可予以颅内压监测。 临床医师应密切注意患者神经功能评分的变化，及时发现病情恶化，对怀疑有病情加重的患者在稳定生命体征的情况下应立即复查头部CT，针对颅内环境的变化及时调整治疗方案。 脑出血治疗主要包括：
高血压是脑出血的主要病因，脑出血患者大多伴有血压的异常升高。急性期血压升高尤其是收缩压升高、血压变异性与脑出血血肿扩大、血肿体积及不良预后直接相关，因此脑出血后稳定血压或降压治疗是十分重要的治疗靶点。目前降压治疗是唯一有明确证据支持、能有效预防血肿扩大的治疗方式。 国际上ATACH、ATACH-Ⅱ、INTERACT、INTERACT-Ⅱ都是关于脑出血急性期降压试验的研究，为脑出血患者早期降压提供了重要依据。根据ATACH、INTERACT、INTERACT-Ⅱ研究发现将急性期的脑出血患者的收缩压稳定在140mmHg以下能有效降低血肿扩大的风险，然而3个月的死亡率及致残率没有明显差异。对预后的序贯分析结果表明积极降压治疗降低了改良Rankin量表评分，可改善功能预后。 近期发表的ATACH-Ⅱ研究发现强化降压不能改善患者预后，反而有增加肾脏损害的风险。因此，目前强化降压的安全性及有效性尚需进一步进行研究和验证。 临床上比较流行的观点是对于收缩压>180mmHg的脑出血患者，可使用静脉降压药物进行降压治疗，参考降压目标值为160/90mmHg左右。急性期强化降压（降压到140mmHg）很可能是安全的，但其有效性仍然需要进一步验证。
有研究表明脑出血患者颅内压的高变异性与其不良预后相关，将脑出血患者早期的颅内压控制在合适的水平，可以改善患者的功能预后。在有条件的情况下，可以对重症患者的颅内压和脑灌注压进行监测。 若患者CT影像上可见明显的血肿占位效应或具有颅内压增高的临床表现，或实测颅内压22mmHg以上，应使用脱水剂降低颅内压，用量及频率应个体化；同时注意应监测患者的内环境：血象、肾功能、电解质、血容量及出入量等。有条件的情况下可在颅内压监测的指导下进行脱水治疗。 颅内压和脑灌注压监测理论上是必要的，但往往受限于条件而不能进行。脑出血后的颅内压相关研究十分有限，脑出血后的颅内压变化曲线尚不明确，因此脑出血后的颅内压管理原则仍是空白。也许可以借鉴脑外伤后的颅内压管理的经验，在GCS评分3-8分的患者中放置ICP监测装置，并维持ICP<22 mmHg和CPP为60-70mmHg，也许能带来获益。
脑出血的血糖水平与预后相关。入院时的血糖异常升高或降低往往提示脑出血患者的死亡和转归不良风险增高。因此，应密切监测血糖，控制血糖值在7.7～10.0mmol/L的范围内，避免血糖过高和过低。
脑出血后是否使用神经保护剂目前尚无定论。神经保护剂在动物模型上发现有改善预后的能力，但其临床疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。他汀在基础研究中发现有潜在的脑保护作用，硬膜下出血的相关观察性研究发现他汀治疗硬膜下出血可以改善患者的预后。未来值得进一步研究。 既往研究发现甲磺酸去铁胺在动物模型里能够减轻脑出血后灶周的脑水肿，但临床随机对照研究（i-DEF研究）结果显示，虽然甲磺酸去铁胺在脑出血患者中应用是安全的，但并不能改善患者预后。
脑出血后合并癫痫发作不在少数，在脑出血急性期合并癫痫发作的发生率约为16%，其中脑叶出血是最容易并发癫痫发作的出血类型。目前国际上对是否需要常规应用药物预防癫痫尚无定论，对于有临床痫性发作、脑电图提示癫痫样放电的脑出血患者应予以抗癫痫药物治疗。脑出血合并癫痫发作的预防及治疗未来亟待多中心的RCT研究。
脑出血后最常见的并发症为呼吸道及消化道并发症、血栓形成、心血管事件等，如坠积性肺炎、呼吸衰竭/窘迫、消化道出血、深静脉及肺动脉血栓、心肌缺血及心肌梗死等，其余常见内科并发症为急性肾损伤、水电解质紊乱、营养不良和尿路感染等。 因此，应加强呼吸道及消化道的管理，对有意识障碍的脑出血患者应按照“重锤猛击、降阶梯”的原则抗感染治疗，同时监测心电图、心肌酶谱、肾功能、电解质、血管彩超等，以便尽早确诊，及时治疗。
目前，脑出血开颅血肿清除手术最重要的研究是STICH系列研究。STICH-Ⅰ研究认为早期（发病72h内）实施手术治疗不能改善幕上脑出血患者的预后，亚组分析提示对于皮层脑出血（距离脑表面1cm以内）患者可能从手术中获益。针对该亚组分析的结果，随后开展了STICH-II研究。 STICH-Ⅱ研究纳入的均为脑皮层出血的患者，研究发现对发病12h内的患者进行开颅手术治疗不增加患者的死亡率及并发症，但不能改善患者预后。 微创手术治疗脑出血的研究近年来取得了越来越多的关注。MISTIE-Ⅱ研究验证了发病72h内进行微创手术联合rt-PA治疗20ml以上的幕上脑出血治疗中的安全性、rtPA的适宜剂量，并且发现微创术联合rtPA能有助于减轻灶周水肿。MISTIE-Ⅲ 研究结果显示，微创联合rtPA是安全的，对于中到大量的自发性脑出血，微创手术联合rt-PA不能改善发病1年的整体功能预后，但能减少患者死亡率。 国内也进行了相关的RCT研究，一项大样本、多中心的关于微创术治疗脑出血的随机对照研究将465例基底核区脑出血(25～40ml)患者随机分入微创穿刺引流术（采用“定向硬通道微创穿刺”）与内科保守治疗组,研究发现微创治疗组可明显改善患者的神经功能,提高患者的日常生活活动能力。 另一项多中心研究将318例基底节区脑出血(30～80ml)患者随机分为微创穿刺治疗组和小骨窗开颅血肿清除术治疗组，观察结果两组手术之间的总体神经功能改善情况没有明显统计学差别，但在神经功能达到良好状态者，微创穿刺组优于小骨窗开颅组。此外，微创穿刺组明显降低脑出血患者3个月时的病死率。 此外，微创术治疗脑出血在清除血肿的同时要注意维护颅内环境的稳定，坚持“大血肿变小血肿、梯度分层降低颅内压、液化引流为主”的原则，避免因过度追求一次性清除血肿而导致的脑减压伤等继发性脑损伤。 CLEAR系列研究对rtPA治疗脑室出血的剂量进行了分析，发现脑室出血的rtPA局部注射的安全剂量为1.0mg/8h，能有效清除脑室内出血。 虽然CLEAR III研究发现脑室内局部注射rt-PA 对整体预后没有影响，但发病后180天时患者死亡率显著降低。 CLEAR系列研究的rtPA剂量是否适用于微创术联合rtPA治疗脑实质出血，在MISTIE系列研究里也进行了分析，对中等量脑出血而言，该剂量用于治疗脑出血很可能也是安全的。 总之，外科血肿清除治疗的主要目标是及时清除血肿、减轻血肿及水肿的占位效应、缓解颅内高压、减轻脑疝、挽救患者生命，甚至改善患者功能预后。 然而国际上关于开颅手术治疗脑出血的相关的证据尚不充分，但对于有大血肿、严重颅内高压、脑疝形成的脑出血患者，开颅手术治疗目前仍是唯一选择，是唯一可能拯救生命的治疗方式。对于中等量血肿患者，外科治疗包括微创术等的有效性还有待进一步研究。 综上所述，脑出血的防治应该围绕脑出血的相关危险因素及病因展开，就脑出血发病后的不同阶段多靶点地进行综合管理。 参考文献 1. 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本文作者：唐洲平 潘超 |
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