|
抑郁发作是以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍，心境低落与患者处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵，部分患者会出现明显的焦虑和运动性激越，严重者可以出现幻觉、妄想等精神病性症状。部分患者存在自伤、自杀行为，甚至因此死亡。 文字来源：临床诊疗知识库 【别名】：抑郁症 【缩写名】：MDD 【分类】：精神科  抑郁障碍发病危险因素涉及生物、心理、社会多方面。目前认为抑郁障碍为多基因遗传方式，遗传度估计为0.37。儿童期的不良经历，具有较为明显的焦虑、强迫、冲动等人格特质的个体易发生抑郁障碍。不利的社会环境对于抑郁障碍的发生有重要影响。此外，躯体疾病特别是慢性中枢神经系统疾病或其他慢性躯体疾病可能是抑郁障碍发生的重要危险因素。迄今，围绕抑郁障碍的危险因素、疾病机制的研究较多，但其神经生物学基础和病理学基础尚无最终结论。 患者多在一定的心理社会应激下起病，表现为持续的难以缓解的情绪低落、兴趣减低、活动减少，并可能存在反应迟缓、注意力不集中、记忆力下降等认知功能改变，还可能有失眠、食欲下降、躯体疼痛等躯体症状，症状给患者带来痛苦，影响社会功能，严重时患者有自伤自杀企图。 以心境低落为主要核心症状。一般有以下症状群： 1.核心症状群：心境低落、兴趣或乐趣丧失、精力下降。心境低落不能通过自我调节、他人安慰、改变环境等得到有效缓解。兴趣丧失体现在对任何事情不感兴趣，对以往的嗜好都可能不再关注。在勉强被动地参与活动时，也体会不到任何乐趣。患者躲避亲友，回避社交，“什么都不想干”。精力丧失表现为无任何原因、休息也不能缓解的精力不足，患者感到特别容易疲劳，干不了家务，工作也难以胜任。 2.生物性症状群：以早醒为特征的睡眠障碍、性欲下降、食欲下降、以胃肠道症状为主的躯体症状（检查不出器质性病变）、抑郁整体病情的昼重夜轻节律、精神运动性迟滞等。 3.其他伴随症状：自我评价过低，过分贬低自己的能力，以批判、消极和否定的态度看待自己的现在、过去和将来，出现自责、内疚、无价值感、无助感、严重时可出现自罪观念甚至罪恶妄想。可总结为“三自”（自责、自罪、自杀）、“三无（无望、无助、无能）”症状。还可以出现明显的注意力困难、记忆力减退、脑子迟钝。焦虑症状也常见，尤其是老年期抑郁，焦虑和激越可以成为非常突出的症状。严重病例还可能出现幻觉、妄想等精神病性症状，但一般不成为主要临床相。 可采用自评和他评问卷，评估抑郁症状的严重程度。 1.他评量表：汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、蒙哥马利抑郁量表（MADRS）。 2. 自评量表：Zung氏抑郁量表（SDS）、Zung氏焦虑量表、9条目简易患者健康问卷（PHQ-9）。 根据抑郁发作的严重程度，将其分为轻度、中度和重度三种类型。 1.心境恶劣：这是一种慢性的、相对较轻的心境紊乱，患者在至少两年的时间段内几乎每天都情绪低落。心境恶劣的症状没有重性抑郁障碍严重，但是心境恶劣患者更易受到叠加的抑郁发作的困扰（有时被称为双重抑郁症）。 2.适应障碍：有抑郁心境的适应性障碍是由一种特定的事件或应激产生的心理反应所引起的心境紊乱。适应性障碍的情绪和行为上的症状虽然明显但是不符合重性抑郁发作的标准。 3.双相障碍：双相障碍是在抑郁发作的基础上，有一次以上的躁狂/轻躁狂发作。 抑郁障碍为高复发性疾病，倡导全病程治疗策略。 抑郁障碍的治疗要达到三个目标： 1）提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，关键在于尽早消除临床症状； 2）提高生存质量，恢复社会功能； 3）预防复发。 抑郁障碍的全程治疗分为：急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗。 1）急性期治疗（8～12周）：控制症状，尽量达到临床痊愈与促进功能恢复到病前水平，提高患者生活质量。 2）巩固期治疗（4～9个月）：在此期间患者病情不稳，复燃风险较大。原则上应继续使用急性期治疗有效的药物，并强调治疗方案、药物剂量、使用方法保持不变。 3）维持期治疗：目的是防止症状复发。一般倾向于至少2-3年，多次复发（3次或以上）以及有明显残留症状者主要长期维持治疗。 抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率60%～80%。 常用抗抑郁剂的种类有： 1）选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），代表药物：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普兰、西酞普兰。 2）五羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：代表药物是万拉法新。 3）其他常用的新型抗抑郁药物：去甲肾上腺素及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）：米氮平；去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（NDRI）：安非他酮。 4）三环类抗抑郁剂（TCAs）：该类药物曾在临床上使用时间较长，疗效肯定而且经济实用，但副作用较大，目前不作为一线用药荐。代表药物：丙咪嗪，阿米替林，多虑平等。 抗抑郁剂治疗原则： 1）剂量逐步递增，尽可能采用最小有效剂量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性。停药时应逐渐减量,不要骤停，避免出现撤药综合征。 2）小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（>4周）。如仍无效,可考虑换药，换用同类另一种药物或作用机制 不同的另一类药。 3）尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。当换药治疗无效时，可考虑两种作用机制不同的抗抑郁药联合使用。一般不主张联用两种以上的抗抑郁药。 4）治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵医嘱按时按量服药。 5）治疗期间密切观察病情变化和不良反应，并及时处理。 6）抗抑郁药治疗过程中应密切关注诱发躁狂或快速循环发作的可能。 7）在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳效果。 8）积极治疗与抑郁共病的其他躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等。 1. 光照治疗 有研究表明，该治疗方法无论对于季节性抑郁还是非季节性抑郁都是有的，治疗应甚至与大多数抗抑郁药物相等。 2. 运动治疗 可以作为药物治疗轻中度抑郁的一种辅助治疗方法，但不能作为单一的治疗方法。有研究表明，每天运动，持续7～10天就能显著改善抑郁症状。  循证医学证据支持认知行为治疗（CBT）、 人际心理治疗（IPT）对抑郁治疗有效。轻中度抑郁症急性期治疗可单用心理治疗或与药物合用，巩固期和维持期治疗推荐可单用心理治疗或与药物合用。 认知疗法是1960年代发展起来的治疗抑郁的方法，其基本原理是抑郁病人对自我、周围世界和未来存在负性认知，由于认知上存在偏差，无论对正、负事件都以消极的态度看待，治疗目的在于让病人认识到自己错误的推理模式，从而主动自觉纠正。疗12～15周，疗效与药物比较无明显差异，如结合使用，疗效可能更好。 人际心理治疗是一种侧重于抑郁障碍患者目前的生活变故，如失败、角色困扰与转换、社会隔离和社交技巧缺乏，认为不幸的社会事件引起抑郁，让病人学会把情绪与人际交往联系起来，通过适当的人际关系调整和改善人际关系来减轻抑郁。 1.改良电抽搐治疗（Modified electroconvulsive therapy）：对于有严重消极自杀言行或抑郁性木僵的患者，应首选改良电抽搐治疗，对使用抗抑郁药治疗无效的患者也可采用电抽搐治疗。电抽搐治疗见效快，疗效好，10～12次为1疗程。电抽搐治疗后仍需用药物维持治疗。 2.重复经颅磁刺激治疗（Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）：这是20世纪90年代初应用于精神科临床研究的物理治疗方法，其基本原理是磁场穿过皮肤、软组织和颅，在大脑神经中产生电流和引起神经元的去极化，从而产生生理效应。一些临床研究证实rTMS对抑郁障碍（包括难治性抑郁障碍）有明确疗效，甚至与ECT疗效相当，但亦有研究结论对此提出质疑。影响其疗效因素包括年龄、是否伴精神病性症状、既往对rTMS的反应、脑部基础生理学、rTMS刺激频率等技术参数。常见不良反应有头痛、癫痫发作和认知功能损害。 通过系统治疗大部分患者能达到临床治愈，约15%未达临床痊愈，复发率约为35%。首次抑郁发作缓解后约半数患者不再复发，但3次发作、未接受维持治疗的患者，则今后的复发风险几乎是100%。自杀企图和自杀死亡是抑郁症的最严重后果，抑郁症患者发生自杀企图和自杀的风险显著高于普通人群。 1.培养积极乐观的性格是预防各种精神疾病的法宝； 2.心理应激事件后，应寻找资源，寻求帮助，多与人沟通交流，规律生活、适度运动，尽快从不良情绪中走出来。 郑某，男，60岁，情绪低落、兴趣下降、乏力2年。2年前因拆迁结果不满意，渐出现夜眠差，每晚仅睡2～3小时，心情压抑，悲观，兴趣爱好减少，对以前喜爱的打球、游泳等活动都提不起兴趣，觉乏力，白天精力差，头脑发晕，进食少，体重明显下降。到某精神卫生中心就诊，诊断“抑郁症”，经药物治疗。病情有所改善，睡眠好转，但情绪一直未达到病前的状态。1年来症状加重，出现记忆力减退，易疲乏，总躺着不动，有时心慌，感觉有东西压着头，腹胀、便秘、口干、口臭。服药后入睡尚可，睡眠时间大概五六个小时，但早起觉得体力没有恢复。在当地服过多种药物，效果不明显。否认既往曾有持续超过1周以上的情感高涨。 既往有神经衰弱病史20年，长期服用安定药物及阿普唑仑助眠。 体格检查及辅助检查无异常发现。 诊断：抑郁发作。 |
|
|
