出血、渗液、不愈合，遇到这些切口并发症怎么办？

>>>>>>>

骨科手术常见切口并发症及防治大多骨科择期手术切口是Ⅰ类切口，绝大多数切口可以达到甲级愈合，但由于骨科手术患者存在并存疾病或其他危险因素，手术切口可发生渗液、渗血、瘀斑、水泡、感染、愈合不良等并发症，影响切口愈合，应加强切口并发症的预防和处理，加速切口愈合，促进加速康复。本期带来常见切口并发症的预防与处理原则。

1.切口渗液

切口过多渗液会影响切口愈合，易致术后切口感染。应采用以下预防与处理措施：

①微创技术的合理应用；

②清除皮下脂肪颗粒，使切口边缘呈渗血良好的纤维间隔，以利于切口愈合；

③提高缝合技术，有条件时使用合适的缝合材料和新技术，减对软组织的过度牵拉，并可以紧密闭合组织，尽量减少空隙或者死腔；

④使用氨甲环酸减少切口内出血，同时抑制炎症反应；

⑤抗凝剂合理使用，根据具体情况进行调整；

⑥有条件时选择具备吸收渗液能力的敷料及预防性负压切口治疗技术，有效管理渗液；

⑦术前对一般情况差（如贫血、营养不良、低蛋白血症）的患者改善全身情况，积极治疗原发病，并针对术前因原发病服药进行相应调整，待患者原发病得到合理控制、体质增强后再行手术；

⑧术后出现低蛋白血症应予积极治疗；

⑨持续出现切口渗液，必要时进行伤口清创。

2.切口出血

出血是术后切口常见并发症，持续性出血导致关节肿胀、活动受限、疼痛等，切口内出血还可引起局限性浅层血肿或深部血肿。预防及处理：

①在关闭切口前恰当处理每个可能存在的出血点（如有止血带可放松止血带对出血点进行止血）；

②肢体手术术后可对患肢行弹力绷带加压包扎法；

③术中发现有出血倾向，应选择放置引流管观察术后引流情况；

④术后预防深静脉血栓形成的时间应根据患者个人身体状况、既往病史、术中情况选择合适的药物及使用时机；

⑤监测出凝血时间、凝血酶原和国际标准化比率；

⑥术后形成的出血外渗通常需要24h内加强缝合或加压包扎；

⑦局限性浅层血肿通常不需行手术清除便可自行吸收。必要时拆线引流、清除血肿后再缝合伤口；

⑧深部血肿引起的关节肿胀、活动受限、疼痛剧烈、持续性的出血以及渗液等并发症则常需行血肿清除术，如明确有较大动静脉损伤，需急诊探查手术治疗。

3.切口周围肿胀

切口周围肿胀会加重疼痛、降低周围肌肉强度、术后关节活动范围减少、步态改变和延迟恢复。因此，预防肿胀应采用以下预防及处理措施：

①合理的微创技术应用，手术操作轻柔，减少止血带使用时间、缩短手术时间；

②如无使用禁忌证，氨甲环酸切皮前和术后静脉应用有利于减少术后出血及组织炎症、肿胀；

③根据术中情况可以放置引流管，视术后引流量决定拔管时间，应尽量早期拔除（术后24h以内），针对高风险的患者可以使用预防性负压伤口治疗技术；

④术后麻醉苏醒后即嘱患者行踝泵功能锻炼；

⑤有条件时使用免打结线进行切口的缝合，特别是深筋膜层（关节囊，肌肉筋膜层），为筋膜层提供长达6周的张力支撑，对比使用传统缝线连续和间断缝合具有更强的张力和组织抓持力，能够满足术后尽早功能锻炼的需要；

⑥在临床治疗上减轻术后切口肿胀的通常方法有适当抬高患肢、冷敷疗法、弹力绷带应用、使用有利于患者关节活动的高顺应性拉伸性的敷料进行早期功能锻炼以及物理治疗等。如伴有急性深部血肿形成要寻找病因，积极处理。

4.切口周围水泡

一般来说，术后伤口出现的水泡问题很少。但是，一旦出现则可能导致患者疼痛、不适、伤口持续渗液并且可能存在切口部位感染的风险。造成切口周围水泡的原因与多个因素有关，包括：

患者因素：年龄、性别、药物治疗方式、共患病、敷料或胶布过敏、皮肤状况、皮肤消毒剂过敏（如碘过敏）等；

手术因素：切口类型、切口肿胀、切口部位移动导致皮肤之间产生摩擦，从而使得敷料产生剪切力，另外部分切口周围使用弹力绷带加压包扎不均匀也可导致水泡形成等。

因此在观察和评估切口时，应当注意周围皮肤的状况，比如，是否存在脆弱、受损情况，是否存在外伤瘢痕，以及是否有类风湿性关节炎、长期服用糖皮质激素、慢性皮肤疾病、皮肤过敏等可能影响患者皮肤的潜在医疗状况。应采用以下预防措施：

①对有胶布过敏史的患者应该改用其他固定敷料的方式；

②预防切口周围水泡，切口敷料可选择高顺应性和拉伸性敷料，不损害切口周围皮肤，特别是关节部位活动时敷料伸缩具有高顺应性拉伸性，可减少水泡的发生；

③伤口敷料的柔韧性和粘贴性能很重要，尤其是容易出现肿胀的骨科手术切口更是如此，可采用具有良好顺应性和易贴易揭的敷料并且有良好的渗液吸收能力和防护能力，可减少更换敷料频率，有利于观察切口、更换敷料以及患者术后主动活动关节；

④有条件时使用新型带网片的皮肤胶，可以在伤口表面保持温和湿润的环境，减少可能由切口敷料与皮肤的摩擦造成的伤口愈合不良。

5.切口周围瘀斑

骨科术后切口周围瘀斑常由于手术损伤、止血带使用、手术时间过长、血小板减少、凝血功能异常以及抗凝或抗血小板药物的使用等原因造成切口周围的皮下斑状出血。预防与处理应：

①术前评估患者药物服用史，尤其是抗凝或抗血小板药物的使用、血小板减少、凝血功能异常的患者，要尽量纠正或等待凝血功能正常才进行手术。术中避免使用止血带或缩短使用时间。手术操作轻柔，减少手术时间。

②如何平衡使用抗凝剂预防静脉血栓栓塞症（VTE）和出血风险没有明确的标准。多个研究报道骨科大手术后患者如若接受过度抗凝，会增加隐性失血、肢体肿胀、皮下瘀斑及伤口血肿发生的几率，因此应引起重视。

③建议术后预防血栓药物的使用原则为：VTE高危三结合综合预防，高出血风险慎用药物预防；应考虑VTE预防和出血风险平衡；抗凝药的最小化应用。

6.骨科手术切口感染（浅层和深层)

骨科手术切口感染分为切口浅部组织感染和切口深部组织感染。

切口浅部组织感染——手术后30d以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：①切口浅部组织有炎性渗液；②从切口浅部组织渗出的液体或者组织中培养出病原体；③具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛。

切口深部组织感染——有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜、肌层、腔隙）的感染，并符合下列条件之一：①从切口深部引流或穿刺出脓液；②深部组织穿刺物、分泌物或组织中培养分离出致病菌；③切口深部组织自行裂开或者成为向外开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛；④经临床检查、再次手术探查、病理学、细菌学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。

引起切口感染的危险因素有很多。包括：

患者因素——合并糖尿病、营养不良、类风湿性疾病与结缔组织疾病等其他免疫缺陷疾病、血友病、患肢血管疾病、银屑病、放射性损伤、坏疽、糖皮质激素药物服用史、局部激素或中成药物注射史、器官移植、艾滋病、既往感染史、并存感染（泌尿系、口腔、皮肤软组织感染）、肥胖等。

手术因素：软组织损伤、浅部感染蔓延、深部血肿、伤口裂开、手术时间长、术后引流时间过长等。

手术室环境因素——人员数量过多、人员流动过大，以及手术部位皮肤消毒、层流手术室、手术服装等未达要求。

发生深部感染包括内植物或假体周围感染是灾难性的，因此预防与术后处理同样重要。

术前预防措施：

①评估患者营养状况和感染防御力，全面细致的术前检查，术前对一般情况差（如贫血、低蛋白血症）的患者改善全身情况，积极治疗原发病，待患者体质增强后再行手术；

②术前筛查并存的感染灶，治疗体内的潜在感染灶：对患有扁桃炎、上呼吸道感染、尿路感染、足癣感染等患者应用抗菌药物彻底治愈感染灶；

③评估手术区域是否有瘢痕、手术史、皮肤牛皮癣斑块以及血管疾病等；

④术前皮肤的准备，淋浴是比较好的临床实践，并不推荐洗必泰沐浴，也不推荐剃毛发；

⑤尽量缩短患者术前、术后住院时间，减少院内感染的发生率。

手术室预防措施：

①手术室人员流动最小化原则：严格限制手术参观人数，减少手术室内的人员流动；

②层流系统的正常运行，保持无菌环境；

③反复冲洗切口，缝合时尽量切除瘢痕，注意皮肤张力和对合情况；

④有条件时使用含有三氯生抗菌剂的缝线，文献证明可减少约30%的手术部位感染发生率，并被WHO，ACS和CDC指南推荐用以对抗手术部位感染；

⑤有条件时使用免打结缝线，同时减少缝合和手术时间，并使切口张力均匀且对合良好；

⑥有条件时可选用阻菌防水薄膜吸收垫敷料或可视防水泡沫敷料，隔绝外部环境，并进行淋浴；

⑦有条件时使用新型带网片的皮肤胶，可以在切口表面形成抑菌屏障，防止皮肤表面和外界的细菌进入。使用后无需使用敷料；

⑧引流管根据情况酌情使用；术中有出血倾向或创面邻近硬脊膜外患者可常规放置引流管，保持引流管通畅减少积血(液)，降低感染；

⑨有条件时可应用预防性负压伤口治疗系统。

术后预防措施：

①观察术后切口情况，减少血肿产生，早期切口少量渗液可以采用合适的敷料包扎；

②改善术后营养和纠正贫血，增强人体抗感染能力；

③正确应用抗菌药预防感染，从皮肤切开至切口缝合，保持手术野有足够的抗菌药物浓度。给药时间在手术部位切开前30~120min，术后酌情使用抗菌药。

对于感染切口的处理建议：

①切口表浅部位的感染通过使用抗菌药物治疗、切口定期消毒更换敷料等处理可以获得痊愈；

②深部感染按照具体情况进行药物治疗、清创保留内植物或内植物取出，分期手术。

7.切口愈合不良

常见的切口愈合不良包括切口血肿、软组织坏死、切口裂开等。影响因素有全身因素和局部因素。

全身因素：

①年龄：年龄越大，伤口愈合越慢；

②肥胖：愈合慢且增加感染危险；

③吸烟；

④营养不良：主要是低蛋白血症，维生素缺乏主要是B族和C族，微量元素锌、铁、铜、锰等与切口愈合也有关；

⑤代谢性疾病：糖尿病、高血压病、动脉硬化、肝硬化、尿毒症等；

⑥免疫性疾病：器官移植、化疗、放疗、HIV感染、变态反应性疾病、白血病等；

⑦结缔组织疾病：胶原合成障碍的疾病；

⑧血管因素：局部血管病变、血液循环不良，将增加伤口愈合不良的风险。

局部因素：

①机械损伤：手术中过度牵拉，手术部位包扎过紧，使切口皮缘缺血缺氧，均对切口愈合产生不利影响。不合理使用电凝止血及缝合；

②感染：切口感染时，渗出物增多，增加了伤口局部张力，容易使伤口裂开；

③切口水肿、血肿；

④切口皮缘缺血坏死；

⑤异物残留；

⑥缝合方法；

⑦局部多次手术，皮肤血循环状态不良。

对切口愈合不良的类型与处理：

切口血肿预防及处理：

可参考见前述“切口出血”处理方式。

软组织坏死预防及处理：

①早期给予药物改善循环;

②坏死的表皮尽可能保持完整，坏死组织分界清楚应予清

除，如果是湿性坏死应立即去除，以免形成局部感染。

③建议使用免打结缝线缝合，无需打结，减少线结反应，减少对软组织的牵拉。

切口裂开预防与处理：

①仅仅是真皮层缝合对合不好引起的局部裂开通过更换敷料保守治疗；

②急性切口裂开者，应急诊清创缝合；

③慢性切口裂开者，要保持切口干洁，每日更换敷料，预防感染，待新生肉芽长出后，考虑做二期缝合；

④缝合方法：深筋膜层作为承担张力的主要层次要紧密闭合，建议使用免打结缝线进行缝合，张力可靠；皮下缝合时充分减张，真皮层建议使用倒刺线皮内缝合，使切口对合良好减少切口位移的产生；

⑤有条件时可使用预防性负压伤口治疗系统。

8.切口瘢痕

瘢痕是人体创伤修复过程中必然的产物，但瘢痕生长超过一定的限度，就会发生各种并发症，诸如外形的破坏、瘙痒、疼痛及功能活动障碍等，给患者带来肉体痛苦和精神痛苦，严重的瘢痕（挛缩状）会影响关节的活动。高危人群为既往有增生性瘢痕或瘢痕疙瘩病史。对于瘢痕预防与处理：

①推荐早期应用硅酮胶类敷料，可能会减少增生性瘢痕形成；

②对严重病例，可同时局部注射激素；

③对于严重影响关节活动功能的瘢痕，可以考虑手术切除或去瘢痕治疗并早期使用硅酮胶敷料；

④根据具体情况选择压力治疗、带网片皮肤胶切口减张、光电技术等，或咨询伤口中心或瘢痕治疗中心；

⑤半年内禁烟酒、禁食刺激性食物。

参考资料：

中国研究型医院学会关节外科学专业委员会伤口管理研究学组，中国医疗保健国际交流促进会关节疾病防治分会伤口管理学组。中国骨科手术加速康复切口管理指南，《中华骨与关节外科杂志》2018年1月 第11卷 第1期。