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TIFU研究结果提示， 50 mg低剂量阿司匹林联合替格瑞洛出血风险更低，且MACE风险无显著差异。 作为新型P2Y12受体抑制剂，替格瑞洛抗血小板疗效显著优于氯吡格雷，其无需代谢即可直接起效，作用迅速，不受基因多态性影响，可较氯吡格雷进一步降低患者心血管死亡及主要不良心血管事件（MACE）风险。 但目前在国内，目前仍有医生担忧小出血风险而提前停用替格瑞洛或改为氯吡格雷。PLATO研究已证实，与氯吡格雷相比，替格瑞洛能够进一步降低全因死亡风险。显然此策略是不合适的。 因此，研究者开始探索各种不同的含替格瑞洛的双联抗血小板治疗（DAPT）优化方案。 近年来随着TWILIGHT、GLOBAL LEADERS等研究结果的公布，阿司匹林在二级预防中的地位已有所减弱。 在临床实践中，我们也发现，降低阿司匹林剂量甚至不使用阿司匹林，可以明显减少出血事件和其他不良反应事件风险，而不会增加缺血风险。 由于目前尚无研究评估替格瑞洛联合低于指南推荐剂量阿司匹林（75~100 mg）的疗效、安全性和依从性，中国学者因而启动了TIFU研究，给心血管界提供了DAPT治疗新方案的中国证据。 1 TIFU研究：替格瑞洛联合50 mg阿司匹林出血风险更低，MACE风险不变 此项前瞻性研究共纳入1220例于中国医学科学院阜外医院住院时接受替格瑞洛（90 mg bid）+阿司匹林治疗的患者，剔除出院后未服药或失访的患者后，将其余1066例患者分为两个阿司匹林剂量组：75~100 mg（n=744）和50 mg（n=322）。 出院后1年的随访结果提示， 75~100 mg阿司匹林组的MACE发生率为3.8％，而50 mg阿司匹林组为2.5％。生存分析提示两组的MACE风险无显著差异（图1）。 图1：生存分析提示两组患者MACE发生风险无显著差异 值得关注的是，50 mg阿司匹林组患者的任何出血学术研究协会（BARC）定义的出血事件风险显著较低（P=0.001）。 此外，此组患者的替格瑞洛停药率较低显著相关（比值比0.459，95％可信区间0.279~0.754，P=0.002），这主要归因于因出血而引起的停药率的显著降低（比值比0.378，95％可信区间0.156~0.916，P=0.031）。 倾向得分匹配后同样发现，两组匹配者之间的MACE风险无显著差异，而阿司匹林50 mg与出血事件风险较低、替格瑞洛停药率低相关。 以上结果提示，对于中国人群，低剂量阿司匹林联合替格瑞洛应为出血风险更低、缺血获益不变的DAPT策略优选。 探索更多含替格瑞洛的抗栓方案，不断优化DAPT 面对出血风险，经验丰富的临床医生更愿意减少阿司匹林的剂量，而不是将替格瑞洛转换为氯吡格雷。因为药理学研究已证实，低至30 mg 剂量的阿司匹林即可完全抑制血栓烷的产生，剂量增加不会带来进一步的获益且增加消化道出血风险。 TIFU研究开创性地提出了降低阿司匹林剂量的策略，并最终获得了令人惊喜的阳性结果，提供了兼具出血风险和药物经济学优势的中国证据。 随着新研究的不断公布，证实含替格瑞洛的不同DAPT优化方案给患者带来了更多出血和 （或）缺血获益。 既往我们探索的多为替格瑞洛剂量的调整，此次公布的TIFU研究在以上研究的基础上，进一步补充了降低阿司匹林剂量方面的中国证据。 也从循证医学角度证实，除指南推荐的阿司匹林75~100 mg qd+替格瑞洛90 mg bid之外，替格瑞洛联合不同剂量阿司匹林，均是临床可以优选的DAPT方案，应根据患者特征个体化选择。 期待未来我们将开展的更多探索，也期待阿司匹林和替格瑞洛能给我们带来更多惊喜，DAPT优化之路永无止境！ |
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