急性冠脉综合征（ACS）的抗血小板（双联抗血小板/实用总结五）

急性冠脉综合征（ACS）：

冠脉不稳定斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓致急性缺血综合征，包括：STEMI和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、不稳定性心绞痛(UA)，NSTEMI与UA合称NSTE-ACS。基本治疗抗血小板、抗缺血。

无论ACS是否血运重建史，接受长期DAPT（双联抗血小板）是获益的。

一：非血运重建ACS者的DAPT（双联抗血小板）建议：（目前尚缺乏ACS患者P2Y12受体抑制剂单独使用临床证据）

1：接受单纯药物治疗者建议DAPT至少12个月。

2：既往有心梗病史且存在高缺血风险者，若12个月内耐受DAPT且无出血并发症，可阿司匹林基础上予替格瑞洛60mgbid延长方案，最长36个月。

3：处于高出血风险(如PRECISE-DAPT>25分或符合ARC-HBR标准)者至少1个月DAPT。

4：P2Y12受体抑制剂建议用替格瑞洛而非氯吡格雷,除非出血风险大于潜在缺血获益。因替格瑞洛疗效优于氯吡格雷且不增加主要出血事件。对于未计划血运重建且无高出血风险可予P2Y12 负荷量预治疗。

（注:ACS为急性冠状动脉综合征；DAPT为双联抗血小板治疗；ARC-HBR为学术研究联合会高出血风险工作组）

二：ACS者接受PCI术后DAPT的建议：

1：PCI术前均阿司匹林150~300mg负荷剂量联合P2Y12受体抑制剂负荷剂量预治疗：

P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛(负荷剂量180mg，维持剂量90mg bid)，当替格瑞洛不可及、无法耐受或有禁忌证时，用氯吡格雷(负荷剂量300~600mg,维持剂量75 mg qd)。①替格瑞洛与氯吡格雷相比作用更强、起效更快。PCI术前服用替格瑞洛后1年的MACE（心血管事件）发生率低于氯吡格雷组且主要出血风险无差异。院前启用替格瑞洛较院内启用降低术后24h和30d内支架血栓形成发生率。在排除主动脉夹层/脑出血后，对低危出血风险者尽早予替格瑞洛预治疗。研究显示术后3个月的替格瑞洛联合阿司匹林治疗后，长期(1年)使用替格瑞洛单药治疗可降低大出血发生率，且不增加缺血事件风险，故替格瑞洛单药长期治疗对ACS患者可能是一种新的合理选择。②氯吡格雷PCI术前负荷量600mg与300mg相比可降低术后冠状动脉事件。

2：若无禁忌证或高出血风险,推荐阿司匹林基础上加用一种 P2Y12 受体抑制剂至少12个月：

12个月疗程是ACS患者PCI术后标准抗血小板疗程，阿司匹林联合一种P2Y12 受体抑制剂治疗。但不同患者疗程应据缺血、出血风险评分进行个体化调整。

①对于接受PCI者，若出血风险过高PRECISE-DAPT评分（双抗期间院外出血风险评估）>25分或符合 ARC-HBR标准（PCI 术后高出血标准），考虑短期DAPT（3~6个月）；评分<25分，考虑标准DAPT（12个月）或长期 DAPT（12~24个月）。

②对于PCI术后DAPT12个月内未发生任何事件者，若DAPT风险评分≥2分（缺血获益可能超过出血风险）可延长 DAPT至30个月；存高缺血风险心肌梗死者，若可耐受DAPT且无出血并发症,推荐替格瑞洛60mgbid联合阿司匹林用于12个月以上长期治疗。DAPT风险评分<2分（长期双抗出血风险可能超过缺血获益）考虑标准疗程DAPT（12个月）。

③对排除心肌梗死或卒中病史,接受过PCI的ACS合并2型糖尿病患者，可考虑阿司匹林联合替格瑞洛60mgbid长期治疗。

④所有 ACS者中均应采用DAPT，而与血运重建策略无关。也适用于接受CABG和其他心脏外科手术者，无论行PCI还是 CABG治疗，DAPT对ACS患者的疗效是一致的，故在CABG术后认为安全的情况下尽快重新启动DAPT，需服用OAC者除外(目前尚无 CABG术后三联抗栓治疗的安全性数据)。紧急CABG无需考虑抗血小板治疗方案，非紧急CABG,建议在整个围手术期间继续以较低日剂量方案给予阿司匹林，至少术前30d停用替格瑞洛、5d停用氯吡格雷。CABG后恢复DAPT最佳时机尚不清楚，但近期未置入支架者CABG术后24~96h内重启DAPT是合理的。

三：接受溶栓治疗的STEMI者的DAPT建议：

抗凝、抗血小板治疗是溶栓的基础，特别是应用第三代特异性纤溶酶原激活物溶栓时应在有效的抗凝、抗血小板治疗基础上进行，溶栓后应继续坚持DAPT。STEMI接受溶栓治疗患者的DAPT建议见下表：

1：STEMI静脉溶栓者如年龄<75岁：建议阿司匹林基础上给予氯吡格雷(300mg负荷剂量维持剂量75mgqd)维持12个月；如缺血风险较高或后续拟行PCI,可在溶栓48 h后在阿司匹林基础上给予替格瑞洛(180mg负荷剂量，维持剂量90mgbid)。

2：STEMI静脉溶栓患者如年龄＞75岁：则使用氯吡格雷首次剂量75mg,并维持75mgqd治疗12个月。

西罗园社区卫生服务中心全科李雪峰2023年4月8日

补充：ACR-HBR 标准（PCI 术后高出血标准）：由高出血风险学术研究联盟（ARC-HBR）发表共识，为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后高出血患者的识别制订了标准化的定义，提出了高出血风险20条标准、包括14项主要标准和6项次要标准。主要标准被定义为1年BARC（出血学术研究会） 3或5型出血发生率≥4％或1年ICH（颅内出血）风险≥1％的出血风险因素，次要标准被定义为1年BARC 3或5型出血发生率<4％的出血风险因素。如满足至少1条主要标准或2条次要标准，可定义为PCI术后高危出血风险人群。主要标准：（1）预期PCI术后长期应用口服抗凝药物；（2）严重或终末期慢性肾病[估算肾小球滤过率（eGFR）＜30 ml/min]；（3）中度或重度贫血[血红蛋白（Hb）＜110 g/L]；（4）6个月内发生需要住院或输血的自发性出血（或反复发作）；（5）中度或重度血小板减少症（＜100×109/L）；（6）慢性出血体质；（7）肝硬化伴门静脉高压；（8）过去12个月内存在活动性恶性肿瘤；（9）颅内出血史；（10）12个月内存在创伤性颅内出血；（11）已知脑动静脉畸形；（12）过去6个月内发生过中度或重度卒中；（13）双联抗血小板治疗期间拟行大手术；（14）最近30 d内的大手术或创伤。次要标准：（1）年龄≥75岁；（2）中度慢性肾脏病（eGFR 30～59 ml/min）；（3）轻度贫血（男性Hb 110～129 g/L，女性Hb 110～119 g/L）；（4）12个月内发生过需要住院或输血的自发性出血，且不符合主要标准；（5）术后长期应用非甾体类抗炎药或类固醇类药物；（6）任何时间发生的缺血性卒中，且不符合主要标准。