 【176】伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。方三十八。 白虎汤方 知母六两 石膏一斤，碎 甘草二两，炙 粳米六合 上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。臣亿等谨按：前篇云，热结在里，表里俱热者，白虎汤主之。又云其表不解，不可与白虎汤。此云脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里字差矣。又阳明一证云，脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之。又少阴一证云，里寒外热，通脉四逆汤主之，以此表里自差明矣。《千金翼》 云白通汤，非也。 陈修园：是故不知证者，不可以言医；不知脉者，亦不可以言医，脉之不可不讲也。脉之紧要者，散见各证之中，不能悉举也，亦不必赘举也。然太总诸经之气，而诸脉之同者异者、似同而实异者、似异而实同者，有同中之异、异中之同者，虽曰不可言传，而亦无不可以意会矣。今欲举一以为隅反，即以太阳伤寒言之：太阳本寒而标热，若诊其脉象浮滑，浮为热在表，滑为热在经，此为表有标热，便知其里有本寒，《内经》所谓凡伤于寒，则为热病是也。宜以白虎汤主之。凭脉辨证之一法也，从此而比例之，思过半矣。 黄元御：此申明上章未显之义。脉滑者，里有热也，厥者，表有寒也。此不言厥者，诊脉浮滑．已知是表寒外束，里热内郁，不必问其肢节之厥热矣。若里热外发，则脉变实缓，不复浮滑也。浮滑者，阳气郁格之象也。此之表寒，乃阴气之外浮，非寒邪之外淫．不然，表寒未解，无用白虎之理。 刘世祯：以下二条，并喻平脉为厥证制方之本，于以示一贯之真诠，使学者临病无疑似迟回之惑。非入长沙之堂奥者，益未足以语此。今但曰伤寒，不系以病在何经，复不言曾否转坏，惟据浮滑之脉，即决此为在表有热，在里无寒，竟以白虎汤主之，似为过于疏略；当知脉为气血先见，凡藏府消息之变，无不效象于脉。浮滑者谓滑在浮部是也，滑为荣气之盛，滑而在浮，血热而气实于表，必按之鼓指可知（滑象平时多在微按之部），浮滑之脉，决无寒邪仍在，故断曰：此热为在表，里亦无寒，胃气热而外泄于肌之正象也。既得此脉，则无论外证或有汗，或无汗，或恶风，或背恶寒，或外厥内热，或身热不去，或汗出恶热，统可以白虎法主之。按本论以脉滑而厥为里有热，则知滑象鼓指，决无寒证。三阳皆有热厥，脉象必滑而有力，惟见证略异（三阳热厥，统言之必厥后复热；分言之，则太阳厥，厥前后必兼恶寒，阳明厥，濒前后不恶寒，少阳厥，厥前后必时寒时热，即乍寒乍热、往来寒热之象。至太阴便为入阴，三阴各有厥，惟《太阴篇）未详，太阴厥，厥时必欲下利，下利后复厥，厥还必腹渐胀满）。学者明证有假而脉无假，以精求效象之源，则知其一而万事毕矣。 【177】伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。方三十九。 炙甘草汤方 甘草四两，炙 生姜三两，切 人参二两 生地黄一斤 桂枝三两，去皮 阿胶二两 麦门冬半升，去心 麻仁半升 大枣三十枚，擘 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶，烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。 陈修园：浮滑恒脉之外，又有剧脉曰结，危脉曰代，不可不知。伤寒之脉，何以结代？非洞悉乎造化阴阳之本者，不可与言。盖脉始于足少阴肾，生于足阳明胃，主于手少阴心。少阴之气不与阳明合，阳明之气不与少阴合，上下不交，血液不生，经脉不通，是以心气虚常作动悸，以炙甘草汤主之。补养阳明，从中宫以分布上下。 陈师亮曰：代为难治之脉，而有治法者何？凡病气血骤脱者，可以骤复；若积久而虚脱者，不可复。盖久病渐损于内，脏气曰亏，其脉代者，乃五脏元气之候。伤寒为暴病，死生之机在于反掌，亦有垂绝而亦可救者。此其代脉，乃一时气乏，然亦救于万死一生之途，而未可必其生也。 黄元御：少阳经脉，自头走足，循胃口而下两胁，病则经气上逆，冲逼戊土，胃气郁满，横隔胆经隧道，是以心胁痞硬。经络壅塞，营血不得畅流，相火升炎，渐而营血消亡，经络梗涩，是以经脉结代。血亡木燥，风木郁冲，而升路阻隔，来能顺达，是以悸动。相火上燔，辛金受刑，甲木上郁，戊土被克，土金俱败，则病传阳明，而中气伤矣。炙甘草汤，参、甘、大枣，益胃气而补脾精，胶、地、麻仁，滋经脉而泽枯槁，姜，桂，行营血之瘀塞，麦冬清肺金之燥热也。 刘世祯：本条与上例义法相同，但冠伤寒而不详证变者，此示病由外感而起，必曾经医工汗吐或下。今转脉象结促，心中动悸，不必求病变致坏之因，但须明脉变效象之故，则见病知源，纲领在手。譬之动悸之证，其因不一，水气上凌、奔豚内犯、心气浮越皆可致之，欲知病源，须察脉变。曰脉结促者，言脉之应指或促而或结也（此处言结非来缓一止之称，语促非数而一止之象），结为其象结塞，促为其势上击，乍结则脉血凝泣而阴枯，乍促则脉气逆冲而阳动，此心肾不交之正象也。交通心肾，责在脾土，脾阴伤而内急，遂致中枢不转，湿土燥化，令肾水无以上升，肺津不能下布，阴伤水亏，阳越失下济之用，故效象如此（若属一止之结促，则成乍疏乍数之象，胃气尽矣，法在不治。旧作结代者亦非，以代为中歇一至，大虚之候，又非本方所宜）。凡临病当以脉辨证，而脉变尤为制方之本，假令脉象全同，虽见证不同而藏府之气机则同，法可以一方治之；若证同脉异，便虚实天渊，表里悬隔。本方君炙草，缓脾阴之急；重地黄，滋肾水之枯；麦冬、麻仁，清肺而润肠；桂枝、阿胶，通脉以生血；人参以补真精，生姜以宣胃气，大枣调和中府；用清酒和水同煎（清酒即白酒未加药品制者，入心肺两经），开闭塞，通经络，助药力运行不滞。凡脾气燥则行急，得甘而缓；脾气寒而行滞，得甘则满，反令食入不化，故甘味有益脾之功，亦有中满之忌。本方一名复脉汤者，明治效在复脉道之流转。盖血以气帅，气为血涵，气弱则血痹不流，血枯亦气涩不运，本方以复脉为治，则凡血枯气郁脉道不畅之候，在脉象而可验者或结或促（促即兼数），皆可以治源取效。太阳三篇，始以脉浮之例，终以结促之条，平脉斯病无遁形，辨证而邪不空见。学者能凭脉定治，则医道之精微尽矣（此言由伤寒起，初起必经医汗吐，致令阴伤水亏，故脉结促。脾阴伤而内急，故重甘草以缓之；肾水涸而内烁，故重干地黄以滋之；肺津竭而肠枯，故用麻仁以润之。凡阳强阴涸之证，当使传导下行，浊降而后清升，最用麻仁者，恐肠枯令大便闭结故也）。 【178】脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。 陈修园：其结代之脉状何如？结能还而代不能还也。脉按之来缓，不及四至，而时一止复来者，是阴气结，阳气不能相将，此名曰结。然不特缓而中止为结，又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，是阴气固结已甚，而阳气不得至，故小数而动也，亦名曰结，此为阴盛也。结脉之止，时或一止；其止却无常数。若脉来动而中止，止有常数，既止遂不能自还，阳不能自还而阴代之，因而复动者，俨如更代交代之象，名曰代。此独阴无阳也。得此脉者，必难治。此毫厘之分，学者于此判之，指下则可言脉矣，岂独太阳已哉！ 此一节，复申明结代之脉状，毫厘千里，务分仿佛中也。 黄元御：曰病脉者，以其阴阳之偏也。 刘世祯：上言动脉，明阴阳二气之搏击者也。此言结促，明阴阳二气之断续者也。今分两义以释透文。一先释效象之由，二次释主治之法。经曰：脉来缓，时一止复来者，名曰结。脉来数，时一止复来者，名曰促。脉阳盛则促，阴盛则结，此皆病脉。脉来缓者，谓其动迟缓。时一止者，谓止无定数（有定数之止，久按或十至一止，二三十至一止，每止皆恰如其数）。时一止复来者，谓应指乍觉一停，旋即复动（动即来也），并于前至一动之内（一出一入为一至），如人之行而一蹶，急趋以求及乎前，此结促之象也。但《内经》言促脉曰：寸口脉中手促上击，是其象促迫，应指如以物上击其手，未尝必言有止乃得称促。如伤寒下后，胸满脉促，下后协热利脉促，皆应主上击之义，乃合阳邪内陷，抑而欲扬之旨。至于结脉，亦有累累如循长竿曰阴结，蔼蔼如车盖曰阳结之文（虽曰阳结，亦阴凝也）。是结为血气结塞，阻滞不通，亦不必迟而有止，乃以结名。现本论少腹血结，脉见沉结之文，则证属内实，亦应主结塞之义，乃合随经内陷，瘀热在里之旨。是促结二脉，皆有一属脉象（上击为促，结塞为结，皆言象也），一属动止（促为数中之止，结为迟中之止）之分，昔贤每兼采两说释之，而本论诸条，则或主动止，或主脉象，未尝随义辨别，似故为含混其词，乃深维经旨而后知两者理本一贯，实可分而不可分。师曰：脉阳盛则促，阴则结。盖平人阴平阳秘，荣卫谐行。今阳气偏盛于脉，则其行也流溢奔迫，其动也升浮外鼓，拍拍应手，势如上击，乃成促象。若阳气太过，阴不能维，则奔逸绝伦于阴气不能相从之顷，遂见数而一止，此阳气盛而阴气不能相续也。故数脉积盛，乃见上击之象，阳迫更进，遂成一止之蹶。故论曰：脉数者，久数不止，止则邪结。可知上击之与一止，但有微甚之分，总为阳盛之脉，非二者之殊途也。进而言阴盛之结，以阴阻气血则脉迟，血气阴凝，其动也沉陷涩滞，阴气太过而阳不能运（阳主运枢，动力之源），则流行之机缄不利，于阳气不能相随之顷，遂见迟而一止，此阴气盛而阳气不能相续也。故迟与涩搏，遂成结象，结塞不通，乃成一止之结。譬之外散内结，形如车盖，外结内散，空似鼓皮（革脉），内外结而上下不结，状若长竿，内外结而上下中断，蹶为一止。此皆微甚之分，总为阴盛之脉。要当合平脉辨证之法，乃得通见病知源之旨。故师但明其效象之因，而不析举其呈形之异，其义深矣。下乃更辨结代之分，旧谓结为止无定数（言结而促在内），代为止有定数。此仅言其大概，若更语其精密，则结脉之止，为止才半至而还；代脉之止，为止经一至而还。促之与结，虽有迟数之异，其为半至而还则一。故师示结代之分，曰：又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也（此数句旧错简在卷四《太阳篇》下）。此段词意曲折，不易骤解，当先就浮按、中按、沉按，复以出入来去释之，乃得明其应指之象。脉之动也，自沉而中而浮，曰出曰来，复自浮而中而沉，曰入曰去。脉之一出一入，阴阳嘘吸开合之力使之然也。促为阳盛，阳者主出，气之开也。阳盛而阴气不续，是脉气中断于吸力之不足也，其止当在内还之动。以阴者主入，司气之合，阴不能续阳，故当蹶于脉入之顷，故脉促之止，多止在应指之后，其位在沉。结为阴盛，阴盛而阳不能续，是脉气中断于嘘（嘘与呼同义，但呼吸不能代开合之义，故言阴阳每曰嘘吸），力之不及也，其止当在外来之动，故结脉之止，多止在应指之初，其位在浮。是促为气迫于外而不入，结为气窒于内而不出。促之止在少一吸，阴气之接引微也；结之止在少一嘘，阳气之鼓动衰也。既明此义，再加指法以释论文，则意自易解。又脉来动而中止者，谓不论其止之在外、在内、在出、在入也。更来小数者，谓或止在出，当不见其再动之入，或止在入，当不见其再动之出，必俟其更来（即出也）应指之顷，乃能定其止之久暂。今云更来小数者，言止后再动，似稍速于前者应指之动，明其停止之顷，必不及一至之久。再细审之，则知其外止者，未及内返至沉；内止者，未及外还至浮，皆至中部即还而反动，谓入者至中，即还而反出，出者至中，即还而反入，停止恰半至之顷，旋即应指更来，故觉更来之动稍速，其止至中而反也。是知促结之止，为歇半至者明矣。若代脉之止，则动而中止，不能自还，以应指之后，其止于出者不见其入，其止于人者不见其出，必待停止或出或入一动之久，乃因而复动应手，此不能至中而还，并于前至，必待第二动乃复更来，有起而更代之义，故曰代。代脉之止，为歇一至也。结之与代，皆阴阻气血，与促之阳气奔逸，阴气断续者不同，皆属阴脉，故结代皆曰阴也。二气断续，总为难治之脉，脉象既明，更进而释主病之因，虚实之辨，主治之法。后贤论结促主病，或谓真气之脱，或指积聚之生。越人云：结甚则积甚，结微则积（旧误作气）微。其实促结皆有虚实之分。若促而上击，势盛形强，数追一止，此阳气之太盛也，当泻阳以救其阴。若促而奔迫，来盛去衰，势盛形虚，数而一止，此阴气之不及也，当育阴以维其阳。故促而兼大兼滑，阳之强也；促而兼涩兼细，阴之竭也。促而兼弦，为气之郁；促而兼洪，为火之郁；促而兼涩，为血之郁；促而滑鼓，痰食之郁。若促而拍拍，来如矢发，去如电掣，举之则强，按之不鼓，此阴脱也。故阳邪下陷、阴气内脱、温热发斑、瘀血发狂、气血痰食之郁，皆有促脉。结为血气结而不通，若脉象结滞紧实，迟而一止，此阴阻而阳闭也，当通阳而破其阴。若脉象虚软微细，迟而一止，此阴盛而阳微也，当峻补以扶其阳。故凡象敛而坚者，为有形之积郁；象濡而散者（散言其象松软，非散脉之散）为真气之断续。浮按得止为气结于经，沉按得止为气结于藏（藏指里，赅府而言）。若象势两无阻滞．而止于脉来之动（即浮按也），心肺之气外脱也，当益气养荣以和其经脉，如论中下之脉促不结胸，及脉促手足厥冷当灸之类，皆此属也。若象势两无阻滞，而止于脉去之动（即沉按也），此肾肝之气内脱也，当峻补精血以充其动气（谓肾间动气也）。若或促或结，而内见心藏之证（此平脉辨证之法），此心液竭而经气窒也，当滋荣阴以通卫阳，如论中脉促结心动悸，用炙甘草汤之例，与《内经》数动一代者，病在阳之脉也（病在阳，言经气之阻），泄及便脓血之证，皆当以此法比类治之。至于代为不能自还，无论从数见，抑从迟见，皆为真气不能接续之象。或颠仆重伤，或心腹大痛而代者，为藏气一时失常，较为易治。若外无病而脉代者，是一藏无气，虽无定数之代，亦危亡之兆矣。更有脉象变易，亦可称代，以中气无主使然，经所谓脾脉代者是也。《史记?仓公传》：脉不平而代。又云：代者，时参击，乍疏乍大也。本论厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐渐大，是其候也。皆动而不定之义（张守节《正义》：动不定曰代），亦同促结之有两释。更有无病而一生歇至者，此素秉异常，或曾经跌仆，脉道中有阻结（西学谓脉内生瓣生塞者，当此类也），无足惊讶，学者当明辨之。 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