2019JBJS 运动医学最新研究进展
本文更新的内容主要以2017年10月到2019年初的时间内，在运动医学领域发表的高质量文献为依据。尽管这篇综述无法对运动医学所有相关的领域进行详尽的描述，但是主要列出了许多相关性的关键文章，包括多篇来自美国骨与关节外科杂志（JBJS）、美国运动医学杂志（The American Journal of Sports Medicine）以及关节镜杂志（Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery）的证据等级为I级和II级的临床和基础研究。与ACL双束重建术相比，ACL单束重建术患者的临床结果仍然与之相当。在挪威的一项随机对照研究（RCT）中，120例患者接受了单束或双束ACL重建术，并随访了2年。在患者的临床结果、膝关节松弛度测量或活动水平比较上，都没有发现这两种术式之间的差异。在德国的另一项RCT中比较了单束和双束ACL重建术，在64例患者中，有53例患者（83%）在5年内获得随访。作者发现这两种手术在患者临床效果、膝关节松弛度测量、轴移试验阳性率或并发症发生率方面没有主观性差异。这些结果以及过去5年中发表的其他比较性试验的结果有力地表明，与位置良好的单束ACL重建相比，对撕裂的ACL常规进行双束重建不会增加任何临床收益。优化ACL重建术后的围术期疼痛管理仍然是许多运动医学医生追求的目标。一项RCT研究比较了股神经阻滞和关节周围注射对自体腘绳肌ACL重建术后的疼痛管理，纳入了129例非盲患者进行随机分组。关节周围注射组是将罗哌卡因、肾上腺素、甲基强的松龙和吗啡直接注入髌下脂肪垫、与内外侧半月板相连的关节囊、腘绳肌取腱处和每个关节镜入路周围的皮下组织。股神经阻滞组是术前由一位经验丰富的麻醉师在超声引导下进行，使用的是根据患者体重大小确定的罗哌卡因。研究人员发现关节周围注射组在术后4、8、24和48小时的疼痛评分显著性降低，并且这种差异达到了最小临床重要差异（minimum clinically important difference）。所有患者均在手术后（继续）住院，研究显示关节周围注射组的阿片类药物总体使用较少。两组在并发症发生率及术后恶心呕吐发生率方面无差异。一份系统综述和Meta分析比较了股神经阻滞、收肌管阻滞和局部滴注镇痛在门诊ACL重建术中的作用，结果显示，与安慰剂相比，股神经阻滞和收肌管阻滞在减少术后疼痛和阿片类药物使用方面的疗效有限。尽管对镇痛剂鸡尾酒的理想组成和ACL重建术后局部滴注镇痛的部位存在疑问，但局部滴注镇痛似乎不但有明显的效果，且并发症最少。对于使用四股自体腘绳肌腱重建ACL的外科医生来说，取用纤细腘绳肌腱重建ACL仍然是一项挑战。一项系统综述和Meta分析评估了使用同种异体移植物增强自体移植物的混合移植物重建ACL后再次撕裂的风险。在每一项被分析的研究中，选择偏差都很大，在几项研究中，分界点（cutoffs）或使用混合移植物的理由各不相同。目前仍无法明确，在ACL重建术中，使用同种异体移植物增强软组织自体移植物是否会带来明显的危害或收益。
ACL双束重建和单束重建相比，术后是否有更好的临床效果和膝关节的稳定性是存在争议的。争议的产生主要根源自三个方面：（1）不同术者的ACL单、双束重建技术不同，其中骨道位置和移植物的粗细对结果影响较大；（2）术后康复方法千差万别，比如术后康复过程中对移植物关键重塑期的膝关节运动和受力的要求及对康复终末期的大腿前后群肌力的要求的差异；（3）对手术效果检测方法的敏感性的差异，很多的评估方法不能测量出单、双束重建手术之间给膝关节带来的真实的差异。作者纳入的两个ACL单、双束重建的RCT研究，从骨道技术来说，都没有考虑ACL股骨止点和胫骨止点的足印区（Footprint）条带状致密纤维分布区的重要性，因此双束重建的股骨骨道和胫骨骨道均没有达到理想位置，后一个RCT研究更是将双束重建的2个股骨骨道完全非解剖定位；而且，2个研究的移植物的直径明显不足，比如后外束5mm和前内束6mm的移植物直径，或前内束和后外束都是两股肌腱的移植物使用方法。我们多年前已经通过Second-Look证实了2股股薄肌腱重建后外束的失败率是很高的（发表在Arthroscopy）。从评估方法来看，IKDC主观评分是不容易评价出两种术式的术后功能差异的，文献上报告能评估出单、双束重建术式之间差异的都是IKDC的客观评分，但客观评分在随访病人时要付出很大的工作量，比如KT-1000或KT-2000屈膝25°30磅的膝关节稳定性测量，要评估出来的结果是a（正常，双膝测量差值-1～2mm），B（接近正常，差值2～5mm），C（异常，6～10mm）和D（严重异常，＞10mm）的哪一种。客观评分对X线片还要求测量内侧关节间隙、外侧关节间隙和髌股关节间隙的术后改变。正是因为IKDC客观评分有多个细致测量的指标，才能评估出来两种术式的差异。本文纳入的两篇单、双束重建的RCT研究，前者用了IKDC主观评分方法；后者虽然用了IKDC客观评分，单、双束重建两组之间没有统计学差异在一定程度上是与骨道位置远离解剖位置及后外束只有很细的2股股薄肌腱而难以发挥后外束的作用有关系的。另外，旋转稳定性评估无论是用轴移实验还是仪器测量，都需要患者放松很好，只有麻醉状态下的结果才是可靠的。我们自己的研究（发表在American Journal of Sports Medicine）已经证明了常规的KT1000或KT-2000测量是评估不出来两种术式的差异的，要想用KT1000测量出单、双束重建术后膝关节前后稳定性差异，必须用后推KT1000进行评估。方法是，将KT-1000捆绑在小腿以后，将胫骨用最大力向后推到推不动的时候为止，这时候维持后推的力量，将KT-1000调零，再将胫骨用15磅的力量向前拉，测量胫骨前移总距离，20磅、30磅和最大力的测量也是如此，我们称之为“后推KT测量”。本文纳入的两个RCT研究的KT1000测量都是有缺陷的，2个研究没有发现单、双束重建后膝关节前后稳定性的差异并不奇怪。因此，这里内如的2个RCT研究因为在Pivot Shift评估和KT1000评估方面都有缺陷，评估的无差异结果和真实的实际情况不一定能划等号。ACL重建术后的疼痛管理越来越受到术者的重视，我们在全膝置换术后100%都用股神经管阻滞麻醉。但是，ACL手术，即使是双束重建，患者的疼痛程度还是不能和全膝置换相比的，是不是也要用股神经管阻滞麻醉或收肌管阻滞麻醉，在术后镇痛的临床实践中是有不同的看法的。本文纳入的研究也证明了，股神经管阻滞麻醉和收肌管阻滞麻醉等的镇痛方法与局部镇痛措施相比并没有明显的优势，反而局部镇痛的效果更好。因此，ACL术后镇痛首选局部镇痛措施，既避免了繁琐、昂贵的ACL术后镇痛措施，又获得了满意的镇痛效果。>>软骨
在挪威进行的一项长期、随机研究中，比较了使用微骨折（microfracture）与马赛克骨软骨自体移植术（mosaicplasty）进行膝关节软骨修复手术的结果。研究表明，在至少15年的随访中，马赛克骨软骨自体移植术组的长期结果更好。研究纳入了有1或2处2～6 c㎡的股骨局灶软骨损伤患者。这项研究是双臂对照研究，每组20例患者，但两组患者在Lysholm评分上的差异既有临床意义，也有统计学意义。研究人员在最后一次随访时实现了100%的随访率，并发现在马赛克骨软骨自体移植术组中，更多的患者报告说，在知道他们的最终结果后，他们还会再次接受手术治疗。作者没有具体列举每例患者的病变大小，这可能会导致支持马赛克骨软骨自体移植术的偏倚，因为现在已经普遍接受的观点是，在病变＞2c㎡的患者中，微骨折治疗的效果不会很持久。作者纳入的该研究不代表证明了马赛克自体骨软骨移植术就是最好于微骨折术的软骨修复方法。这个15年研究结果只能解读为面积都不是特别大的时候，马赛克自体骨软骨移植术的效果好于微骨折术。微骨折术修复软骨缺损的同时，对软骨下骨的严重损毁是该方法的不利条件之一。微骨折的另外一个不利条件是，相对于马赛克术，微骨折术对关节面的弧形拐弯区软骨损伤的修复的适应性更差，因为在这种特殊的部位微骨折修复产生的血凝块容易脱落。马赛克手术也有自己的缺点，很多研究也都报告过，如取自体骨软骨栓的地方术后会出现取材部位的并发症，和微骨折术一样对大面积的缺损修复欠佳。用马赛克术修复大面积缺损，会出现要取的自体骨软骨栓的数量多、对自体关节面影响大（自体关节面的软骨没有任何一点是长出来没有用的，因此取多了，术后不良反应会更多），多个骨栓填塞缺损区还容易出现骨软骨栓之间的排列参差不齐、脱落和愈合不佳的现象。而微骨折修复大面积软骨缺损，会出现术后血凝块覆盖不全、容易脱落和损伤区修复不全的现象。
从软骨损伤修复的发展趋势看，直径≤5mm的软骨全层缺损可以不进行特别的修复操作。直径6～10mm小面积的软骨缺损的修复，用微骨折术效果还是被肯定的，因为这时候2-3个打孔就可以完成微骨折修复，对软骨下骨影响也很小，修复效果也很好。直径11mm～22mm的中等面积的软骨缺损可用马赛克自体骨软骨移植、商品化软骨修复支架、商品化组织工程软骨产品和生物膜覆盖的干细胞移植进行修复。而直径大于22mm，面积超过2c㎡的软骨全层缺损，只能用生物膜覆盖的干细胞移植、高质量的组织工程软骨工厂定制和移植修复及人同种异体骨软骨移植的方法进行修复（新鲜无菌获得或短时间在培养基保存未经冷冻的效果更好）。一项系统综述和Meta分析评估了不同移植物的单纯内侧髌股韧带重建术，在复发性髌骨脱位患者，使用自体移植物、异体移植物或人工韧带重建内侧髌股韧带重建，术后并发症或患者报告结果的客观评估结果之间没有差异。这一研究的一些不足之处可能限制了研究所得出的结论，即未报告所列研究的平均随访时间，而且所不同移植物的使用情况有明显的不对等性。在所纳入的45项研究中，自体股薄肌腱和半腱肌腱是最常用的移植物，而同种异体胫前肌腱和未特指种类的异体肌腱只有2项研究，而使用人工韧带的研究只有3项。无差异的结果提示，外科医生的偏好、舒适性和临床判断，可以继续指导用于治疗髌骨不稳定的单纯内侧髌股韧带重建术的移植物选择。还需要更多的研究来评估同种异体移植物和人工合成韧带的使用情况，以便更全面地评估移植物的选择对远期疗效的影响。在瑞典进行的一项RCT研究中，调查了生长发育期的患者首次发生创伤性髌骨外侧脱位后在2周内进行的急性修复手术，将缝合锚钉修复治疗与非手术治疗进行了比较。作者发现手术组再次脱位的发生率显著更低（22%比43%），但随访2年时，两组在膝关节功能的客观或主观指标上无明显差异。这项研究可能无法探索不同组之间的再脱位发生率以外的结果，但无论接受何种治疗，再次脱位的患者预后都相对较差。重建（相对于直接修复）或其他修复技术（除了使用缝合锚钉之外）在这一患者群体中的作用仍不清楚。
无论是生长发育期的少年儿童还是成人，急性髌骨脱位要不要立即手术对不同人群应该有不同的考虑。对专业运动员，急性髌骨脱位应该进行髌骨内侧支持带的和内侧髌股韧带（MPFL）的缝合修补，以便减少专业运动员发生再脱位的风险，保障训练周期不受长时间影响。另外，急性期的髌骨内侧结构的解剖修复，有利于恢复正常的髌股关节关系，避免保守治疗后遗留髌骨内侧结构的部分受损，遗留髌骨半脱位，导致运动员过大的训练量继发髌股关节严重软骨损伤。
但就像瑞典的这一研究一样，对于普通人群，急性髌骨脱位经过非手术治疗有57%的人不再发生髌骨脱位了。如果经过严格的保守治疗，不脱位率还会更高。况且随访两年的结果也显示，普通人群髌骨急性脱位应该首选非手术治疗，如果非手术治疗无效再脱位，再考虑手术治疗。单纯MPFL重建原则上并不适合所有需要手术的髌骨脱位或髌骨不稳的患者。如果患者有严重的滑车发育不良（比如B型和D型滑车发育不良）、胫骨结节严重外偏畸形（比如TT-TG＞25mm），合并严重膝外翻等，要想让髌骨脱位手术获得确切效果，还要考虑同时进行其他矫形手术。在进行单纯MPFL重建手术时，因为单纯MPFL重建术往往只用一根股薄肌腱，半腱肌腱是保留不动的，因此手术对膝关节内侧结构和功能影响很小；再者，股薄肌腱取出后，多数患者还可以再生，因此用异体肌腱和人工韧带是不是有必要值得商榷。何况异体肌腱还存在着质量不可控、传染病传播、排异反应和再断率高的风险。即使是新型材料的人工韧带，其排异反应和再断率也是大家重点关注的问题。另外，还要考虑终极重建预后的问题，自体肌腱和异体肌腱修复重建最终获得的是永久的、经过替代成活的MPFL，而人工韧带总有一天是要疲劳断裂的，到时候还要手术。>>肩袖
在英国进行的一项大型RCT研究，将肩峰下疼痛3个月且肩袖完整、完成了非手术的物理治疗和注射治疗的患者随机分为3组：关节镜下肩峰下减压组、诊断性关节镜手术组（“假”手术组）或非手术组。在740例符合条件的患者中，313例被随机分组。每种方案的1年随访率为64%，因为有相当数量的患者由于各种原因没遵守治疗分组；总的随访率（意向性治疗）为85%。在6个月和1年时，两个手术组的患者报告结果评分均显著优于非手术组，但无临床重要差异。在研究期间，各组都表现出具有统计学显著性的临床上效果的改善。这些数据表明，肩峰下撞击不伴有肩袖全层撕裂的患者，无论采取何种治疗措施，都会随着时间的推移而改善。结果还表明，由于安慰剂效应，减压手术可能比非手术治疗略有益处，因为减压手术的结果与假手术相当。然而，在评估任何假手术的研究方法时，仅仅灌洗有症状的关节（就像这项研究的假手术组那样）的益处并不完全清楚。未来利用假手术进行随机试验时可能会考虑其中一组单纯进行在皮肤上制作关节镜切口的手术组，以真正评估关节镜假手术的安慰剂效应。
罗斯曼研究所的研究人员进行了一项RCT研究，调查了一项正规术前教育计划（formal preoperative education program）的效果，该计划详细介绍了关节镜下肩袖修复手术后推荐的麻醉药物的使用、副作用、依赖性，以及患者使用阿片类药物的潜在成瘾性。共有134例患者被纳入研究，并采用计算机生成的方案进行随机分组。教育组的患者观看了一段简短的（2分钟）叙述性视频，并收到一份讲述过度使用/滥用麻醉药品风险的讲义。所有患者在接受教育时都对研究的目的不知情（blinded）。研究发现，与对照组相比，研究组在6周（减少33%）和12周（减少42%）时的麻醉药物消耗量显著减少。术前使用阿片类药物的患者（研究人群的28%）和被随机分配到术前教育组的患者停止使用麻醉药物的可能性是对照组的6.8倍，这表明术前教育方案可能特别有利于那些术后麻醉药物使用风险在最高等级的患者。
肩袖没有撕裂的情况下，肩峰下撞击要不要进行肩峰成型手术，是肩关节外科专家很关注的问题。Lancet报道的研究结果给没有肩袖撕裂患者首选保守治疗提供了循证医学依据。
实际上在临床上，这样的肩峰下撞击做不做肩峰成型手术是存在争议的，认为提倡手术的学者的确有手术效果很好的经验，但是个人的临床经验和大样本的RCT研究是不能划等号的，特别是假手术组的临床效果的对照也是难能可贵的研究成果，是不容忽视的，应该可以为肩关节专家提供充分的循证医学证据。关节镜下肩袖修复术后镇痛药物的使用和副作用的考虑越来越受到肩关节外科同行的重视。通过术前几分钟的（其中2分钟看教学录像）术前教育，可以大幅度减少术后镇痛药和阿片类药物的使用，降低用药风险和不良反应，不仅对肩关节手术，对其他术后疼痛管理也是大有裨益的。
>>肩锁关节
不稳定的肩锁关节损伤是少见的，当存在手术指征时，可能难以处理。一项对严重肩锁关节脱位治疗的系统综述和Meta分析发现，在功能评分方面，手术治疗和非手术治疗之间没有差异。本研究结果的局限性在于病例是III、IV和V型损伤混杂的；纳如的不同研究之间具有很大的差异性以及使用类似手术技术的研究相对较少，如纳入的研究中有的使用软组织，有的用人工移韧带，有的用悬吊固定。在20项研究中，14项研究采用喙突螺钉（coracoid screws）、钩板（hook plates）或克氏针（Kirschner wires）做一期固定。需要更多的研究来评估使用类似技术和相同移植物对严重肩锁关节不稳进行手术治疗的临床效果和费效评估。
近来，大样本量、设计严谨的随机研究陆续证明，与非手术治疗相比，手术治疗移位性锁骨中段骨折虽然有术后并发症的风险，但手术治疗降低了骨折不愈合的风险。最近的一项Meta分析再次证明了这一研究成果，证明在非手术治疗后需要手术治疗的骨折不愈合风险更高，但分析结果并没有表明1年后手术治疗和非手术治疗在功能和疼痛评分上的明显差异。对于那些需要更早恢复功能、希望最大限度地降低不愈合风险、以及可以接受手术后感染相关的风险和可以接受需要在术后取出内植物的患者来说，手术治疗可能是一个更好的选择。
肩锁关节半脱位需要手术治疗的不多，而严重的肩锁关节脱位是选择手术治疗还是保守治疗是有争议的。虽然在本文纳入的系统综述和Meta分析所中，肩锁关节损伤类型不同、修复重建方法不同、修复和固定材料也不同，但得出的结论是大家在临床上经常亲身经历的事实，即保守治疗的效果也是不亚于手术治疗的。
锁骨中段骨折保守治疗的成功率是很高的，但保守治疗失败后骨不连会给患者带来持续的困扰，而且移位多的锁骨中段骨折对锁骨下动脉也是有风险的，系列大样本随机研究明确告诉术者，手术治疗和非手术相比，手术治疗是可以减少锁骨中段骨折不愈合的风险的。
>>肱二头肌和盂唇
有症状的上盂唇撕裂的手术治疗方法在过去的20年中不断发展，从手术中对上盂唇由前到后（SLAP）撕裂的修复手术发展到肱二头肌腱固定术（biceps tenodesis）。
一项系统回顾和荟萃分析比较了SLAP修复手术和肱二头肌腱固定术治疗SLAP撕裂的效果，发现肱二头肌腱固定术的患者满意度更高，并可在术后恢复运动。仍需要持续的评估，以确定手术治疗SLAP撕裂最佳的适应证和最佳的手术入路。然而，SLAP修复手术实施的减少与最近的研究结果一致，也是合理的。
SLAP损伤的手术治疗的确有一种越来越明显的趋势，就是肱二头肌长头肌腱固定术的效果总体优于SLAP修复手术的效果，因此越来越受到肩关节术者的重视。在SLAP损伤的分型中，最基础的分型是美国肩关节专家Snyder的4型分型，在他的4型分型中，Ⅱ型和Ⅳ型都存在肱二头肌长头肌腱近端锚定结构的撕裂。后来又有了Maffet的Ⅴ型、Ⅵ型和Ⅶ型分型，及Modarresi的10型分型。
但总体来说各种分型不外乎要考虑SLAP损伤中的上盂唇是磨损还是撕裂及撕裂范围大小，肱二头肌长头肌腱铆定结构的分离与否，盂唇本身有没有提篮分离及裂口，有没有合并Bankart损伤等。在各型SLAP损伤的手术治疗中，越来越重视肱二头肌长头肌腱固定术是和系列高质量临床研究的结果多数都证实了该术式的临床效果更好有密切关系的。
在过去的十年中，髋关节镜手术效果的文章发表量增长越来越快。Minkara等人最近进行了一项综合性的系统综述和Meta分析，其中纳入了自2005首次报道髋关节镜治疗髋关节撞击综合征（FAI）以来的所有英文文章，随访<6个月、综述、病例报告和手术技术文章均被排除在外。其中的31项研究（主要是病例系列报告）符合纳入标准，共包括2000例患者，分析结果给我们提供了大量的有用信息和具有显著性意义的成果。其中包括：总的再次手术率为5.5%，其中全髋关节置换术占再次手术患者的77%，二次髋关节镜手术占再次手术患者的13%。几乎1/5的再次手术患者来自于一项对50岁以上接受髋关节镜手术的患者进行的评估。
在整个研究中，临床上值得重视的并发症的风险是1.7%，其中异位骨化和短暂性神经麻痹是最常见的。FAI术后患者重返体育活动的比例是88%。平均α角由72°改善到49°。所有患者报告的髋关节评分在术后均有改善，髋关节临床效果评分的运动得分部分平均增幅最高（增加42分）。本文从文献分析中总结了积极和消极结果的预测因素，其中包括较大的年龄、髋关节间隙狭窄或较高的Tonnis分级是不良结果或需要关节置换手术治疗的危险因素。
虽然许多前瞻性和回顾性研究已经表明髋关节镜手术治疗FAI的有效性，但也有少量精心设计的临床研究比较了手术与非手术治疗的临床效果。2018年Lancet杂志发表了在英国的一项髋关节镜手术和非手术治疗FAI的重要的、评估者盲法的RCT研究。作者旨在用国际髋关节疗效工具（International Hip Outcome Tool，iHOT）-33在随机分组后对“最佳保守治疗（best conservative care）”组和髋关节镜手术组治疗FAI的临床效果进行治疗1年的比较研究，同时还评估了两组之间在健康相关的生活质量（health-related quality-of-life）、不良事件（adverse events）和卫生保健资源的占用情况的差异。研究共纳入了348例患者，1年随访率为92%。患者平均年龄35岁，男性居多。从保守治疗无效转为关节镜手术治疗的比例只有8%。术后1年时iHOT-33评分的平均校正差异MAD（mean adjusted difference）为6.8分，髋关节镜手术组较好，超过了6.1分的最小临床重要差异MCID（minimal clinically important difference）。在方案分析评估中，这一评分增加到了8.2分，髋关节镜手术组较好。与预期的一样，不良事件在髋关节镜组中更为常见，有1例严重的手术并发症（髋关节深部感染）。对研究的经济评价表明，与保守治疗相比，髋关节镜治疗组在1年的试验期间内成本效益（cost-effective）更差，但还需要进一步的随访，研究者将进行包括2、3、5和10年的经济评价，以便更好地评估髋关节镜手术和非手术组治疗的长期成本效益。美国运动医学杂志（AJSM，2019年的影响因子是6.093）是一本注重关节镜手术治疗效果的影响因子全球排名第三的运动医学专业杂志，该杂志的系统综述和Meta分析通过对符合纳入标准的2000例FAI髋关节镜手术治疗的分析给出的结论是髋关节镜治疗FAI是有效的、术后恢复运动的比例也是很高的。虽然指出了对年龄大于50岁、髋关节间隙狭窄和有明显髋臼发育不良的FAI患者要慎重进行关节镜手术治疗，但并没有回答FAI可否保守治疗而不做手术行不行的问题，该分析结果没有提供不做手术不行的循证医学证据。
全球四大医学期刊之一的Lancet（2019年的影响因子是59.012）发表的英国人的研究结果补充了这方面的循证医学证据。在对348名FAI患者的充分保守治疗和髋关节镜手术治疗的比较研究中，研究者用了2012年发布的International Hip Outcome Tool（iHOT）-33评估方法。该方法和原来的用于髋关节的Patient-reported outcome tools（PRO tools）相比，是一种新的专门针对髋关节多种伤病和关节镜手术效果评估的PRO tools工具，改变了原来PRO tools过度倚重评估髋关节骨折或全髋置换效果的缺陷，可以更准确评估年轻和爱运动的患者的髋关节关节镜手术后的临床效果，而且覆盖的伤病种类包括了髋关节相关的缺血性坏死、骨软骨切线骨折，韧带损伤，关节炎，FAI和其他需要髋关节镜治疗的髋关节伤病。在满分100分的情况下，大样本量的单盲RCT研究显示，FAI的髋关节镜手术组的优势是6.8～8.2分，一年随访治疗无效需要改为髋关节镜手术治疗的病例只有8%，而且髋关节镜手术患者还要负担更多并发症和经济支出的负担。因此，当您面对1个FAI患者时，别忘了保守治疗是选项之一。在丹麦进行的一项精心设计的前瞻性随机试验中，纳入了75例接受了跟腱断裂修补手术的患者，结果显示，手术后晚期负重（9周时完全负重）的患者与早期负重（5周）的患者相比，在肌腱延长、MRI上的横截面积大小或患者报告的疗效方面没有差异。而术后1年后两组中均有功能缺陷出现。跟腱修复术后早期功能锻炼仍然是一种安全的恢复方法，但应根据可能的总体恢复时间来适当地指导和提醒患者。跟腱术后早期康复的安全性的确被越来越多的研究证实了。但是目前还没有更多的关于最早可以早到什么程度完全负重的研究，比如本文的研究证明了术后5周可以作为早期康复的时间节点，但并没有回答术后4.5周或4周按这个方法康复有没有可能增加缝合修补的跟腱延长或再断的风险的证据。另一方面，术后5周完全负重和术后9周完全负重对缝合修补很结实的术式（比如可以增加30%抗拉强度的腓肠肌腱膜瓣翻转加强的修复方法）和普通将断端进行对合缝合的方式相比，对缝合强度一般的术式早期完全负重是不是还是安全有效的，就值得商榷了。再者，完全负重只是跟腱术后康复的1个要素，跟腱术后康复的其他多个要素的差异可能会导致早期快速康复的风险增加，更不用说完全负重还有时间长短、次数多少、行走距离不同、动作难易度差异等的细化指标，这些掌控不好，一定会导致早期快速康复的风险增加。
因此，在组织愈合规律没有变的情况下，跟腱修补术后的早期快速康复的“早”是有限度的，虽然不主张太慢的康复计划，但也不能鼓励无限制提前；对完全负重的细节进行量化和细化也是有必要的；还要考虑到不同手术术式的缝合修补强度对早期康复承受能力的差异，另外，全面考虑完整术后康复计划中的多个康复要素对术后跟腱延长和再断的风险的整体影响也是有必要的。临床医生、患者和企业对生物制品在运动医学中的潜在作用和用途持续保持这巨大的热情。然而，在富血小板血浆（PRP）的使用方面，许多精心设计的研究仍然显示出相互矛盾的结果。最近一项RCT评估了PRP对取髌腱重建ACL手术后膝前痛的影响。研究发现，在取髌腱的部位使用PRP后，在骨愈合（bone-healing）或疼痛评分上与对照组相比没有差异。几乎1/3的患者在术后2年时仍有跪地痛（kneeling pain）。一项对4个RCT研究进行Meta分析的结果显示，在170例跟腱病（Achilles tendinopathy）患者的汇集队列中将PRP注射与生理盐水安慰剂注射进行比较，结果显示，在患者报告的疗效或用超声或彩色多普勒能量图分别客观测量的肌腱厚度或新生血管（neovascularity）方面没有差异。
生物支架是一种可能改善肌腱愈合生物学的替代载体。在最近的一项研究中，112例年龄在50～85岁之间的中等至巨大肩袖撕裂的患者被随机分为两个手术组：使用标准缝合桥固定技术（standard suture-bridge technique）的对照组和使用标准缝合桥固定加三维（3D）I型胶原支架的胶原补片组。随访2年时的随访率为93%，对所有患者均采用患者报告疗效的指标和MRI进行评估，并对研究组和对照组各3例患者进行活检评估。两组患者术前特征相似。本研究最重要的发现是，在最后一次随访时，MRI评估的再次撕裂率在对照组为34%，而胶原支架组为13.7%（p=0.02）。在组织学评估上，胶原支架组与对照组相比，排列的纤维更多，纤维直径更大（p<0.05）。作者发现，在最后一次随访时，Constant和UCLA评分没有差异，但在6个月和1年时，结果有利于胶原支架组。虽然对于那些支持在肩部手术中使用生物制品补片的人来说，再次撕裂率的降低是一个很有前景的努力方向，但还需要更多的研究来进一步分析为什么在患者报告疗效的评估中没有观察到发生再次撕裂的患者在不同手术方法之间的差异。
生物制品，无论是PRP，还是作为支架或缝合修补材料使用的生物材料，包括今后应用潜力更大的干细胞和组织工程产品，一直对运动医学人有着持续不减的吸引力。但生物制品用在运动损伤修复重建中的应用，多年来存在着很多难以逾越的障碍。比如，不同个体的PRP制品的有效成分和有效成分及其含量的巨大差异及其对修复效果的影响，动物实验的研究结果不代表在人体使用同样的生物制品的同样的效果，使用生物制品的大量临床研究质量低下的问题。即使对于证据等级是Ⅰ级的大样本量的RCT研究，其观察指标设计的局限性也会影响研究结果的真实性。即使上述问题都解决了，大量高质量的研究还发现，使用生物制品在患者术后恢复过程中带来的短期观测指标上的优势并不等于最终随访时的临床效果就有差异。这些问题的解决，无疑还需要更多高质量的临床研究，继续积累可作为循证医学依据的大数据来解决。
但是就像本文肩袖撕裂的胶原补片在50岁及以上年龄患者肩袖缝合修补术中的应用一样，胶原补片的使用可以获得更低的再断率和更好的肩袖组织学修复质量，虽然还需要更多的临床验证，但已经足以鼓励更多的运动医学学者进行更多有关生物制品的相关探索。
