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武汉职工医保报销 / 京东安联京彩一生理赔到底有多难?

 薇险物语_保险 2019-12-24
社保

---社保,最好的保险---

小L同学乳腺癌,去北京全自费没有走社保报销,用了进口药,埋了输液港,还住了单间,总之属于“高配”,一共31万的样子。但“高配”项目很多必须走自费,社保无法报销的。

L同学家庭条件非常优越,除了羡慕,几个同学聊到中年危机,中年是人生非常尴尬的年龄阶段,身体健康状况开始走下坡,上有老,下有小的状态无法避免,而一家人的吃喝拉撒,不敢病,不敢死,不能耗……。此外,还有孩子的教育基金与婚嫁费用、房贷车贷等大额支出,家庭责任重大,基本上是“不能倒”的家庭支柱。

聊到医保,几位同学批评医保报销太少了,还要交那么多的钱;又说自家那个在X安保险的亲戚,总是缠着买保险。感叹商业保险又太贵了,买不起!

对于一个祟尚佛系卖保险的我,想让大伙感受到是一种专业,而不是为了销售而销售,保险终究是关系客户的切身利益,再好的关系你不了解,我不卖。

常与客户说社保是最好保险?那么为什么我们还需要商业保险呢?

往期:

社保是最好的保险

武汉市居民医保那些事

重疾、慢性病医保重症门诊

// 武汉市城镇职工医保 // 

医保是一种全民性质的福利,就相当于交保人员在一口大锅吃饭,要顾全庞大的人口基数,只能做到最基本的医疗保障,这一点应该不难理解。

同学大部分在国有大型企业工作,但对于医保完全“脸盲”,所以想讲讲医保——职工医保。

职工医保分类

职工医保分为个人账户和统筹账户(统筹账户分基本医疗和大额医疗),个人交的与单位交的钱,会按比例直接进入到这两个账户,对于药店购药、普通门诊等没法用医保报销的,只能自己花现金或者动用其个人账户,所以个人账户实际等同自己的现金,只是限定了使用范围。居民医保和新农合,是没有个人账户的,只有统筹账户。

职工医保报销比例

医保最核心部分的是统筹账户,也是体现其“社会保障”职能的部分。统筹账户承担绝大部分的社会医疗开支,我们先来了解统筹医疗是如何报销的。

一、基本医疗报销

↑↑↑(图一)

医保住院的起付线相当于免赔额,低于这个线的就是不赔的部分;年度最高报销额度24万,超过部分由大额医保承担

根据武汉市《基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目》和《基本医疗保险药品目录》规定,我们接受的诊疗项目和药品,被划分为了两个类别。以药品为例,划分甲、乙类药品的定义为:

甲类:临床必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。(图一)报销比例为甲类项目。

乙类:可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比“甲类目录”药品价格较高的药品。乙类产生的费用需要自付10%,剩余部分纳入甲类项目支付比例。

丙类:在费用清单上被归类为自费”,需要100%自费。一旦罹患危重的大病,采用新型治疗方式、昂贵进口药品的,医保真的无法报销。

使用国产置换材料个人自付35%,使用进口置换材料个人自付50%,社保目前内基本医疗封顶线24万元,超过部分怎么办?超过部分大额医疗报销。

二、大额医疗报销

↗大额医疗弥补基本医疗不够的情况,如果基本医保报销超过 24 万,就可以用大额医疗继续报销,也仅限于社保目录项目!

▲举例:

三十而立的李四因意外,在三甲医院治疗,共花费了 18 万,自付与自费6万元自掏腰包,12 万元为社保目录内,那么社保报销: 120000 - 800 = 119200 元

医保具体报销金额如下:

 0 - 10 万元:

100000 × 86% = 8.6 万

▼ 10 万元以上:

(119200-100000)× 96% =18432 元

整个治疗下来,医保合计报销104432元,相比于18万的总费用基本医保报销了 58%,余下7.5万余元费用自理。

对于普通工薪家庭来说,7.5万余元可能是好不容易才存下来的,这么一住院就都上交给医院了。万一落下残疾,无法工作怎么办?

医保本身普惠大众的基础性保障,是社会福祉。

医保的不足,对我而言小概率的危重疾病或意外致残,需要用大额的治疗费用,可能会让我一夜返贫。这也是我们需要商业保险的原因之一。

// 商业保险 // 

商业保险的功能:高杠杆与确定性。

如,近期太平超e保百万医疗,不停刷屏。

↗让我感到很厌恶,也许买了,很不幸罹患重症用上了,会感谢这个代理。

百万医疗险没有垫付功能,对于普通家庭来说一旦需要大额治疗费用时也是伤脑筋。所以购买百万医疗险一定要有垫付功能。

分 割 线

国内的保险公司非常多,耳熟能详几家:平安、国寿、人保、太平洋、泰康、阳光、太平、新华……

互联网的巨头们都揣着资本进入了保险行业,每个巨头家都会打造一款自己的保险爆款。

支付宝的是好医保系列的产品,微信的是微医保系列。京东2018年7月份的时候,东哥就拿了4.83亿入股了安联财险。入股后,持股30%,成为安联财险的第二大股东,于是安联财险改名京东安联。

京东也打造自己的“京彩系列”

一款叫做京彩一生防癌险,另一款叫做京彩一生百万医疗险,都属于医疗报销险种。以前分析过不少马云家系列的产品,马化腾家系列的产品,今天来盘盘“京彩”系列的这两款产品了。

京彩一生防癌险

适合身体有些小样或者老年人的投保。市面上的癌症医疗险不多,因为这类型的产品,保险公司卖胜在薄利多销,所以不会作为主打产品重点推广。

但京彩一生防癌险本身血液里就流着互联网的基因,所以就算不推广,自身的流量也能被带起来。

↘ 来看看它的形态:

↘产品特性:

1、 健康告知宽松,健告仅3条,不涉及亲属疾病史、既往承保史!

2 质子重离子可选

子重离子治疗其实很多人都不知道为什么需要。

其实质子重离子治疗是目前治疗癌症最先进的手段之一,而且效果显著。但费用昂贵,一般人难以承受。

京彩一生防癌险的质子重离子医疗医院范围包含6个:

  • 上海质子重离子医院,暨复旦大学附属肿瘤医院质子重离子中心;

  • 上海瑞金医院肿瘤(质子)中心;

  • 北京质子医疗中心;

  • 兰州中国科学院近代物理研究所(IMP-CAS);

  • 301医院河北涿州质子治疗中心;

  • 山东淄博万杰医院博拉格质子治疗中心(WPTC)。

质子重离子医疗保险金与恶性肿瘤医疗保险金共用保额,保额内无单项治疗费用限制。

3、 包含住院费用垫付服务

高端医疗服务:恶性肿瘤住院绿通住院垫付服务!

一般面对大额医疗,普通的家庭可能一下子无法拿出几十万的资金,这时候医疗垫付就非常有必要了。 

垫付的流程也很简单,只需要电话客服热线申请住院直付服务,提交相应的资料,保险公司在三天之内核实之后便会安排相关的人员到医院交纳住院押金。续费流程也一样。

等到出院了,提前一个星期通知保险公司,剩下的费用结算保险公司也会自行处理的了。

所以这样的产品适合高龄老人或者有健康问题的人群。比如30岁男性的年保费378元,对于负担不起重疾险的人来说是个可以退而求其次的选择。

↓↓↓投保或者查看具体的产品信息

▎京彩一生百万医疗险

↘先来看看产品基本形态:

投保规则:

1、承保年龄:30天-65周岁(含30天、65周岁)可投保,最高续保年龄为102周岁(含102周岁);

2、投被保人关系:本人、配偶、父母(除外岳父母或公婆关系)、子女;

3、被保人证件类型:身份证、护照、出生证、港澳通行证、军官证、台胞证;

4、外籍人士投保要求:应满足日常居住地在中国大陆境内,近一年内在中国大陆境内工作或居住满183天的要求;

5、报销范围:不限社保用药,所有合理且必须的用药都可保;符合要求的院外购药可按60%进行报销;

6、赔付比例:以社保投保但是未以社保身份就诊结算的,60%赔付;否则按100%赔付;

8、免赔额:一般医疗保险金年度累计免赔额1万元,100种重大疾病及甲状腺相关疾病医疗保险金0免赔;

9、等待期:疾病等待期30天,意外医疗及连续投保免等待期;

10、续保规则:可续保至102岁,首期投保如实告知,则不会因客户健康状况变化、理赔情况影响续保,续保免健告以及等待期。

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