可视化之路 | 超声下神经阻滞心得体会

本文作者：俞裕辉 厦门市第三医院 麻醉科规培生

从萌新到不敢说精通

记得第一次接触超声是在实习那年，所在的医院每天手术量有100台左右，其中骨科手术有七八十台，为了满足手术流转顺利，带教没有相应的耐心教授超声的使用，除了臂丛神经阻滞，其他都是在针都看不清楚的情况下给药，利用药物的扩散起效。开展的神经阻滞内容也有限，相信现在也有很多这种现象。

那会儿对超声一无所知，常常是稀里糊涂的就“被”给完药了。在这样的情况下，想学好神经阻滞唯有想办法在不影响手术进度的情况下认真钻研。超声引导下神经阻滞等相关操作，无外乎找目标和针，并使之在同一界面中清楚地显影。在规培期间经过不断的摸索，有了一些心得体会和大家分享。

一. 如何快速地找到目标神经？

作为一个新手来说，最重要的是掌握解剖位置。书本上有盲打神经阻滞时候的定位，这是非常重要的。例如腘窝坐骨神经阻滞，个别同道喜欢用动脉作为一个定位神经的标志，从腘窝开始找，这样找神经相当费时，并且经常都不知道是分支还是坐骨神经干。书本上说盲打时候的定位在腘窝横纹上7cm的位置，我们把探头置于此，通常可以一眼找到神经，如果这时候没看到可以轻微摇摆探头，一般来说即可看到神经。

配图是股神经所在位置，与内容无关，只是为了体现是本人。

二. 如何使针更好地显影，尤其是深部神经，并且避免针与目标显影间的矛盾？

大家都知道针要想很好的显影，就要尽可能的让针与声波方向垂直。当针体太陡超过60°，显影就很差了。但是很多时候目标位置深，怎么办呢？很明显，针体的位置即进针点与目标的连线，所以从目标和进针点，以及探头三个方面来改善针显影。

1. 让目标处于屏幕中最为远离进针点的位置 

2. 进针点及进针方向的确定：位于声波路径上（脑海里要有假想平面，身体后倾，可以有个整体视角有助于目测）如下图示。

红线即假想线，并且远离探头的距离可参照屏幕中目标深度（索诺声超声设备有这项功能），尽可能在同等深度位置进针，目测误差的问题，可能导致进针时未见针影，这时候轻微摇摆探头即可。注意！！！轻微，幅度不能太大，尤其对于深部的目标。

3. 上述两种手段过后依然存在角度原因所致的针体不清？这时候可以下压远离进针点侧的探头。这在腹部等柔软部位的深部神经阻滞尤为有效。以上的各种技巧本质都是降低进针点与目标的连线与声波的角度，这样才可以使针显影更好。

有时候遇到只扫到部分针体，这时候可以先轻微平移，扫到靠近进针点的针体，然后这一侧不动，另一侧轻微旋转即可。

在未进针前寻找神经时，探头操作幅度可以大，有时候利于目标的寻找，进针后一定只能微调探头使针与目标显影匹配，因为在同等幅度的摇摆，声波在不同深度扫过的面积是不一样的，所以目标深度越深，摇摆探头寻找目标时的动作越是要轻微，幅度越要小。

三. 大佬技巧的误解与解读

个别朋友习惯把目标移到屏幕中间。然后把目标移动到了屏幕对角线交叉点的位置，这样会增加进针点与目标的连线与声波的角度，使针显影差，这样操作的影响在浅表的神经如臂丛，或者瘦的患者身上看不出差别，反之弊端就出来了。

只要确定目标神经周围安全即可。看过超声的书籍，说是将目标移动至屏幕深度中点位置的目标显影是最清楚的，不是宽度中点。下图同样与内容无关。

四. 其他注意点

神经走行在筋膜之间时，给药是有一个梭形的低回声影，可以帮助我们判断给药位置是否正确。

个别神经有变异，或者由于我们学艺不精，可能会有一些效果不好的情况，需要认真学习理论知识及大神经验。之前听过神超达人的课程，发现原来鹰嘴位置的手术行臂丛神经阻滞效果不好是因为是由肋间臂神经支配的。

由于配图中病人不是做相关手术，故不能进针给药。请见谅。