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孕产妇抑郁症年  当人们提到精神病时，总有些好奇并多少有些偏见，更不用说使用电痉挛治疗（Electroconvulsive therapy，ECT，又称电休克治疗，以下简称电疗）。美国老影片《飞越疯人院》（'One Flew Over the Cuckoo's Nest'）中把电疗用于惩罚不听话的精神患者，老戏骨杰克·尼科尔森（Jack Nicholson) 那稍带些邪恶的精彩表演让人印象深刻，也为电疗蒙上难已驱散的阴影。经过精神科医生和患者的不懈努力和仪器设备的改善，特别在电疗中应用了全身麻醉和肌肉松驰剂后，电疗的阴影已经基本退却。麻州前州长第一夫人凯蒂·杜卡基斯（Kitty Dukakis）著书 《震撼：电疗的治愈能力》（Shock: The Healing Power of Electroconvulsive Therapy）。这本畅销书中，以自己的亲身经历为电疗正名，讲述了她经多种治疗后仍然无法解脱抑郁的煎熬，最后是在接受电疗后才重享生活之乐的故事，可谓浴火重生。在我的临床电疗实践中, 很欣慰的看到很多重症顽固患者经过电疗后，能较快的摆脱厌世自弃的魔爪，找回病前的自信和对生活的热情，恢复正常的社交和工作。有一位年轻的患者在电疗间歇恢复期还参加了美国研究生入学考试（Graduate Record Examination，GRE)。 捷克神经精神科医生拉迪拉斯·约瑟夫·冯·麦杜纳（Ladilas Joseph Von Meduna ）在1934年发现，精神分裂症患者经历过癫痫发作后，精神分裂症的病情会减轻许多。他开始用药物引发癫痫但发现很不可靠。1937年，意大利神经精神科医生乌戈·塞莱蒂（Ugo Cerletti）和露西娅·比尼（Lucia Bini)开始用电流引发癫痫，发现这种诱导癫痫发作的方法更容易、更可靠。几年之后，电痉挛治疗成为较为流行的治疗精神分裂症的方法。后来，它慢慢延伸到用于治疗抑郁症，双相情感障碍，以及其它精神疾病。  随着脑神经科学的不断发展，电疗的机理也变得越来越清楚。科学家们已经发现了电疗可以引起脑结构、神经递质、以及激素的改变。动物实验发现电疗促进大脑海马区齿状回神经元再生及苔癣纤维的萌发[1-3]。许多证据表明，电疗可增加患者的抗抑郁神经营养因子，例如脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF) [4]。动物和人类研究也发现，在电疗后，有抗抑郁效果的神经递质，如去甲肾上腺素，组胺，及γ氨基丁酸不同程度的增加。电疗后下丘脑和脑下垂体激素也随之增多而发挥抗抑郁作用，例如催乳素、甲状腺刺激素、肾上腺素可的松激素、内呔啡，和一种暂被命名为抗抑郁素的神经肽（antidepressin)[5]。 电疗是在全麻后，通过小剂量电流导入大脑引起癫痫，来快速治疗精神性疾病的一种方法。根据梅奥诊所（Mayo Clinic）的标准，下面列举的精神疾病可考虑电疗：
美国每年大约有十万人接受电疗[6]。主诊精神科医生向患者建议电疗时，会常规请另一位精神科医生做会诊，两个精神科医生都同意后，会再推荐给电疗精神专科医生做最后一次会诊。电疗前，患者必须做全身体检以排除不适合电疗的疾病（如心脏病，脑疝等）。患者必须签定电疗知情同意书和麻醉知情同意书。因为做电疗需要全麻，电疗当天患者应该由家属送到医院并从午夜后开始禁食至少8小时。我所在的医院电疗是在日间手术室实施。有医院利用早晨手术刚刚启动，比较空闲的麻醉手术复苏室中实施。也有医院在精神病病房的专门操作室做。电疗精神科医生需要与麻醉科医生、护士、及其电疗助手合作共同完成电疗的治疗。一般来说，会先选用对记忆缺失影响不大的单侧小能量电疗，无效后再转成双侧电击治疗。电疗是在全麻药物下患者意识完全消除、使用防止骨折和肌肉疼痛的肌松弛剂后，启动按钮。整个过程一般不超过五分钟，大约需要二十到三十分钟的时间恢复。虽然整个过程非常短暂，患者也不允许电疗后自行开车回家， 必须由患者指定的他人开车护送。一般来说，需要一周电疗三次，约十到十二次为一个疗程。但也有些患者少于规定的电疗次数就痊愈了。电疗之后也建议服用少剂量抗抑郁药物或做维持性电疗以防止复发。  大家关心的电疗副作用，常见的包括头痛、肌肉酸痛、恶心、和短期记忆困难，也有少数患者出现长期记忆困难。一般来说，患者长期记忆困难会在治疗结束后几周内消失，重新恢复学习和记忆的功能。上述头痛、肌肉酸痛、恶心等副作用在麻醉科医生的帮助下，发生率非常低。 当育龄妇女得知自己有宝宝时，自然会高兴，大家也会恭而喜之，但却没有意识到15-29％的孕妇患有抑郁症或其他精神疾病[7]。如不及时治疗，会带给孕妈妈和胎宝宝许多不良反应和后果。一般来说，精神科和妇产科医生会根据孕妇的病情和胎儿的情况，制定出适合孕妇的治疗方案。除了常规的心理治疗和药物治疗外，电疗也是适合孕妇的一种安全有效的治疗方法。其优势是可以避免胎儿的药物暴露 [8]，并能较快地缓解抑郁症及其精神疾病症状。在决定采用电疗治疗孕妇抑郁症时，应该需要妇产科及麻醉科医生会诊，共同制订治疗方案。在电疗前，产科医生应该对患者进行盆腔检查，排除阴道出血或宫口扩张，以避免早产。又因二期孕妇常常有胃酸反流而误吸入肺引起吸入性肺炎，麻醉科医师比较喜欢用插管以保持呼吸道通畅，也常常监测胎心以保证胎儿安全[9]。 电疗对孕妇的副作用与正常人群相同，不会造成胎儿畸形或认知功能降低。大家最关心的是电疗会不会引起早产。在一个有3百例的综合分析中发现仅有四例早产(1.3%)[10] 。临床医生一般认为这与电疗无关，因这个流产比例与正常人群相似。有两例孕妇发现在做电疗时出现宫缩，但没有对母亲和胎儿造成任何不良影响。最近的研究强调了做电疗时监测母亲和胎儿的重要性，但电疗增加早产风险的证据不足[11]。  综上所述，在理解电疗的机理，独特的治疗效果，和副作用后，我们应该消除对电疗的偏见，为符合电疗适应症的患者包括孕妇提供多一种的治疗方法，而不是将之放在被遗忘的角落。虽然电疗通常不作为临床首选治疗方案推荐，但电疗与药物，和心理治疗一样在治疗精神疾病过程中有着不可磨灭的贡献，在对孕妇抑郁症和精神疾病治疗中尤为重要，因为影响到妈妈，小孩乃至整个家庭的身心健康。衷心感谢锲而不舍的脑神经科学家们和辛劳敬业的一线医护人员，与患者携手合作不气馁不放弃，退去阴霾，重新点燃生命的希望和光明！ 参考文献 [1] Madsen TM, Treschow A, Bengzon J, Bolwig TG, Lindvall O, Tingström A. Increased neurogenesis in a model of electroconvulsive therapy. Biological psychiatry. 2000 Jun 1;47(12):1043-9. [2] Lamont SR, Stanwell BJ, Hill R, Reid IC, Stewart CA. Ketamine pre-treatment dissociates the effects of electroconvulsive stimulation on mossy fibre sprouting and cellular proliferation in the dentate gyrus. Brain research. 2005 Aug 16;1053(1-2):27-32. [3] Bolwig TG, Madsen TM. Electroconvulsive therapy in melancholia: the role of hippocampal neurogenesis. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2007 Feb;115:130-5. [4] Piccinni A, Del Debbio A, Medda P, Bianchi C, Roncaglia I, Veltri A, Zanello S, Massimetti E, Origlia N, Domenici L, Marazziti D. Plasma brain-derived neurotrophic factor in treatment-resistant depressed patients receiving electroconvulsive therapy. European Neuropsychopharmacology. 2009 May 1;19(5):349-55. [5] Fink M, Nemeroff CB. A neuroendocrine view of ECT. Convulsive therapy. 1989 Sep. [6] Hermann RC, Dorwart RA, Hoover CW, Brody J. Variation in ЕСТ use in the United States. Am J Psychiatry. 1995 Jun;152(6):869-75. [7] Ward HB, Fromson JA, Cooper JJ, De Oliveira G, Almeida M. Recommendations for the use of ECT in pregnancy: literature review and proposed clinical protocol. Archives of women's mental health. 2018 Dec 1;21(6):715-22. [8] Kasar M, Saatcioglu O, Kutlar T. Electroconvulsive therapy use in pregnancy. The journal of ECT. 2007 Sep 1;23(3):183-4.], [Repke JT, Berger NG. Electroconvulsive therapy in pregnancy. Obstetrics and gynecology. 1984 Mar;63(3 Suppl):39S-41S. [9] Lamprecht HC, Ferrier IN, Swann AG. The use of ECT in depressive illness. The ECT handbook. The third report of the Royal College of Psychiatrists’ Special Committee on ECT. 2005:9-24. [10] Miller LJ. Use of electroconvulsive therapy during pregnancy. Psychiatric Services. 1994 May;45(5):444-50. [11] Kasar M, Saatcioglu O, Kutlar T. Electroconvulsive therapy use in pregnancy. The journal of ECT. 2007 Sep 1;23(3):183-4. |
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