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舒朝林 1，陈学忠 2△ （1．四川省成都市大邑县中医医院，四川大邑 61330；2.四川省第二中医医院，四川成都 610031） 作者简介：舒朝林（1995），女，全国名中医陈学忠教授传承工作室大邑师承班学员,2232132073@qq.com。 通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。 摘要：患者龚某，男，63岁，因'反复心累、气紧、双下肢水肿2年余，加重1月余'就诊。中医诊断：心衰病 心肾阳虚，阴寒内盛；治以温通心阳，利水消肿，益气养阴。以茯苓四逆汤加减治之。西医诊断：1、慢性心力衰竭 2、肺源性心脏病； 关键词：茯苓四逆汤加减 心衰病 病案 患者龚某，男，63岁，2017年 09月 08日初诊。 患者因“反复心累、气紧、双下肢水肿2年余，加重1月余”到我科住院。患者于2年前始，无明显诱因出现、心悸、心累、气紧不适，间断性双下肢水肿，每遇劳作后加重，不伴胸痛、胸闷、咯血等不适；未予重视，自行院外行口服药治疗，症状逐年加重，入院前1月余始，无明显诱因上述症状加重，心累、气紧明显，双下肢水肿，咳嗽、咯粘液性白痰，夜间阵发性呼吸困难，高枕卧位方可入睡，伴有中上腹胀满。予院外口服药（具体药物不详）治疗后效果不佳，故今日到我院就诊，门诊以'慢性心功能不全 冠心病'收入我科。患者近期饮食差、睡眠差，大便如常，小便量少。近期体重约增加3kg。既往体健，入院前10余天前始，行走时绊倒导致双下肢多处皮损化脓，最大约3*5cm大。左侧面部可见约3*3cm皮肤瘀斑。否认'糖尿病、高血压'等慢性病史。入院症见：心悸、心累、气促，夜间阵发性呼吸困难，偶有咳嗽、咯粘液性白痰，腹胀满，双下肢水肿，双下肢多处皮损化脓。望闻切诊：神清神差，面色晦暗，口唇发绀，腹丰满，推入病房，呼吸急促，语声低微，双下肢多处皮损化脓。舌体略胖大，舌质淡暗红，苔薄白，脉结代。查体：T：36.8℃ P：86次∕分 R：22次∕分Bp：108/ 48mmHg 发育正常，神志清楚，营养中等，口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈回流征阳性；胸廓对称，呈桶状，双肺叩诊呈过清音，双肺闻呼吸音减弱，双肺可闻及湿啰音，心浊音界无扩大，心率86次/分，心律不齐，第一心音强弱不等；腹软，中上腹轻压痛，肝区压痛，双下肢水肿，病理征阴性。入院完善相关辅助检查：(2017-09-08)B型钠尿肽 >2000 pg/ml↑，肝功(住院):总胆红素 33.0 umol/L↑、直接胆红素 24.9 umol/L↑、球蛋白 32.5 g/L↑、白球比 0.94 ↓、谷酰转肽酶 74 U/L↑、碱性磷酸酶 244 U/L↑、胆碱酯酶 3365 U/L↓、总胆汁酸 46.4 umol/L↑、前白蛋白 42 mg/L，肾功:尿酸 506 umol/L↑、胱抑素C1.37 mg/L↑，电解质:钾 3.49 mmol/L↓，血糖 6.61 mmol/L↑，(2017-09-08)心肌酶:α-羟丁酸脱氢酶 254 U/L↑，二氧化碳结合力 23.0 mmol/l，肌钙蛋白 0.022 ng/ml↓，肌红蛋白 37.7 ng/ml，C-反应蛋白 46.6 mg/L↑。颈部血管彩超：右侧颈总动脉内中膜局限性增厚。左侧颈总动脉主干粥样斑块形成。双侧椎动脉血流速度减慢伴左侧椎动脉血流搏动指数增高。心脏彩超：1、全心测值增大；左室壁整体运动幅度降低。2、二尖瓣、三尖瓣中度反流；主动脉瓣轻度反流；肺动脉高压（中度）。3、左室收缩及舒张功能减低。4、心律不齐。5、心包积液(中量）。腹部彩超：肝硬化声像图。胆囊结石。双肾多发性钙乳囊肿。脾囊肿。前列腺钙化灶。腹腔积液。 西医治疗予静滴二丁酰环磷腺苷改善心肌代谢，氨茶碱扩张支气管，静滴头孢噻肟钠抗感染，静滴参芎葡萄糖注射液活血通络治疗；静推呋塞米利尿抗心衰，静推西地兰针强心治疗，口服螺内酯保钾利尿抗心衰治疗，盐酸曲美他嗪片营养心脏，调脂抗动脉硬化等治疗。经治疗后患者心累、气紧，双下肢水肿缓解不明显，予加大静推呋塞米注射液剂量最高达40mg qd；临床疗效不佳，咳嗽、咯粘液性痰，不易咯出，下肢皮肤褶皱，皮损处愈合差，可见化脓。笔者有幸跟随陈老学习，见陈老用茯苓四逆汤加减治疗各种心衰病，确有疗效。且因患者肺部情况差，利尿伤阴，痰液粘稠液，痰不易咯出，未在加大利尿剂用量，故予试用予茯苓四逆汤合生脉散加减温通心阳，利水消肿，益气养阴治疗。 刻诊：神清神差，面色晦暗，口唇发绀，腹丰满，推入病房，呼吸急促，语声低微，心悸、心累、气促，偶有咳嗽、咯粘液性白痰，不易咯出，双下肢水肿，双下肢多处皮损化脓，中上腹胀满。舌体略胖大，舌质淡嫩暗红，少津，苔薄白，脉结代；饮食差、睡眠差，大便如常，小便量少。 中医辨病：心衰病 中医辨证：心肾阳虚，阴寒内盛 中医治法：温通心阳，利水消肿，益气养阴 方药：茯苓四逆汤加减。 附片（精） 20g 久煎, 炮姜 30g, 炙甘草 15g, 丹参 20g, 茯苓 60g, 黄芪 60g, 桂枝 20g, 党参 30g, 麦冬 20g, 醋五味子 10g 中药3付,每天一剂,水煎（有）500ml,饭后温服。 二诊：患者诉心累、气紧较前缓解，夜间阵发性呼吸困难缓解，半枕卧位可入睡，自行床边活动，双下肢水肿消退，中上腹胀满缓解，想进饮食，痰较前易咯出；舌脉：舌体略胖大，舌质淡嫩暗红，津液略少，苔薄白，脉结代；效不更方，继续原方3付温服。 附片（精） 20g 久煎, 炮姜 30g, 炙甘草 15g, 丹参 20g, 茯苓 60g, 黄芪 60g, 桂枝 20g, 党参 30g, 麦冬 20g, 醋五味子 10g 中药3付,每天一剂,水煎（有）500ml,饭后温服。 按：四逆汤为张仲景《伤寒论》中经典名方。《伤寒论》中虽无“心衰”的病名,但其中的一些方证与心衰的某些病程阶段相似,后世也大量运用四逆汤类方(四逆汤、四逆加人参汤、真武汤、通脉四逆汤等等) 治疗心衰，临床疗效较显著。心衰的某些阶段是可以运用少阴病篇中的某些理法方药进行辨证论治的。正如《伤寒论》少阴病的提纲证所言:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”少阴病全身衰竭,可出现脉搏变弱变细,精神萎靡等临床表现。从脉证分析其病机主要是心肾阳衰,阴寒内盛,即仲景所言“亡阳也”。因此,治疗主要从少阴(心肾)入手,重在温壮心肾阳气,即“急温之”,四逆汤类方正是根据这样的病机而创立的。四逆汤类方的代表方是四逆汤。方中附子大辛大热，温肾回阳驱寒；干姜辛热，温脾散寒；附子、干姜二药合用，为回阳救逆佳配，共为君药，如《本经疏证》所云：“干姜既得附子，一主其中，一主其下，一主守，一主走，若轻车，若熟路，风行雷动，所当必摧，所击必败，阴散斯阳归，阳归斯病已。”人参、麦冬补气养阴生津，五味子固精，三药合用，补、润、敛三效并致，益气养阴，共为臣药，如《古今名医方论》引柯韵伯：“麦冬甘寒，清权衡治节之司；人参甘温，补后天营卫之本；五味酸温，收先天天癸之原。三气通而三才立，水升火降，而合既济之理矣。”亦有《医方考》：“肺主气，正气少故少言，邪气多故多喘……人参补肺气，麦冬清肺气，五味子敛肺气，一补一清一敛，养气之道毕矣。”五药同用，则回阳之中有益阴之功，益阴之中又有救阳之力。另佐茯苓茯苓化气利水、平降水气而兼宁心之功，另人参、茯苓合用益气固脱、化气利水[6]；对人参、茯苓二味，历代说法不一，如成无已云：“茯苓人参以养阴”；柯韵伯认为“茯苓以滋阴”；程郊倩云:“茯苓清热除烦”；尤在径曰：“茯苓人参甘草之甘所以养正”；南京中医学院《伤寒论语释》认为茯苓“安神烦除”；四版高等教材《伤寒论选读》认为“茯苓用量较大，在于养心宁神”；而《医宗金鉴》认为“四逆汤壮阳胜阴，更加茯苓抑阴邪”，又说茯苓“伐水邪”，这最合本方此处主治之功，此说得到日人丹波元坚和近人陆渊雷的赞同[7]；另附子、茯苓合用壮阳利水。炙甘草调中补虚，缓附子药性之烈，作为使药之用，诸药合用共成回阳、救阴、利水三顾之剂。考虑患者久病耗气伤阴，故予加入黄芪 60g大补元气，予桂枝 20g 温通心阳；加入麦冬、五味子二味，与方中人参三药合称生脉散，因院内无人参，故改用党参，考虑患者舌质淡嫩暗红，予加用丹参 20g,增强益气活血之功，生脉散一名，首载于张元素之《医学启源》：“人参得升麻引用补上焦之元气，泻肺中之火……得麦冬则生脉”，为生脉散之形，并认为其功效为“补肺中元气不足”。而在《内外伤辨惑论·暑伤胃气论》“清暑益气汤”条下指出：“圣人立法,夏月宜补者，补天真元气……故以人参之甘补气，麦门冬苦寒泻热补水之源，五昧子之酸清肃燥金，名曰生脉散。”在此虽未以生脉散为方名专条出现，未指出各药剂量，但已阐明该方的结构。自此，治疗暑热汗多、耗气伤液之代表方广泛应用于临床。生脉散专条下首次以完整方剂出现于明代吴昆所著之《医考方》，即云：“人参、麦门冬去心，五味子炒，等分。气极者，正气少，邪气多，多喘少言，此方主之。”在此吴昆打破了生脉散专治中暑的限制，大胆应用其益气养阴之功治疗元气亏虚或气阴两虚、肺虚咳喘之证[4]。 慢性心力衰竭：慢性肺源性心脏疾病主要是由于肺部组织、肺部动脉血管或者是胸廓的慢性病变进而引发的肺部结构组织和使用功能异常，直接导致患者肺部血管的内部阻力增加、肺部动脉的内部压力增高、以及右侧心扩张或者是出现肥大等症状，伴有或者不伴有右侧心脏衰竭的心脏疾病。 此案中患者老年男性，慢性病，病程长，西医治疗疗效不佳，均感束手无策，住院可服用中药仅仅2诊， 6付中药，患者感心累、气紧明显好转，可自行下床活动，双下肢水肿基本消退，腹胀满、进食差、咯痰等均好转，下肢皮损处已基本愈合，未再化脓。治疗后予复查：(2017-09-15) B型钠尿肽 975；病情好转予办理出院。上述原方予离院带药7付，其后电话追踪，病情基本稳定，可做轻力家务；同理可见方中大剂量黄芪大补元气，益气养阴，对伤口愈合也有奇效。从上述案列中，仅仅13付中药，便达到意想不到之奇效，深感中医功效神奇，赞誉陈老用药精奇。我辈再一次见识陈老扎实的中医基础及深厚的临床功底，准确辨证，精准用药，是吾辈学习的楷模！
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