由表及里—已露狰狞（胸壁静脉曲张）的胸腺癌！

做自己的英雄

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NO.1

病例资料

NO.2

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群内精彩讨论

市医院--时建文:
前纵隔肿瘤，渐进性强化，内有囊变、液化，疾病谱：胸腺瘤、畸胎瘤、淋巴瘤、错构瘤、脂肪肉瘤、倾向恶性肿瘤：胸腺肉瘤？淋巴瘤？

清嘉:
前纵隔占位，有坏死、囊变、少许钙化、强化，少许心包积叶，考虑：B2型胸腺瘤。

Yiren  Sishui(厶水伊人):
上腔静脉受压后移，无侵犯，内乳动脉在其外侧，中心生长，定位纵隔，年龄＞30岁，浅分叶，未见明显纤维分隔，其内见微钙化，坏死明显，周围脂肪间隙模糊，心包受累，考虑B3型胸腺瘤或胸腺癌.

虎爸:
前纵隔占位，有坏死、囊变、少许钙化、强化，少许心包积液，考虑b3胸腺瘤或者胸胸癌.

飞鹰行动:
前纵隔占位，形态不规则，边界较清晰，内可见坏死及少许钙化，增强后边缘强化明显，内部见可疑延迟强化，心包受累及，考虑恶性肿瘤，来源胸腺，无明显纵隔淋巴结增大，首先考虑侵袭性胸腺瘤或胸腺类癌，其次胸腺癌。

小强:
前纵隔占位，其内密度不均匀，强化不均匀，心包增厚，心包积液，考虑恶性，胸腺癌？

大雄:
中年男性，发现左前胸壁血管曲张1天入院
肿标：细胞角蛋白19片段明显增高，神经元特异性烯醇化酶稍高
CT：前纵膈巨大实性占位，边缘膨隆，质地较硬，纵膈脂肪间隙模糊，压迫纵膈大血管（头臂静脉明显狭窄）但未见包绕。平扫可见囊变及钙化，增强中度延迟强化，可见大片不规则坏死区。未见纵隔淋巴结肿大，胸骨骨质破坏及胸水。
考虑：恶性肿瘤，胸腺癌可能。

春秋:
52岁中老年人，前纵隔软组织团块，可见分叶，部分边缘脂肪毛糙，强化不均匀强化，边界不清坏死，可见点状钙化，综合考虑胸腺癌可能性大！

崇军:
前纵隔占位性病变，常见三种:淋巴瘤，胸腺瘤（癌），生殖细胞瘤，男，52岁，生殖细胞瘤排除。淋巴瘤除了主病灶外，应该其他部位也有肿大淋巴结，主病灶也应该凸凹不平由多个结节组成，里面坏死少，该病灶与之不符，排除，只有一个可能，胸腺瘤或癌，坏死，边界不清，有心包隐窝积液，为首选.

徐飞:
前纵隔实性占位，边缘膨隆，心底大血管受压后移，周围脂肪间隙模糊，定位前纵隔。内强化不均匀，可见坏死，实性部分延迟强化，心包稍毛糙，腔静脉后间隙可见积液，肿标高，考虑恶性占位，胸腺癌伴心包受累可能。

群锋:
52岁，前上纵膈占位，密度不均，边界模糊，内有囊变坏死及钙化，强化不均匀，支持恶性，淋巴瘤（大B），胸腺癌？

小兜:
前纵隔巨大肿块，密度不均匀，周围脂肪间隙模糊，大血管受压移位，不均匀强化，内部见大量坏死，心包受累，考虑恶性，胸腺癌可能性大.

水晶石头 (许建林):
患者中年男性，因左前胸壁血管曲张1天就诊。查体左颈前胸壁、左上臂静脉曲张。血管彩超左颈内血静脉流淤滞。肿标：细胞角蛋白19片段明显增高，神经元特异性烯醇化酶稍高
胸部CT：前纵隔巨大实性占位，边缘膨隆、清晰，纵隔脂肪间隙模糊，压迫纵隔大血管，未见包绕。平扫可见囊变及钙化，增强中度延迟强化，可见大片不规则坏死区。未见纵隔淋巴结肿大、胸骨骨质破坏及胸水。综合考虑恶性肿瘤，胸腺癌可能性大，鉴别恶性畸胎瘤。

一切∮随缘:
前纵隔肿块，病变形态不规则，边缘欠光滑，整体彭隆，平扫密度不均匀，可见等低密度坏死，增强后不均匀强化，内部坏死、囊变无强化，病变跨血管周围间隙生长，纵隔淋巴结肿大，考虑恶性:胸腺癌(鳞癌，类癌)，鉴别淋巴瘤。

张延军:
前纵隔软组织肿块，呈分叶状，内密度不均，见斑片状坏死区及囊状低密度影，边缘不清，周围见小淋巴结影，增强扫描后呈不均质强化，4R及主动脉旁见无强化区，考虑前纵隔恶性占位性病变，胸腺癌?胸腺鳞癌?淋巴瘤?建议穿刺活检。

丽:
晨读，中年男性，前纵隔巨大占位，边缘膨隆可见分叶，内密度不均，可见点状钙化及片状坏死，增强后呈渐进性强化，临近大血管受压移位，心包可见积液，综合考虑恶性肿瘤，胸腺癌可能大。

Zhuweichao:
中老年男性，前纵隔中心生长巨大肿块，边缘有浅分叶，密度不均匀，囊变，钙化，不均匀强化，心包积液，恶性，考虑胸腺癌，生殖细胞肿瘤？

采莲:
中年男性，前纵隔巨大肿块，基本居于中央，上腔静脉受压变窄，内有大片坏死，肿块内及周围有更低密度囊性影，考虑恶性胸腺瘤？鉴别淋巴瘤。

joyzhy:
中年，前纵隔占位，实性推挤血管形成积液，少许钙化，强化不均匀，考虑恶性，有钙化淋巴瘤靠后，胸腺癌可能。

傅昌瑜:
前纵隔巨大占位，形态不规则，边界较清晰 内可见坏死及少许钙化，增强后边缘强化明显，内部见低密度，心包受累，中纵隔未见病灶，考虑胸腺恶性肿瘤。

杨泽锋:
大肿块周围有散在淋巴结，考虑胸腺癌。

一米阳光:
前纵隔占位，形态不规则，周围血管明显受压移位，周围间隙欠清晰，内部见坏死，增强轻度强化，纵隔未见明显淋巴结。老年男性，有恶性肿瘤家族史，考虑胸腺恶性肿瘤，胸腺癌，侵袭性胸腺瘤。

加勒比海蓝:
中年男性，前纵隔肿块，边缘不清，增强后可见坏死，边缘不清，考虑侵袭性胸腺瘤；但是这个坏死有点奇怪，边缘清楚。

毛勤香:
前纵膈占位，实性为主，有多发坏死，坏死边界清晰，肿块周界模糊，与邻近血管间隙不清，考虑恶性，中后纵隔淋巴结肿大不明显，病史其他地方淋巴结无肿大，中年男性，心包积液，首先考虑胸腺癌，鳞癌可能性大，侵袭性胸腺瘤代排。

三个石头 :
中老年慢性，左颈前胸壁，左上臂静脉曲张。肿标部分高。定位，前纵隔肿块，点状钙化，压迫大血管（回流受阻，导致静脉曲张），增强扫描内大片坏死，肿块周围数个小结节，并见心包，心包隐窝积液。考虑胸腺癌。主要鉴别淋巴瘤，其他部位无肿大淋巴结。生殖细胞肿瘤，年龄偏大不考虑。无脂肪，不考虑畸胎瘤，脂肪类肿瘤。cd强化不符合。

小丽:
前上纵隔肿瘤，密度不均匀，有坏死、钙化，对血管推移。轻中度强化。从椎体上有骨质增生，推测不是青少年，可能是中年男子。前纵隔肿瘤常见胸腺肿瘤、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤、异位甲状腺肿等，淋巴瘤一般密度均匀，包绕血管，这个不符合，生殖细胞肿瘤年龄偏小，这个也不符合，与甲状腺关系无法明确，不排外。首先考虑侵袭性胸腺瘤，胸腺癌鉴别

玫:
前纵隔不规则形肿块影，边界欠清晰，其内密度不均匀，可见囊变，及点状钙化影，肿块与周围血管分界欠清，增强扫描病灶不均匀性强化，可见坏死区及囊性低密度灶，考虑胸腺恶性肿瘤可能，不除外畸胎瘤，淋巴瘤。

王秀仙:
前纵隔巨大肿块，边缘膨隆可见分叶，内密度不均，可见点状钙化及大片状坏死，增强后呈渐进性强化，临近大血管受压移位，心包可见积液，中年男性，综合考虑恶性肿瘤，胸腺癌可能大。

崔少钢:
中年男性，左侧颈内静脉、左侧前胸壁及左上臂静脉曲张，提示有静脉阻塞，另患者有恶性家族史。影像：前纵隔占位，有浅分叶，周围脂肪间隙不清晰，且见小淋巴结，内有坏死，上腔静脉受侵，内有钙化，支持胸腺癌。

何:
考虑胸腺癌。胸腺瘤少见大片坏死，此例心包受侵犯，即使是胸腺瘤，应该也到B3了。肿瘤周围脂肪间隙模糊，符合胸腺鳞癌出血性梗死。NSE高，类癌？典型管状血管影不太明显。

NO.3

南边老师分析

不要错过精彩的瞬间

Looking Up

南边:
NSE啥价值？

nse指的就是神经元特异性烯醇化酶，正常的范围是小于或者等于12.5克每升，主要存在于神经组织和神经系统当中，通常需要上高三倍才有临床意义。如果出现了神经元特异性烯醇化酶的异常表现，比如增多或者减少，那么可以先看一下是否存在神经元的损伤。

本例nse 29.62ng/ml，高了。

定位没问题：前纵隔。

南边:
男性，52岁。

我们分析一下影像.

较大，内有囊变、钙化。

崇军:
纵隔内肺癌也是有可能。

南边:
边界大部分清楚，有些地方毛糙。

附近有淋巴结

南边: 

上腔静脉如何？

心包如何？

Coke with ice:
增厚，结节感

南边:
强化就不用说了

良性？恶性？

大肿块，边缘不清，伴随肿大淋巴结，上腔静脉受侵犯——恶性

淋巴瘤？——钙化，比较罕见，放后面

侵袭性胸腺瘤？胸腺癌？老年，钙化、肿大淋巴结，边缘侵犯、累及心包、侵犯上腔静脉——支持

其他：肉瘤等待排

生殖：太老了不支持

其实这个病例我们定到恶性就行了

Coke with ice:
请教一下老师，侵袭性胸腺瘤和胸腺癌有没有鉴别要点？

南边:
淋巴结、边缘不清有价值

淘时光:

南大，与神经内分泌癌怎么鉴别？前纵隔神经内分泌癌也好发

南边:

也是胸腺癌一类吧

胸腺癌：鳞癌多见，其次类癌、小细胞癌

淘时光:
不知道这个NSE高价值有多大

小丽:

侵袭心包、胸膜、脂肪是侵袭性胸腺瘤。侵袭大血管、淋巴结转移是胸腺癌。肺部影像联盟的课件说的

尘缘:

胸腺癌可分为：鳞状细胞癌、淋巴上皮瘤样癌、基底细胞样癌、黏液表皮样癌、肉瘤样癌、小细胞未分化细胞混合癌、透明细胞癌和未分化癌。

细胞角蛋白增高，对胸腺癌有一定提示作用。

大雄:

现在一般不说侵袭性胸腺瘤

要么你具体到哪一型胸腺瘤

要么统称胸腺瘤，分型有A AB B1 B2 B3

B2 B3型和胸腺癌，影像几乎就无法鉴别；那是病理的事。

胸腺神经内分泌肿瘤在WHO分类里是独立于胸腺癌的，但是个人觉得把它归到胸腺癌也无妨。就像肺癌包括腺癌、鳞癌和神经内分泌肿瘤一个意思

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NO.4

病理结果

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文献复习

    胸腺上皮性肿瘤包括胸腺瘤和胸腺癌，而前者是前纵隔最常见的肿瘤；现目前多采用1999年WHO胸腺肿瘤组织学分型，按病理类型可分为6个亚型，即A、AB、B1、B2、B3及胸腺癌，又根据肿瘤的侵袭性和复发性将胸腺瘤分为低危型胸腺瘤（A、AB、B1）、高危型胸腺瘤（B2、B3）和胸腺癌；“良性胸腺瘤”的概念不符合医学实践，即使A型胸腺瘤也存在复发和转移的风险，所以现在胸腺瘤均为恶性肿瘤，都具有潜在复发和转移可能，只是恶性程度不一。

      胸腺癌是发生在胸腺的恶性上皮性肿瘤，可分为低度恶性肿瘤和高度恶性肿瘤，鳞癌、基底段细胞样癌、粘液上皮样癌属于低度恶性，其他类型如淋巴上皮样癌、肉瘤样癌、乳头状癌、透明细胞癌、未分化癌等为高度恶性，其中病理类型以鳞癌最为常见。

     因为有时候影像不好鉴别胸腺瘤的亚型，尤其少数B3型跟胸腺癌鉴别仍存在困难；那如何大致辨别低危型胸腺瘤、高危型胸腺瘤跟胸腺癌呢？我们主要从肿瘤的轮廓形态、肿瘤内部的成份（囊变坏死、钙化、纤维分隔等）、周围组织侵犯情况（胸膜、血管、心包、肺、膈神经）、有无纵隔淋巴结转移及远处转移来综合分析，为疾病的治疗及预后是有重要价值的。

胸腺瘤/胸腺癌的影像分析

1.轮廓形态：

包膜完整、边缘光滑、规则---低位胸腺瘤；

边界不清、边缘不规则、分叶---高危胸腺瘤和胸膜癌；

2.内部成分：

a.多数密度均匀，少见囊变坏死，见纤维分隔影及钙化---多见于低位胸腺瘤，而且纤维分隔影以AB型显著， 实质性钙化多提示AB型及以上，A型钙化多发生于被膜钙化，呈蛋壳样；

b.密度不均匀，囊变坏死多见，纤维分隔影少见，有钙化---多见于高危胸腺瘤及胸腺癌以上，尤其大片囊变坏死多见于B1型以上胸腺瘤跟胸腺癌；钙化多见于肿瘤实质内，非边缘区，多发的泥沙样、微钙化及多形性钙化多见于B2、B3型；

（随着侵袭性的增强，纤维分隔影会逐渐减少）

3.周围及远处情况：

a. 纵隔脂肪线清晰，无胸膜、血管、心包及肺情况，罕见纵隔淋巴结肿大及远处血行转移--见低危胸腺瘤

b. ①纵隔脂肪间隙模糊、胸膜、心包侵犯、膈肌受累--见于高危胸腺瘤及胸腺癌，但是心包侵犯多见于B3胸腺瘤跟胸腺癌

   ②纵隔大血管侵犯、肺转移、膈神经麻痹、淋巴结转移及远处血行转移---多见于胸腺癌，B3胸腺瘤罕见

病例回顾性分析

患者前纵隔囊实性肿块，常规疾病普考虑胸腺瘤、胸腺癌、生殖细胞肿瘤、淋巴瘤和神经内分泌肿瘤，其中神经内分泌肿瘤中最常见的是类癌，患者的年龄不支持生殖细胞瘤，具体分析如下：

1.  病灶内实质性钙化，提示AB型以上胸腺瘤、胸腺癌或类癌，其中微钙化往往提示高危型胸腺瘤跟胸腺癌、类癌，同时也排除了淋巴瘤（淋巴瘤不会有钙化）；

2.  病灶呈分叶蔓延倾向，其内大片状囊变坏死，周围脂肪间隙模糊，提示高危型胸腺瘤或胸腺癌，但是类癌周围脂肪间隙往往很清晰；

3.  胸膜、心包侵犯，多提示高危型胸腺瘤中的B3型胸腺瘤、胸腺癌、类癌

4.  纵隔淋巴结肿大及纵隔大血管（上腔静脉）受侵犯，提示胸腺癌或类癌。

   结合临床表现患者应该存在左无名静脉明显侵犯，可惜未提供相应层面影像资料。

5. 此患者NSE增高，提示神经内分泌肿瘤可能，纵隔神经内分泌癌最常见的是不典型类癌，胸腺类癌临床上可伴相关临床表现。肿瘤体积巨大，边缘清晰，强化显著（与鳞癌不同），肿瘤内边缘规则的管状血管影（鳞癌内血管是破坏、纤细、僵硬）；

通过对病灶的形态、内部成分、强化特点、周围情况等层层分析排除，我们的诊断答案已经跃然纸上。