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中国临床营养网（lcyycc） 作者介绍 魏 帼 北京中医药大学东方医院营养科主治医师 擅长：营养不良、超重、糖尿病、高血压、冠心病、高血脂、高尿酸血症等疾病和妇女、儿童的营养治疗，对于如何协助患者改善生活习惯和饮食习惯，有丰富经验。 坐诊时间：每周二全天，周三/四下午，周五上午 微信公号：营养科魏帼（ID：baoma2012yy） 糖尿病肾病的饮食调理要点 糖尿病肾病是由糖尿病引起的慢性肾病，是糖尿病常见而又难治的微血管并发症之一，也是导致糖尿病患者丧失劳动能力和引起死亡的主要原因之一。 随着糖尿病发病率的增高，糖尿病肾病的患病率也在增加。影响糖尿病肾病患病率和严重程度的因素有很多，包括病程长短、血糖控制情况以及有无血脂、血压等伴发疾病。患糖尿病的时间越长，出现糖尿病肾病的几率越大，而血糖控制不理想，伴有高血脂、高血压的糖尿病人群，患糖尿病肾病的几率也是增加的。在临床上，糖尿病合并有糖尿病视网膜病变是糖尿病肾病的重要提示信息，此外患者存在尿白蛋白时，也要警惕糖尿病肾病的可能。所以在糖尿病患者的临床治疗上要积极关注肾小球滤过率的变化。 糖尿病肾病不会被治愈，只能被控制。所以一旦明确诊断了糖尿病肾病，就需要积极的进行治疗，同时预防病情恶化，对于那些会进一步引起肾脏损伤的危险因素也要加以控制。防治糖尿病肾病的关键在于控制血糖，同时改善生活方式和调整饮食结构，包括对血压、血糖、血脂和肥胖进行综合防治。下面我们就分几点对糖尿病的饮食调理进行阐述。 首先我们要确认饮食调理在糖尿病肾病治疗中的重要作用。合理的饮食可以纠正代谢紊乱，减轻胰岛细胞负担，同时起到控制血糖、减少并发症的作用。而糖尿病肾病饮食不同于普通糖尿病饮食的地方，在于在保证能量和营养素充足供应的同时，既要限制碳水化合物、脂肪的摄入，还要限制蛋白质的摄入，但如果限制过于严格，则又会增加营养不良的风险，进而使患者出现感染、慢性炎症的几率增加。所以饮食方案的制定具有很明显的个体化特征，并且会随疾病的病程变化随时调整，因而糖尿病肾病的饮食调理最好是在营养师的指导下进行。 糖尿病肾病患者的饮食调整基本原则包括： 一、合理能量 计算每日所需的总能量一般以理想体重为参考，尽量使患者达到并维持理想体重。通常给予的能量系数为25-30Kcal/Kg·d，但具体计算过程中，糖尿病肾病的患者和普通糖尿病患者一样，也要综合考虑体型、体力活动强度等因素。肥胖者可适当减少能量，而消瘦者可适当增加能量。 二、适量蛋白质 适量的蛋白质是糖尿病肾病饮食调理的核心问题和关键问题。过量的蛋白质会增加肾小球滤过率，促进肾小球基底膜增厚，增加肾脏损害，因此糖尿病肾病的人群应该避免高蛋白饮食。同时由于蛋白质的总摄入量减少，所以应适当提高膳食中的优质蛋白质比例。一般建议糖尿病肾病患者每日蛋白摄入不超过总热量的15%。通常根据患者的症状和实验室数据来判断适合的蛋白质摄入量，微量白蛋白尿者蛋白质的摄入量通常在0.8-1g/Kg·d左右，显性蛋白尿及肾功能损害的患者则将蛋白质的摄入量控制在0.6-0.8g/Kg·d左右。这其中优质蛋白的供给量应占蛋白总量的50%以上。 食物中蛋白质的来源建议以富含优质蛋白的食物为主，比如瘦肉、禽肉、鱼虾、鸡蛋、奶制品，同时需要额外提醒的是，大豆及其制品也属于优质蛋白，除了大豆之外的其他植物蛋白质属于非优质蛋白。很多医生及患者错误的以为大豆蛋白不是优质蛋白而不敢让糖尿病肾病的患者食用，但其实大豆中所含蛋白质的氨基酸组成模式和人体需要的蛋白质氨基酸模式接近，所含的必需氨基酸在体内的利用率较高。同时和肉类等富含优质蛋白的食物相比，大豆所含的油脂较少，同时还含有膳食纤维，更有利于糖尿病患者控制血糖、血脂平稳，进而降低出现糖尿病肾病的可能。 如果在保证足量摄入优质蛋白的同时，还要满足机体对于能量和碳水化合物的需求，有时需要将一部分普通主食换成蛋白质含量较低的淀粉类食物以控制非优质蛋白的摄入量，如：淀粉、粉丝/粉条、凉皮、藕粉等。但由于此类食物升糖指数较高，所以应该搭配蔬菜等升糖指数低的食物食用。 当日常饮食无法满足既保证能量摄入，又供给足够蛋白质的时候，糖尿病肾病的患者应辅以α-酮酸来补充人体必需氨基酸。α-酮酸不含氮，当α-酮酸转化成对应的L-氨基酸时，利用代谢产生的氮合成氨基酸，即可节省氮源，又可降低尿素氮和肌酐。在低蛋白饮食的基础上，加用α-酮酸，通过酮酸转化，来补充血中必须氨基酸，纠正必需氨基酸、非必需氨基酸比例失调的问题，同时提高蛋白质合成率，维持氮平衡，纠正营养不良。这对于减缓肾小球滤过率降低速度，改善糖代谢、脂代谢紊乱，延缓肾脏病程效果显著。如果一味的追求低蛋白饮食，会诱发营养不良，严重的甚至会影响患者预后。 三、适当的脂肪配比 糖尿病肾病的患者在计算碳水化合物、蛋白质和脂肪供能比的时候，需要注意蛋白质的供能比会适当下降，具体需要根据体重及病情严重程度进行计算。而在合理用药的情况下，碳水化合物的供能比基本不变甚至偶有提高，可达到66%左右。脂肪的供能比在正常的范围内，一般在25%左右。其中饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的比例在1:1:1为宜。饱和脂肪酸对血胆固醇影响大，而多不饱和脂肪酸虽然具有降血脂的作用，但因其易氧化而形成过氧化物，对健康不利，所以都不能过量摄入。 四、矿物质供给
糖尿病患者本身就要限制钠盐的摄入，以防止出现高血压、高血脂、肾功能不全等并发症。而糖尿病肾病的患者更是应该限制钠盐的摄入，因为限制钠摄入是纠正水钠潴留的有效措施。根据患者水肿和高血压的程度，选择低盐、无盐甚至是低钠饮食。低盐膳食一般全天供钠2000mg左右，即烹调用盐在2-4g或酱油10-20ml左右，同时除了食盐、酱油之外，忌用一切咸食，如：咸蛋、咸肉、咸鱼、酱菜、面酱、腊肠等。而无盐膳食则限制钠量在1000mg左右，烹调时不加盐、酱油，忌用一切咸食。 最为严重的低钠饮食将钠的摄入量限制在500mg以内，除了无盐膳食的要求之外，包括含钠高的食物，如油菜、芹菜等含钠100mg/100g以上的蔬菜及松花蛋、豆腐干等都要禁止食用。
根据糖尿病肾病患者的尿量及血钾情况来调整钾的摄入量。通常在尿量大于1000ml且血钾正常时，不限制食物中钾的摄入，当出现高血钾时要限制高钾食物的摄入量。对于高钾血症患者，应避免摄入含钾高的食物，可根据食物成分表中钾的含量来对食物进行选择。同时由于食物中的钾多集中在谷皮、果皮和肌肉中，且钾易溶于水，所以将食材先切后洗、吃水果时去掉果皮、避免用菜汤肉汤泡饭，都可以减少钾的摄入。最后要注意，出现高血钾的糖尿病肾病人群禁止食用高钾低钠盐。 五、高纤维膳食 增加膳食纤维的摄入对稳定血糖，改善血脂代谢有着重要的作用。同时由于充足的膳食纤维还可以增加肠蠕动，促进粪便排泄，进而增加粪便氮的排泄，降低血尿素氮水平，所以一般建议糖尿病肾病的患者每日膳食纤维的摄入量在30-40g左右，即每日摄入蔬菜500g-750g，以叶菜类、瓜茄类蔬菜为主。 最后提醒大家，糖尿病肾病属于慢性疾病，需要长期监控相关指标，如体重、血清白蛋白和前白蛋白、血清胆固醇、肌酐和尿素氮等。 密切关注病情变化，随时调整饮食方案和运动计划，同时也需要帮助患者调整情绪，以积极乐观的心态面对。 同时临床上个体的病情是多样化的，营养需求以及营养治疗措施应个体化，所以制定饮食计划时最好有营养师的参与。 |
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