西北专栏｜李学文：1例急诊腔内修复术治疗主动脉破裂病例分享

胸主动脉钝性损伤虽然少见（交通伤中发生率<1%），但却是仅次于颅脑外伤的、排名第二的交通事故死因。该创伤病情凶险，死亡率极高。据文献统计，其现场死亡率高达80%，而且50%的幸存者会在送到医院后24 h内死亡。因其发病机制复杂，可以不合并严重的胸部外伤，因此极易漏诊。近日，陕西省人民医院心血管外科成功救治一名车祸致主动脉破裂的患者，目前该患者已完全康复、顺利出院，李学文教授就该病例作了精彩的分析。

病例分享

病例资料（男性，39岁）

主诉：车祸伤后昏迷2小时。

CTA：眉骨骨折，肺挫裂伤。

主动脉CTA：胸主动脉内膜撕裂，壁间血肿形成，主动脉外片絮状渗出。

诊断：车祸伤、主动脉钝性损伤、主动脉壁间血肿。

手术过程

手术策略：急诊腔内修复手术。

手术过程（一）：患者采用全身麻醉气管插管，平卧位，经右腹股沟切开暴露股动脉。

手术过程（二）：0.035 inch软导丝配合猪尾巴管至升主动脉造影，进一步确认主动脉内膜裂口位置、累及范围、锚定区动脉内径及动脉形态。

手术过程（三）：更换超硬导丝，在超硬导丝支撑下经股动脉入路导入覆膜支架，定位于左锁骨下动脉开口处释放，释放后再次造影确认支架位置良好无内漏。

术后观察：CTA显示胸主动脉内膜完整，壁间血肿消失，主动脉外片渗出已吸收。

术后总结

开放手术历来被认为是治疗主动脉钝性损伤（BTTAI）患者的标准方法，传统方式包括经左侧胸入路，单肺通气，降主动脉近、远端钳夹和(或)体外循环。然而，这些有创性操作严重影响患者正常的生理功能并可能导致一些并发症。据报道，开放手术患者的早期死亡率达15%～31%，截瘫发生率为10.2%～28.5%。虽然近年出现的各种远端灌注技术明显降低了术后瘫痪的发生率，但体外循环和单肺通气仍会增加有严重合并伤患者的围术期风险，所以开放手术治疗BTTAI的效果难以令人满意。

自1997年首次报告应用血管支架修复BTTAI以来，TEVAR技术在治疗BTTAI领域发展迅猛。AAST调查显示，选择TEVAR治疗BTTAI患者的比例由1997年的0％增加到2007年的65％。

相对于传统开放手术，TEVAR创伤性小，患者易耐受，大量文献报道及荟萃分析证实它能显著降低患者死亡率和截瘫发生率。TEVAR不仅适用于合并有严重颅脑外伤、肺挫伤或年龄大不宜接受开放手术的高风险患者，随着医师经验的积累和血管支架材料的改进，近年来TEVAR的应用指征已逐渐放宽。美国18家创伤中心收治193例BTTAI患者的研究显示（其中开放手术68例，血管支架修复125例），无论是低风险还是高风险患者，TEVAR治疗组的临床结果均明显优于开放手术组。

相对于传统开放手术，TEVAR在降低患者早期死亡率和多种并发症发生方面的显著效果使其在现阶段BTTAI的治疗中占据了主导地位。随着血管支架技术与材料的不断改进、手术医师经验和长期随访资料的积累，相信能更有效地个体化治疗不同伤情的BTTAI患者。

李学文

陕西省人民医院心血管外科

心血管外科主任，主任医师，中国心脏病专家委员会血管外科专业委员会第一届委员。对心血管外科业务发展的前沿有较全面的了解，非常熟悉大血管外科、冠心病、瓣膜病以及先心病的外科治疗。对主动脉夹层的手术及介入治疗、瓣膜成形术及冠状动脉移植术尤为擅长。并率先为我院引入多项新技术。参与的临床科研项目曾获省科委科学进步一等奖，撰写及发表论文20余篇，负责多项省级科研课题，获得国家专利2项。曾在柏林德国心脏中心访问学习，主刀手术超过4000例。近几年力所能及的投身于相关慈善活动中。

张国安

陕西省人民医院心血管外科

医学硕士，主治医师。参加心血管外科临床工作十余年，擅长各种心血管疾病的外科手术及结构性心脏病的介入治疗，包括：冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、大血管疾病。曾在中国医学科学院阜外医院，国家心血管病中心研修一年。参加首届全国心血管疾病介入诊疗培训，并顺利通过考核。为医院引进主动脉夹层腔内修复技术，烟囱技术，分支支架技术，主动脉缩窄CP支架等多项新技术。完成省级科研项目一项，发表论文十余篇。