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张秀胜,符为民,王永生.符为民教授辨治精神分裂症思路及经验探讨[J].中国中西医结合杂志,2019,39(7):881-883 符为民教授是江苏省名老中医，第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。符教授行医、教研60载，擅治各种疑难杂症，尤善脑病，遵古又不拘古，知常达变，屡起沉疴。笔者有幸成为符老师博士生，随师侍诊，聆听师训，获益匪浅。 精神分裂症是一组迄今病因病机尚未完全阐明的重症精神病，多起病于青壮年，以精神活动与环境不协调为特征，临床可表现为症状各异的躯体化、精神性综合征，具有感知、思维、情感和行为等多方面障碍，部分患者焦虑抑郁明显，甚至有自杀倾向，治疗棘手，严重影响患者身心健康及家庭幸福。西医西药具有一定疗效，但鉴于长期服用、药物不良反应及病情反复，患者往往难以接受。为此，符教授结合临床，从自己独特的视角出发，发挥中医药特色优势论治本病，取得较好疗效，现总结探讨如下。 1 病因病机认识 中医学并无精神分裂症之名，根据其临床表现，本病当属中医学“癫狂”病范畴。古代有“癫疾、风癫”、“狂病、狂症”等之谓。《素问·至真要大论》云：“诸躁狂越，皆属于火”；王孟英亦指出：“热盛于内，则神志烦乱；热盛于外，则肢体躁扰”。《丹溪心法》谓狂病“百病中多有兼痰者，世所不知也”。符教授认为，“痰、火”因素在本病中起重要作用，“气、瘀、虚”也不容忽视，情志不遂、饮食失节与先天禀赋不足乃重要病因。情志不遂，肝郁气滞，气郁化火；饮食失节，损伤脾胃，脾失健运，酿生痰湿，或素体痰湿；痰随火升，痰热互结，蒙蔽脑窍，脑络瘀阻，加之禀赋不足，发为本病。本病总属本虚标实，初起多属实证，后期则虚实夹杂，病理因素多以气、火、痰、瘀、虚为主。张宏耕等通过调查发现，精神分裂症中医证候常见有心脾两虚证、阴虚火旺证、痰火内扰证、肝郁犯脾证、脾肾阳虚证、痰气郁结证和肝胆火旺证等。符教授认为，本病常见病机关键乃痰热不化，痰瘀闭阻，蒙蔽脑窍，心神不宁，故治疗大法当以清热化痰、开窍泄浊、宁心安神为主。 2.1倡导精准辨证、审证求机 符教授倡导的“精准辨证”理念，主要体现在主症信息的精准性、辨证过程的精准性、辨证方法的精准性三个方面。全面收集四诊及相关检查等主症信息，于繁杂多变信息中紧抓主症，方可使主症信息精准化；灵活运用辨证方法，不拘泥于辨病与辨证相结合、病理因素辨证、主症辨证等方法，真正做到精准的辨证方法，从而达到个性化精准治疗目的。符教授认为精神分裂症痰火内扰、痰热不化证最为多见，亦可见肝郁气滞证、心肝火旺证、痰瘀闭窍证、痰热腑实证等。 2.2主“心脑共主神明”论 《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉”，首提“心主神明”，后世医家亦多从心论治各种精神病。基于王清任《医林改错》“灵机记性不在心在脑”以及张锡纯《医学衷中参西录》“人之元神在脑，识神在心，心脑息息相通，其神明自湛然长醒”等理论基础，符教授主张“心脑共主神明”论，创立“神形成于脑，而藏于心”新学说，认为外界客观事物通过眼睛进入大脑，作用于脑髓，从而形成人的神志、意识，然后大脑将人的神志、意识下传至心，并藏于心中，以心神的形式表达出来。符教授从“脑”论治精神分裂症，认为痰热、痰瘀上壅，阻塞脑心相通之道，神明失常，癫狂乃作。治之当投以醒脑开窍，清热化痰通瘀之剂，验之临床，疗效肯定。 2.3主“蓄血于脑、痰瘀相关”论 《伤寒论》曰“蓄血发狂”，“热入血室谵妄”；《丹溪心法·癫狂六十》精神分裂症“大率多因痰结于心胸间”。可见，精神分裂症与痰瘀密切相关。痰瘀互结，蒙蔽脑窍，可引起神志、精神异常，轻则焦虑抑郁，喜怒无常，登高而歌，不避亲疏，重则猝然昏仆，不省人事。临证中，痰瘀互结所致神志病颇多。为此，符教授基于“津血同源”基本理论衍生“蓄血于脑、痰瘀相关”论，临证多以黄连温胆汤合菖蒲郁金汤、礞石滚痰丸、通窍活血汤加减，重用咸平之品金礞石，用治顽痰、老痰胶固之证，正如《本草备要》美其名曰：“治惊利痰之圣药”，共奏痰瘀并祛之剂，每每凑效。张继志教授亦从“痰”、“瘀”、“痰瘀同源”论治精神分裂症，取得一定疗效。 2.4擅用重用虫类药、攻坚克难 精神分裂症系临床疑难顽疾，患者大多病程较长，缠绵难愈，符教授基于“久病从瘀”、“久病入络”等络病理论，擅用、巧用、重用药性猛烈、入络搜邪之虫药，如水蛭、地龙、全蝎等，尤喜水蛭，量大可至10 g，以搜剔破瘀通络，认为水蛭“破瘀血而不伤新血，专入血分而不损气分”，且虫药乃“血肉有情之品”，有“补脑髓、通脑窍”之功，祛邪且扶正，标本兼顾，每每收到事半功倍之效。部分虫类药有毒，需注意炮制及服用方法，中病即止；且富含异体蛋白，临证中不免过敏者，辨证加用徐长卿20~30 g脱敏。符教授灵活巧妙地运用虫药，进一步阐述、发挥了“络病理论”，治愈了些许顽疾。 2.5主脑肠同治、通腑通瘀 符教授认为，脑与大肠存在一定的相关性，人的神志、精神等脑活动的改变与大肠腑气的通畅密切相关，同时，肠腑的通畅亦可导致脑神不同程度的改变，这与当下热点研究——肠道菌群与精神分裂症的联系不谋而合。现代研究表明，肠道菌群可调节人体免疫反应，调节神经元发育，从而影响脑神经细胞的发育，其改变可能引起精神症状，同时，大脑亦影响肠道的屏障作用。精神分裂症患者大多精神亢奋，伴有腹胀便秘，舌红苔黄腻。考虑腑气不通，浊气不降，上扰心神，蒙蔽脑窍。符教授基于“六腑以通为用”理论，结合“脑欲安，肠常清”临证经验，拟通腑通瘀法，合用承气汤加减，重用大黄 10~20 g，甚则生、制大黄同用，釜底抽薪，顿挫火势，以涤荡痰热、瘀血，“下不厌早，下不厌多”。须知大黄非通便专用，意在逐邪也，有推陈出新之妙用。临证未必腹胀便秘、舌脉等症象悉具，亦不必拘于此，凡辨证属痰热、瘀热内结者，即可放胆用之，“通腑以泄浊、通腑以清热”。符教授认为，通腑不仅在于通畅腑气，通瘀亦不仅化瘀，而是引痰、热、瘀下行，给邪以出路，从而达到“腑通则脑安，腑通则神明”的目的。 3.1清热化痰之黄连温胆汤 温胆汤出自唐代孙思邈的《备急千金要方·卷十二》“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤方”，原用于治疗胆寒证。黄连温胆汤系二陈汤加黄连、竹茹、枳实组成，药性偏凉，言温者，乃温和之温，非温凉之温也。符教授认为黄连温胆汤主要有三大功效：清热化湿、调理脾胃；化痰清火、安胆宁心；疏理气机、通利三焦。巧妙运用本方加味论治本病，常获奇效。基础方：黄连5 g姜竹茹10 g枳实10 g法半夏12 g陈皮5 g茯苓30 g茯神30 g石菖蒲10 g广郁金12 g金礞石30 g炙甘草5 g。方中黄连清热泻火；姜竹茹、法半夏、陈皮燥湿化痰；枳实理气化痰；石菖蒲、广郁金豁痰泄浊、理气解郁；金礞石坠痰下气，镇惊平肝；茯苓、茯神健脾渗湿、宁心安神、顾护胃气，渗湿则给邪以出路，健脾则杜绝生痰之源；诸药配伍，共奏清热化痰、宁心安神、醒脑开窍之功。对于肝郁气滞精神抑郁者，配疏肝理气之品，如甘松、柴胡、香附等；心肝火旺精神亢奋者，宜清心泻肝，如龙胆草、栀子、莲子心等；病情顽固者，配以重镇安神之品，如煅龙骨、煅牡蛎、龙齿、灵磁石等；并结合患者具体情况，常伍以芳香醒脾开窍之品，如绿梅花、合欢花、百合等。 3.2清热开窍之安宫牛黄丸 安宫牛黄丸源自清·吴瑭《温病条辨》，谓“芳香化秽浊而利诸窍、咸寒保肾水而安心体、苦寒通火腑而泻心”，属“凉开三宝”之首，具有清热泻火，醒脑开窍之效，主要用于热病、重症脑病等，“救急症于即时，挽垂危于顷刻”。符教授治病求本，取其清热豁痰开窍之功，将其灵活运用于精神分裂症的治疗，取得较好疗效，此乃精准辨证理念的具体体现。刘天峰、毛伟松等亦将安宫牛黄丸应用于精神分裂症及急性反应性精神病治疗中，均取得一定疗效。现代药理学研究亦证实，安宫牛黄丸有镇静、催眠、抗惊厥、解热、醒脑开窍等功效。鉴于安宫牛黄丸含朱砂、雄黄，有毒，对胃肠道有一定刺激作用，故不宜过量久服，肝肾功能不全者慎用，且须中病即止。符教授再三嘱托，宜饭后服用，每日或隔日一服，以顾护胃气。可见，符教授用药之慎之微，保证疗效前提下，更关注患者治疗的安全性，实乃仁道也。 3.3情志饮食调护 符教授认为，本病的发生乃“七情内伤、六郁滞结”所致，调护不当往往是病情加重、反复的原因之一。符教授酷爱怡情，循循善诱，晓之以理，动之以情，嘱患者凡事宜心平气和，时刻保持宽容、乐观的心态，“不生气、不生病”。符教授指出，该病病程迁延，病后需长期调复，鼓励患者树立信心，缓慢、有计划地撤掉西药。嘱饮食宜清淡，少吃海鱼、老鹅、虾、猪头肉、公鸡等发物。 颜某，女，30岁，2017年3月6日初诊：凭空闻语3年余。患者3年前情绪刺激后始出现幻听，幻觉明显，外院明确诊断为“精神分裂症”，平素服用“奥氮平、利培酮、阿普唑仑”等，中药多以“疏肝解郁、清心泄肝、镇静安神”之品，疗效欠佳。1周前，患者及家属担心西药导致不良反应，自行停用所有西药，幻听症状加重，为寻求中医治疗，遂前来就诊。刻下：患者幻听，自觉背后有人辱骂、议论，多疑多虑，坐立不安，入睡困难，多梦，心烦易怒，口干口苦，便秘，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：精神分裂症；中医诊断：癫狂，辨证：痰热不化，蒙蔽脑窍，治以清热化痰，开窍醒神，予黄连温胆汤加减，处方：黄连5 g姜竹茹10 g枳实10 g法半夏12 g茯苓30 g茯神30 g夜交藤30 g甘松10 g绿梅花10 g莲子心5 g金礞石30 g制大黄10 g水蛭5 g陈皮5 g炙甘草5 g。 14剂，水煎服，日1剂。配以安宫牛黄丸1粒，隔日1丸，饭后半小时服用。 二诊： 3月20日，药后患者情绪稍稳定，夜寐尚安，口苦口干减轻，唯幻听仍作，大便秘结，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑，遂改制大黄为生大黄10 g加强通腑通瘀之效，加石菖蒲10 g、广郁金12 g清热祛痰开窍，14剂。 三诊： 4月3日，药后患者精神可，幻听偶作，舌淡红，苔薄腻，脉弦滑，大便日行1～2次，改生大黄 5 g，原法有效，予续用。随症加减，调理半年。10月15日随诊，患者情绪稳定，幻听消失，已恢复正常工作、生活。 符教授精准辨证、审证求机，认为精神分裂症病机关键乃痰热不化，心神不宁，治疗大法当以清热化痰、宁心安神为主，方选黄连温胆汤加减合安宫牛黄丸，验之临床，疗效确切。 |
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