2019年肾脏病学研究进展系列——急性肾损伤临床进展（上）

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急性肾损伤临床进展（上）

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急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是住院患者常见的并发症，由于区域资源和医疗系统的差异，不同国家对AKI病因和发病率的报道差异巨大，例如：社区医院发病率低至2%，而大型医疗机构的发病率可能超过20%，在ICU、心脏外科、肿瘤科和移植中心等专科病区，其发病率甚至达到或超过50%。

近日，Lancet杂志发表了一篇题为《Acute kidney injury》的综述，Ronco教授等提出了新的观点，认为AKI不应该被视为单一疾病，而是各种综合征的松散组合，例如：肝肾综合征、心肾综合征、肾毒性药物和脓毒症相关AKI等。从疾病的动态过程考虑，AKI是急性肾脏病的一部分，应该将AKI放在肾脏疾病从急性到慢性的动态过程中去考虑。

AKI与住院时间延长、慢性肾脏病的发生和死亡率的增加等不良预后密切相关，因此，一直是肾脏病领域的研究热点。本文编者整理了2019年AKI领域临床研究的最新进展，包括流行病学、危险性因素、预测指标和预后等内容，与大家共同学习。

急性肾损伤复发的流行病学研究

发生过1次AKI的患者可能有 AKI 复发或反复发作的风险，对于AKI复发的流行病学研究相对较少。2019年2月，AJKD杂志上发表了一篇文章，通过一项基于人群的队列研究，分析了复发性 AKI 的发病率和影响AKI复发的预测因素。 

这是一项回顾性的队列研究，总共纳入 38,659 名符合入组标准的患者，AKI定义采用KDIGO 指南标准定义。随访期间，有 11,048例（28.6%）患者经历了第2次AKI并再次住院（11.2人次/100人/年），第2次AKI发作的中位时间为首次住院后的0.6年（四分位间距：0.2-1.9年）。与非复发患者相比，复发患者的住院时间、实验室急性生理学评分、合并症评分和预测死亡率评分均升高（p<0.001）。

在多因素分析中，高龄、黑人、西班牙裔，以及eGFR降低、蛋白尿和贫血与AKI复发相关。伴随疾病，包括心衰、急性冠脉综合征、糖尿病、慢性肝病是AKI复发的预测因素。首次入院时病情更重的患者更容易发生AKI复发，但首次AKI的严重程度却不是AKI复发的独立危险因素。在匹配患者的多因素分析中，AKI复发与死亡率的增加相关（HR：1.66；95%可信区间：1.57-1.77）。  

该研究提示我们：AKI 复发在出院患者中很常见，根据一些临床特点（如年龄、种族、基线 eGFR、基线蛋白尿水平、合并症、贫血等），可以帮助评估哪些患者需要密切随访，以避免 AKI 复发。

急性肾脏病流行病学研究

急性肾脏病（Acute kidney diseases and disorders，AKD）概括了这样一种状态：肾脏结构和功能异常既不符合AKI诊断标准，又不符合CKD诊断标准，但却需要治疗的状态。KDIGO指南提出了AKD的定义（包含了AKI），但是不包含AKI的AKD发病率和预后如何呢？

2019年4月，JAMA Network Open杂志发表一篇文章，评估了AKD（不包含AKI，可伴或不伴CKD）的发生率和预后情况。该研究为回顾性队列研究，纳入人群为加拿大阿尔伯特一所大学健康护理系统的所有成人居民，所有人在2008年1月1日至12月31日之间至少有一次血清肌酐检测结果，并排除了ESKD患者。CKD、AKI和AKD定义采用KDIGO标准，随访截止时间为2016年6月31日。

1,109,099名居民中，不包含AKI的AKD的发病率为3.8/百人，其中伴有CKD基础病的AKD的发病率为0.6/百人。Cox比例风险模型和竞争风险模型提示：在中位随访6年内，与无AKD者相比，AKD患者发生CKD（37.4% vs. 7.4%%；校正sHR，3.17；95% CI，3.10-3.23）、原有CKD进展（49.5% vs. 34.6%；校正sHR，1.38；95% CI，1.33-1.44）、发生ESKD（0.6% vs. 0.1%；校正sHR，8.56；95% CI，7.32-10.01）和死亡(25.8% vs. 7.3%；校正HR，1.42；95% CI，1.39-1.45)的风险均显著增加。提示AKD这类患者发生CKD、ESKD和死亡的风险均增加，因此，需要进一步研究评估AKD的重要意义。

造影剂肾病：也许没那么可怕！

造影剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）是指在血管造影或其他医疗操作中使用碘化造影剂引起的急性肾损伤。CIN与住院时间延长、全因死亡率的增加以及终末期肾脏病的发生相关。随着造影剂成分的改进、对危险因素认识的提高和相关预防措施的应用，CIN的发生有下降趋势。

2019年3月，新英格兰医学杂志（NEJM）发表了一篇综述，总结了造影剂肾病的研究进展，提出了一些新的观点，建议更改命名为造影剂相关急性肾损伤，指出在无危险因素的患者中，造影剂肾病的发生率和正常对照组的差别无统计学意义，严重的造影剂肾病很少。在肾功能正常的重症患者中，造影剂应用是否与AKI相关呢？2019年10月，CHEST杂志发表一篇文章，观察了7,333例ICU住院成人，采用倾向性评分匹配，研究重症患者中低渗透压造影剂与AKI的相关性，结果表明：低渗透压造影剂并没有显著增加AKI。作者认为，与其通过限制造影剂的使用预防AKI，应该多关注败血症、糖尿病、高APACHE评分或肾病病史与造影剂使用后AKI的相关性。

很多时候，造影剂的临床应用不可避免，特别是对于急性冠脉综合征患者，造影剂是行冠脉造影和直接PCI不可或缺的。对于这类患者，应详细评估危险因素，积极采取水化等预防措施，不能由于畏惧AKI风险而推迟甚至取消含造影剂的操作，因为，造影剂肾病也许没有那么可怕！

免疫检查点抑制剂：急性肾损伤新病因

免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICPI）是近几年肿瘤治疗领域的重大进展，这类药物可通过激活自身免疫，增强免疫系统攻击肿瘤细胞的能力。随着CTLA-4、PD-1和PD-L1抑制剂相继问世，与免疫相关不良事件报道的也逐渐增加。

2019年12月，CJASN杂志上发表了一篇文章，是迄今针对ICPI相关AKI规模最大的研究。该研究是一项回顾性队列研究，共纳入2011年5月至2016年12月在马萨诸塞州总医院接受ICPI治疗的1,016例患者[其中169例存在CKD基础病（eGFR<60 ml/min/1.73m²）]，评估了ICPI相关AKI的发生率、严重程度、病因和相关预测因素。AKI定义统一采用了KDIGO标准，主要终点事件为持续≥3天的AKI。以用药前6个月的平均肌酐值为基线，评估用药后12个月之内AKI的发生情况。这组患者中，共169例（17%）在12个月内发生AKI，82例（8%）为持续AKI，其中30例（3%）患者为ICPI相关的AKI，平均发生时间为ICPI治疗启动后的106天（标准差：85天），16例（2%）表现为3级持续AKI，4例需要透析治疗。多因素回归发现，基线肾功能情况、ICPI类型与持续AKI无关，而基线使用质子泵抑制剂（PPI）与持续AKI的发生相关。

肾脏科医师应该对ICPI相关肾病保持警惕。ICPI治疗后所发生的持续AKI中，约1/3与ICPI相关。急性间质性肾炎（AIN）是ICPI相关肾病的常见病理表现。在开始激素治疗前，应注意排除其他原因引起的AKI，比如肾前性氮质血症和急性肾小管坏死（ATN），并需要考虑行肾活检。另外，还要注意PPI等其他可诱导发生AKI的用药史。

参考文献

1.Ronco C, Bellomo R, Kellum JA. Acute Kidney Injury. Lancet. 2019; 394(10212):1949-1964.

2.Liu KD, Yang J, Tan TC, et al. Risk Factors for Recurrent Acute Kidney Injury in a Large Population-Based Cohort. Am J Kidney Dis. 2019; 73(2):163-173. 

3.James MT,Levey AS,Tonelli M, et al. Incidence and Prognosis of Acute Kidney Diseases and Disorders Using an Integrated Approach to Laboratory Measurements in a Universal Health Care System. JAMA Netw Open. 2019; 2(4):e191795.

4.Mehran R, Dangas GD, Weisbord SD, et al. Contrast-Associated Acute Kidney Injury. N Engl J Med. 2019; 380(22):2146-2155.

5.Williams LS, Walker GR, Loewenherz JW, et al. Association of Contrast and Acute Kidney Injury in the Critically Ill: A Propensity-Matched Study. Chest. 2019.10.005.

6.Seethapathy H, Zhao S, Chute DF, et al. The Incidence, Causes, and Risk Factors of Acute Kidney Injury in Patients Receiving Immune Checkpoint Inhibitors. Clin J Am Soc Nephrol. 2019; 14(12):1692-1700.

本文来源：江苏省人民医院肾内科