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胆囊结石是最常见的胆系疾病，是急腹症的常见原因。根据结石的化学成分，通常可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石三类，其中以胆固醇结石和混合性结石较多见。胆固醇结石多为圆形或椭圆形，常单发，直径较大，0.5～5 cm；混合性结石由胆红素钙、胆固醇和碳酸钙以不同比例混合而成，常多发，颗粒较小，相互堆积；单纯胆色素结石多呈泥沙样，较为少见。胆囊结石常合并胆囊炎并互为因果，最终可导致胆囊缩小，囊壁增厚，腔内可充满结石。 胆囊结石患者多表现为右上腹不适、消化不良等慢性胆囊炎症状。也有不少胆囊结石患者始终无症状，仅在超声检查时发现。当胆囊结石嵌顿或合并急性胆囊炎时，可出现上腹剑突下或右上腹绞痛、发热、白细胞升高等。胆囊结石还可合并急性胰腺炎、继发性胆总管结石、胆内瘘和胆囊癌等。 【超声表现】 1．典型表现 (1)胆囊腔内出现形态稳定的强回声团； (2)强回声团后方伴有清晰的声影； (3)改变体位强回声团向重力方向移动。 2．非典型表现 (1)胆囊充满型结石：胆囊无回声暗区消失，胆囊区可见一恒定的弧形强光带，后方伴较宽的声影，胆囊后半部和后壁轮廓显示不清。后期合并慢性胆囊炎，可形成特征性的“囊壁结石声影三合征”(“WES征”)，具有较高的诊断价值。此型胆囊结石由于胆囊无液性暗区显示，检查中可能疏忽而致漏诊。 (2)胆囊颈部结石：当结石嵌顿于胆囊颈部时，缺少胆汁的衬托，其强回声可不明显，仅表现为胆囊肿大或颈部有声影。但颈部结石未嵌顿时，可利用改变体位如左侧卧位或胸膝卧位，使结石向胆囊体、底部移动，提高检出率。 (3)胆囊泥沙样结石：泥沙样或粗大颗粒状中等高回声沉积在胆囊腔内，后方伴声影，可随体位改变而缓慢移动，CDFI显示其内无明显血流信号。如结石颗粒细小、沉积层较薄，则后方声影往往不明显，可仅表现为胆囊后壁线毛糙、回声较强。此时应改变切面及变动体位，仔细观察其形态、位置改变以及与胆囊壁的关系 (4)胆囊壁内结石或附壁结石：结石生长在胆囊壁内或嵌于黏膜皱襞内，表现为胆囊壁上单发或多发直径数毫米的强回声斑点，不随体位改变而移动，其后方伴“彗星尾征”，即逐渐变窄的短条状高回吉(多重反射)，CDFI显示强回声斑点内无明显血流信号。胆囊壁常增厚。 3.合并症表现 胆囊结石常合并急、曼性胆囊炎，可有相应的声像改变。如胆囊增大，胆囊壁增厚、模糊、壁内分层，胆囊控内见弱回声等。 【诊断与鉴别诊断】 同时具备胆囊结石3条典型超声表现，是超声诊断胆囊结石的可靠依据。 胆囊结石回声强弱及其显示与多种因素有关：①结石的成分，胆固醇结石或混合性结石回声较强；而胆色素钙结石则回声较弱。②结石周围介质的对比，结石周围有回声胆汁衬托时，强回声轮廓较清晰；而结石位于咀囊颈部，周围胆汁少时，则可与肝门部强回声结构混淆，容易漏诊。此外，结石合并黏稠胆汁或胆泥时，其轮廓模糊。③入射声波，当入射声波与结石表面垂直时1，其回声最强。结石位于声束的聚焦带内时，回声较强；反之则弱且模糊。 虽然后方声影是诊断结石的重要依据，但并非所有结石均伴声影，反之后方伴声影者也不一定是胆囊结石。当结石较小(<5 mm)、结石与周围介质的声阻抗差异不大、入射声束与结石不垂直、结石不在声束聚焦范围内或检查条件不恰当等因素影响时，结石后方声影可检测不出。 超声诊断胆襄结石应考虑到上述因素的影响。此外，不同类型结石尚需与以下病变鉴别： 1.胆囊充满型结石应与肠内容物或气体回声鉴别 前者多个切面显示强回声恒定，且声影清晰，伴“WE$征”；而肠气强回声团形态不定，后方呈多重反射的强回声带，用探头加压右上腹、改变体位或扫查方向，其回声形态和特征会发生变化。 2．胆囊颈部结石应与肝门部气体回声、钙化淋巴结及胆囊颈部黏膜皱褶回声相鉴别 前者胆囊颈部强回声可伴清晰的声影；而胆囊颈部皱褶多方位扫查呈条状回声；肝门部气体回声、钙化淋巴结多切面观察可证实其结构不在胆囊内。 3.泥沙样结石应与胆囊内炎性沉积物及黏稠胆汁鉴别 前者颗粒粗，回声强，伴声影，可移动；后者颗粒小、回声弱，后方无声影，移动较慢。 4．胆囊壁内结石应与胆囊小息肉鉴别前者有典型的“彗星尾征”，后者无此特征。 |
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