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第八章儿科疾病 第一节儿童发育、精神与行为障碍 一、精神发育迟滞 1.定义 精神发育迟滞( mental retardation,MR)也称智力落后或精神发育不全,是指在发育时期内,一般智力功能明显低于同龄水平,同时伴有适应行为的缺陷。主要表现为感知、记忆、语言和思维方面的障碍。 2.病因 依据WHO1985年分类法和全国协作组的调查结果病因分为以下类型 (1)感染、中毒:占12.3%,如母亲妊娠期风疹、巨细胞病毒、弓形虫、单纯疱疹病毒及其他多种病毒感染;中毒包括高胆红素血症、毒血症、铅中毒、酒精中毒等。 (2)脑的机械损伤和缺氧:占19.6%。 (3)代谢、营养和内分泌疾病:占5.8%。 (4)脑部大体疾病:占0.7%,包括肿瘤、不明原因的变性疾病等。 (5)脑的先天畸形或遗传性综合征:占9.5%,先天畸形包括脑积水、小脑畸形、头小畸形、神经管闭合不全、脑的发育畸形等;遗传性综合征如肾上腺脑白质营养不良等。 (6)染色体畸变:占5.1%,如先天愚型、猫叫综合征、脆性X综合征等。 (7)围生期其他因素:占11.8%,包括早产儿、低出生体重儿等。 (8)伴发于精神病:如婴儿孤独症、儿童期精神分裂症。 (9)社会心理因素:占8.2%,如严重缺乏早期合适刺激和教育 (10)特殊感官缺陷:占5.1%,包括聋、哑、盲等特殊感官缺陷。 (11)病因不明:占21.9% 3.诊断 智力低下的诊断标准应具备以下三条:智力明显低于平均水平,一般来说,智商 在70以下,适应行为缺陷,主要是指个人生活和履行社会职责有明显的缺陷;出现在发年龄,一般指18岁以下。 4.预防 降低智力低下患病率的最根本措施就是预防,1981年联合国儿童基金会提出了智力低下三级预防的概念,三级预防的中心是将预防治疗和服务紧密结合起来。 二、孤独症谱系障碍 1.定义 孤独症谱系障碍( autism spectrum disorder,ASD)又称自闭症,其基本特征是社会人际交往、语言和非语言交流、兴趣与活动范围及各种复杂行为的异常。 2.临床表现 (1)发病特点:一般在30~36个月内起病。多数患儿在婴幼儿期已出现早期症状,至12个月症状明显。 (2)社会交往能力缺陷:社会交往能力缺陷是孤独症的核心症状。 (3)沟通和交流障碍:是大多数孤独症儿童就诊的主要原因。①语言发育延迟或不发育;②语言内容、形式的异常:重复刻板语言及模仿性语言较多见;③非语言交流障碍:常以哭或尖叫表示不适或需要。 (4)局限的兴趣和行为:①兴趣狭窄和不寻常的依恋行为;②不愿改变日常生活习惯;③仪式性或强迫性行为。 (5)智能和认知障碍:70%左右的孤独症儿童智力落后,20%在正常范围,约10%为智力超常。部分智力低下的患儿在音乐、计算、推算日期、机械记忆和背诵等方面呈现特异功能,被称为“白痴天才” (6)感觉异常:表现为对外界刺激反应迟钝或发生过分敏感,有的近似“视而不见”和“听而不闻”的征象。大多数患儿存在感觉异常,包括对某些声音特别恐惧或喜好,听觉怪异。不喜欢被人拥抱,痛觉迟钝。 (7)其他:多动和注意力分散较为明显,另外,可见发脾气、攻击、自伤等行为。约25%孤独症患儿出现癫痫发作,多在少年期后首次发生癫痫。 3.诊断 (1)诊断依据通过病史询问、儿童行为观察和量表评价,典型孤独症诊断并不困难。国内常用的量表有孤独症行为检核量表( Autism Behavior Checklist,ABC量表),儿童孤独症评定量表( Childhood Autism Rating Scale,CARS量表)和克氏孤独症行为量表( Clancy AutismBehavior Scal,CABS量表)。国外孤独症诊断采访( Autism Diagnostic Interview)和孤独症诊断观察计划( Autism Diagnostic Observation Schedule)同样是普遍运用的诊断工具。 (2)诊断标准:根据美国精神障碍诊断统计手册第五版( Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disord:DSM-V)孤独症谱系障碍,必须符合A、B、C和D标准。 A.持续在跨情境中出现社会性沟通和社会性互动困难,非一般发展迟缓造成,会出现下列三种症状。 1)缺乏社会情绪互动( deficits in social- emotional reciprocity);异常的社会接触,一来往的对话有困难,缺少分享兴趣、情绪与情感,反映出自发的社会互动困难。 2)缺乏使用非口语沟通行为进行社会互动;整合口语和非口语的沟通有困难,异常的眼神接触、身体语言的运用,对非口语沟通的使用与理解困难,缺乏脸部表情和手势。 3)缺乏发展并维持适当的人际关系的能力,或未达发展水平(除了照顾者),调整行为去适应不同的社会情境困难、想象性游戏和交友的兴趣缺乏。 B有限而反复的行为模式、兴趣,至少有下列两项行为 1)刻板的语言、动作行为或使用物品(例如,反复简单的动作、仿说、反复物品使用或特定词组)。 2)过度坚持例行程序,口语或非口语形式的仪式化,或坚持不改变(例如,动作仪式相同的路线或食物、反复问问题,或对相同改变极度痛苦)。 3)异常沉迷喜好(例如,强烈喜爱或关注非寻常事物、受限制或固执的兴趣)。 4)对环境觉知的感官过度敏感或迟钝(例如,对痛热、冷无动于衷,对特定声音、质感、味道或物品的接触感到反感,迷恋声光或旋转的物品) C.早期出现症状(不一定完全出现,直到社会性的要求超过负荷)。 D.症状影响到每日的生活功能。 三、注意缺陷多动障碍 1.注意缺陷多动障碍( (attention-deficit hyperactivity disorder,ADHD)是一种在儿童期很常见的精神失调。根据世界卫生组织的《世界通用疾病分类手册》第十版(ICD10,WHO1992)称此症为“过度活跃症”( hyperkinetic disorder),分类编号为F90,一般又俗称为“过动儿”。14岁以下儿童的患病率约为7%~9% 2.临床表现 根据美国精神医学会(APA)出版的《精神疾病诊断与统计手册》(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM)第四版文本修改版(DSM-ⅣV-TR,APA,2000年)。ADHD的主要病征如下。 (1)注意力涣散( Inattentive)或集中困难( attention-deficit ) (2)活动量过多( hyperactive或 hyperkinetic)。 (3)自制力弱( impulsive)。 不同的个体,三大症状的轻重不同。另外,还出现一些其他症状,如学习成绩低下,神经运动和神经生理功能异常,品行问题,社交问题,情绪异常等。而基于以上三种病征出现的优势,再把ADHD细分为以下四个分类。 (1)注意力缺陷型( predominately inattentive type)。 (2)过动/冲动控制障碍型( predominately hyperactive-impulsive type)。 (3)混合型( combination type)。 (4)未经分类型。 3.诊断 (1)诊断依据:以患儿家长和老师提供的病史、家族史、临床表现特征、体格检查(包括神经系统检查)、神经心理检查等为主要诊断依据. (2)症状标准:根据DSMⅣTR1)必须符合①或②:①下列注意力缺失症状中,必须有种(或6种以上)症状在过去6个月内持续出现,而且其程度与孩子年龄该有的发展不成比例且不合常理。 注意力不足 A.常常无法专注于细节,或在做学校功课、家庭作业及进行其他活动时,常因为粗心大意而犯错。 B.常常无法长时间专注于所做的事情或游戏上。 C.别人对他说话时,似乎常常不专心听。 D.常常不完全按他人的指示行事,并且不把自己的学校功课、其他事情或工作义务完整做完(不是因为叛逆行为或理解力不足的缘故)。 E.常常无法有系统地做事情和活动。 F.常常逃避、厌恶,或者不是心甘情愿地执行需要持续花费心神的任务(如在课堂上或做家庭作业时)。 G.常常遗忘做事情或活动所需的工具(例如,玩具、作业本、书或文具用品)。 H.常常因为外在事物而分心。 1.日常生活中老是忘东忘西。 ②下列多动及冲动症状中,必须有6种(或6种以上)症状在过去6个月内持续出现,而且其程度与孩子年龄该有的发展不成比例且不合常理。 多动 A.手脚总是动个不停,或在椅子上滑来滑去。 B.在班上或其他必须乖乖坐在座位上的场合,时常站起来。 C.常常跑来跑去,或在不适当场合过度爬上爬下(青少年或成年人如有这种行为,很可能只造成主观的多动印象)。 D.常常无法安静地玩或从事休闲活动。 E.常常处于忙碌状态,或经常像是被驱赶着去做事。 F.常常过于多话。 G.常常在别人尚未问完问题时,答案已脱口而出。 H.无法耐心等候排队。 I.常常打断或干扰别人(例如,突然插入别人的谈话或游戏)。 1)在7岁之前,便已出现某些造成不良后果的多动/冲动或注意力缺失的症状。 2)这些症状造成的障碍在两个或两个以上的领域出现(例如,在学校、工作场所或家庭)。 3)必须在社会和(或)学校行为或活动方面具有明显医学意义的障碍现象。 4)症状不全是在深度发展障碍、精神分裂症或其他精神障碍的发病过程中才出现,并且也无法用其他障碍或更贴切地加以描述(例如,情绪障碍、害怕障碍、分离障碍或人格障碍)。 (3)病程标准:通常在7岁前起病,病程持续6个月以上。 (4)排除标准:应排除由于广泛性发育障碍、精神发育迟滞、儿童期精神障碍、器质性精神障碍、神经精神系统疾病和药物不良反应等所引起的多动。 4.药物治疗 (1)临床药物治疗目的:①促进患儿思考,改善对冲动行为的控制;②减少烦躁不安;③改善社会交往的技术;④改善认知行为;⑤改善精细共济运动。 (2)药物:以神经兴奋剂最有效,可首选哌甲酯(利他林)或缓释哌甲酯(专注达),一线用药还有托莫西汀,须在医生指导下服用。家族中有患Tourette综合征者慎用。必须掌握好适宜的全年总剂量。6岁以下小儿尽量少服药物。
(2)围生期因素:①胎龄及体重:主要有胎龄<32周、出生体重<2000g、胎龄>42周、出生体重>4000g。出生越早,体重越低,脑瘫的发病率越高。②分娩时因素:异常产、产程过长或过急、臀位分娩、双胎或多胎、窒息、胎位异常、脐带过短、产伤等。③其他因素:在早产儿和低出生体重儿中,脑缺氧缺血和颅内出血的发生率明显增高。 (3)出生后因素:主要有新生儿期惊厥、新生儿呼吸窘迫综合征、吸入性肺炎、败血症、缺氧缺血性脑病、胆红素脑病以及婴幼儿期的脑部感染、低血糖症、脑外伤等。 3.临床分型和表现 (1)痉挛型四肢瘫( spastic quadriplegia):以锥体系受损为主,包括皮质运动区损伤。牵张反射亢进是本型的特征。四肢肌张力增高,上肢背伸、内收、内旋拇指内收,躯干前屈,下肢内收、内旋、交叉、膝关节屈曲、剪刀步、尖足、足内外翻,拱背坐,腱反射亢进、踝阵挛、折刀征和锥体束征等。 2)痉挛型双瘫( spastic diplegia):症状同痉挛型四肢瘫,主要表现为双下肢痉挛及功能障碍重于双上肢。 (3)痉挛型偏瘫( ( spastic hemiplegia):症状同痉挛型四肢瘫,表现在一侧肢体。 (4)不随意运动型( dyskinetic):以锥体外系受损为主,主要包括舞蹈性手足徐动( choreoketosis)和肌张力障碍( dystonic);该型最明显特征是非对称性姿势,头部和四肢出现不随意运动,即进行某种动作时常夹杂许多多余动作,四肢、头部不停地晃动,难以自我控制。该型肌张力可高可低,可随年龄改变。腱反射正常、锥体外系征TLR(+)、ATNR(+)。静止时肌张力低下,随意运动时增强,对刺激敏感,表情奇特,挤眉弄眼,颈部不稳定,构音与发音障碍,流涎、摄食困难,婴儿期多表现为肌张力低下。 (5)共济失调型( ataxia):以小脑受损为主,以及锥体系、锥体外系损伤。主要特点是由于运动感觉和平衡感觉障碍造成不协调运动。为获得平衡,两脚左右分离较远,步态蹒跚,方向性差。运动笨拙、不协调,可有意向性震颤及眼球震颤,平衡障碍、站立时重心在足跟部、基底宽、醉汉步态、身体僵硬。肌张力可偏低、运动速度慢、头部活动少、分离动作差。闭目难立征(+)、指鼻试验(+)、腱反射正常。 (6)混合型( mixed types):具有两型以上的特点。 4.诊断依据 (1)必备条件 1)中枢性运动障碍:持续存在于婴幼儿脑发育早期(不成熟期),出现抬头、翻身、坐、爬、站和走等大运动功能和精细运动功能障碍,或明显发育落后。功能障碍是持久性、非进行性,但并非一成不变,轻症可逐渐缓解,重症可逐渐加重,最后可致肌肉、关节的继发性损伤。 2)运动和姿势发育异常:包括动态和静态,以及俯卧位、仰卧位、坐位和立位时的姿势异常,应根据不同年龄段的姿势发育而判断。运动时出现运动模式的异常。 3)反射发育异常:主要表现有原始反射延缓消失和立直反射(如保护性伸展反射)及平衡反应的延迟出现或不出现,可有病理反射阳性。 4)肌张力及肌力异常:大多数脑瘫患儿的肌力是降低的;痉挛型脑瘫肌张力增高、不随意运动型脑瘫肌张力变化(在兴奋或运动时增高,安静时减低)。可通过检查腱反射、静止性肌张力、姿势性肌张力和运动性肌张力来判断。主要通过检查肌肉硬度、手掌屈角、双下肢股角、胭窝角、肢体运动幅度、关节伸展度、足背屈角、围巾征和足跟触耳试验等确定。 (2)参考条件:①有引起脑瘫的病因学依据。②可有头颅影像学佐证。 5.康复治疗的基本原则 (1)不同年龄阶段的康复治疗目标与策略 1)婴儿期:抑制残存的原始反射、促进立直反射和平衡反应的建立,进行感觉运动的正确引导,建立初级运动功能。 2)幼儿期:针对“迅速形成自我运动模式的关键期”中出现的各类异常姿势和运动模式肌力与肌张力异常、多样性的运动障碍进行康复治疗。同时,注重心理及社会功能的发育。 3)学龄前期:应用生物力学原理,以非固定支撑或辅助方法促进良好的运动模式与功能适于应用诱导及主动训练和引导式教育。 4)学龄期:学会使用辅助器具,增强自理能力和学习能力。设计开展文体训练。防止继发性骨骼肌肉的病变。目标是适应学校环境。 5)青春期:提高日常生活自理能力和职业能力。采用支具和手术治疗骨骼肌肉的继发性损伤。 (2)综合性康复:以患儿为中心,组织各科专家、治疗师、护士、教师等共同制定康复训练计划,进行相互配合的综合性康复服务。中西医结合,治疗要与有效药物和必要手术相结合。 (3)早发现、早干预:对高危新生儿进行早期干预与治疗,是保证患儿潜在能力最大程度发挥的途径;使大部分脑损伤康复,减低了脑瘫儿童伤残程度;对早产儿的智力和运动发育有明显的提升作用。 康复治疗要与游戏玩耍、与教育相结合,与日常生活相结合:由于脑瘫患儿的异常运动和姿势模式体现在日常生活中,因此,康复必须与日常生活动作紧密结合。 (4)与日常生活相结合:通过行为干预、日常生活能力的训练、心理支持、家长培训与参与等措施,提高和巩固康复效果。 (5)康复训练与游戏相结合:游戏可释放压力、促进儿童情绪和脑的发展,增加对训练的兴趣与主动性。对儿童的智力水平提高起重要作用。 (6)遵循询证医学的原则:防止盲目强调某种方法的奇妙性、滥用药物、盲目应用某些设备或临床治疗方法。 (7)集中式康复与社区康复相结合:专业治疗融于脑瘫儿童的社区环境和日常生活中,家长积极参与康复训练,可以提高脑瘫儿童的全面康复效果。 二、臂丛神经损伤 1.定义 臂丛神经损伤( brachial plexus)是周围神经损伤的一个常见类型。新生儿的臂丛神经损伤多由产伤造成。 2.病因 胎儿在母亲产道内头位产时,因肩部不易娩出而被用力牵拉头部,或臀位产时被用力牵拉手臂或躯干,以致臂丛神经发生不完全或完全性损伤。 3.病理特点 臂丛神经变性,伤侧上肢肌群失神经支配。 4.临床表现 (1)一般特点:多见于第1胎足月正常体重或过重婴儿,常有胎位不正、难产或产程延长史,在分娩过程中臂丛神经受牵拉致伤。 (2)臂丛完全损伤:运动障碍表现为手,前臂和上臂肌肉全瘫。感觉改变为手、前臂和上臂的一部分感觉消失。颈8胸1近椎间孔处损伤,可出现霍纳( Horner)综合征。 (3)臂丛上部损伤(Erb- Duchenne型):此型较多见,为颈5~6神经根在厄氏点处损伤所致。患者上肢呈内旋位,肘关节伸直,前臂旋前,手向尺侧偏斜。颈5前支损伤时感觉不受影响,如颈6受累则出现上臂及前臂外侧麻木。无霍纳综合征。 (4)臂丛下部损伤( Klumpke型):主要是颈8胸1神经根损伤,多因上肢过度上抬或伸展及臂位产时牵拉躯干过重等引起。主要症状为手内肌瘫痪,有爪状畸形。在臂丛下部损伤时,手指屈肌和伸肌瘫痪。手和前臂尺侧麻木,上臂内侧有一小条麻木区。可出现霍纳综合征。 5.诊断要点 伤侧上肢松弛下垂,臂和手活动无力或完全不能活动。不同神经束的损伤所致麻痹的表现不同。 三、进行性肌营养不良 1.定义 进行性肌营养不良症( progressive muscula dystrophy,PMD是一种原发横纹肌的遗传性疾病。临床上主要表现为由肢体近端开始的两侧对称性的进行性加重的肌肉无力和萎缩,个别病例尚有心肌受累。 2.病因学与病理学特点 (1)病因:本组疾病虽为遗传性疾病,但遗传方式各不相同。其中对假性肥大型肌营养不良的病因研究比较深入。抗肌萎缩蛋白分布于骨骼肌和心肌的细胞膜,起支架作用,可保护肌膜抵抗收缩时所产生的力量而不致受损。患者因基因缺陷而肌细胞内缺乏抗肌萎缩蛋白,造成功能缺失而发病。 (2)病理学特点:肌纤维坏死和再生、肌膜核内移。假性肥大型肌营养不良的肌活检标本用免疫组织化学法染色可见抗肌萎缩蛋白大量缺失,对诊断有决定性意义。 3.临床表现 (1)假肥大型( Duchenne型):多于儿童期起病,常以骨盆带肌无力、肌张力低、走路缓慢易跌为首发症状。病情进展较迅速,可逐渐累及肩胛带、四肢远端肌群及面肌。逐渐出现典型的“鸭步”、 Gowers征、“翼状肩胛”,以上为该型的特征性表现。约90%的患儿有肌肉的假性肥大,以腓肠肌最明显。多数患儿还伴有心肌损害,病情多呈进行性加重,是进行性肌营养不良症中预后最差的一个类型,多数在15岁左右即不能行走,大部分患者在25~30岁以前因呼吸感染、心力衰竭或慢性消耗而死亡。 (2)肢带型(Eb型):以10~20岁期间起病较为多见,临床上肌无力及肌萎缩先出现在骨盆带与肩胛带的部分肌肉,初起时两侧常不对称,病情进展缓慢,但年幼起病者发展较快。 (3)面肩肱型( Landotlry- Dejerine型,或称FSHD):多见于成年人,通常在20岁左右才出现临床症状,病变主要侵犯面肌、肩胛带及上臂肌群,也可累及胸大肌,呈特殊的“苦笑面容”,见垂肩、“翼状肩”及“游离肩”,但下肢受累较轻 (4)远端型( Gower型):通常在40~60岁期间发病,逐渐出现胫前肌、腓肠肌及手部小肌肉的进行性无力和萎缩。病程进展缓慢,逐步累及肢体近端。 (5)眼肌型( Kiloh-nevin型)。 4.诊断要点 根据临床表现和遗传方式,加上肌电图和肌肉病理学检查,一般均能做出 诊断 四、脊髓性肌萎缩 1.定义 脊髓性肌萎缩( pediatric spinal muscular atrophy,SMA)又称进行性脊髓性肌萎缩症、脊肌萎缩症,是一类由脊髓前角运动神经元和脑干运动神经核变性导致肌无力、肌萎缩的疾病。属常染色体隐性遗传病,临床并不少见。至今SMA尚无特别有效的治疗方法,主要治疗措施为预防或治疗各种严重肌无力产生的并发症,如肺炎、营养不良、骨骼畸形、行动障碍和精神社会性问题等。 2.病因病因尚未明确。根据家系分析,大多数学者认为是常染色体隐性遗传,小部分为基因突变引起,是否有生化的缺陷尚不清楚。本病3型都是常染色体5q12~14等位置基因异常。男女均可患病,一般男性多于女性,患儿的同胞中常见此病。由于存在基因缺陷,胚胎早期脊髓前角细胞正常,凋亡过程病理性延续,使患者生后运动神经元不断变性坏死。 3.临床表现根据发病年龄和肌无力严重程度临床分为SMA-I型、SMA-Ⅱ型、SMA-Ⅲ型三型,即婴儿型、少年型及中间型。共同特点是脊髓前角细胞变性,临床表现为进行性、对称性,肢体近端为主的广泛性弛缓性麻痹与肌萎缩。智力发育及感觉均正常。各型区别是根据起病年龄,病情进展速度,肌无力程度及存活时间长短而定。4.诊断依据 (1)基因诊断:自从运动神经元活性基因(SMN)发现以来,SMA的诊断流程发生了改变,可通过血DNA分析检测SMN基因突变,从而诊断疾病。一旦发现SMN基因突变,则不需要再做其他检查,即可确诊为SMA。 (2)血清肌酸磷酸激酶CPK:SMA-I型正常,Ⅱ型偶见增高。Ⅲ型常增高,同工酶变化以CKMN为主,随着肌损害的发展而增加,至晚期肌肉萎缩时,CPK才开始下降,这与肌营养不良不同,后者于婴幼儿期即达到高峰,以后渐降。 (3)肌肉活体组织检查:肌肉活体组织检查对确诊SMA具有重要意义,其病理表现特征是具有失神经和神经再支配现象。各型SMA有不同的肌肉病理特点,病程早期有同型肌群化,晚期可有肌纤维坏死 (4)肌电图(EMG):肌电图所见纤颤电位在本病出现率极高,甚达95%~100%。轻收缩时,运动单位的电位时限延长,波幅增高,重收缩时运动单位数量减少,神经传导速度(NCV)正常,提示神经源性受损。电生理(NCV和EMG)检查可反映SMA的严重程度和进展程度,但各型EMG改变相似包括纤颤电位、复合运动单位动作电位( MVAPS波幅时限增加,以及干扰相减少。纤颤电位及正锐波在各型SMA均可出现,但SMA-I型更明显。随意运动时,各型SMA均见干扰相减少,尤其是I型SMA仅呈单相。在较晚期Ⅲ型SMA可见类似于肌源性损害的低波幅多相电位。 (5)电生理检查:NCV示运动传导速度可减慢,I型减慢,而其他类型正常;感觉传导速度正常。检测婴儿运动NCV有一定难度,这是因为婴儿的肢体较小且刺激点和记录电极的距离较短,检测结果常常是正常传导速度,或有时比预期的传导速度还快。 五、脊柱裂 1.定义 脊柱裂( spina bifida)最常见的形式是棘突及椎板缺如,椎管向背侧开放,好发 于腰骶部。 2.临床分类 (1)显性或囊性脊柱裂:脊膜膨出;脊髓脊膜膨出;脊髓膨出。 (2)隐性脊柱裂( spina bifida occulta):病变区域皮肤大多正常,少数显示色素沉着、毛细血管扩张、成肤凹陷、局部多毛现象 3.临床表现 (1)局部表现:出生后在背部中线有一囊性肿物,随年龄增大而增大,体积小者呈圆形较大者可不规则,有的基底宽阔,有的为一细颈样蒂。肿块表面的皮肤可为正常,也可有稀疏或浓密的长毛及异常色素沉着,有的合并毛细血管瘤,或有深浅不一的皮肤凹陷,啼哭或按压囟门时,囊肿的张力可能增高;若囊壁较薄,囊腔较大,透光试验可为阳性。脊髓膨出则局部表面没有皮肤,椎管及脊膜敞开,又名脊髓外露。 (2)脊髓、神经受损表现:可表现为程度不等的下肢弛缓性瘫痪和膀胱、肛门括约肌功能障碍。某些隐性脊柱裂患者在成长过程中,排尿障碍日趋明显,直到学龄期仍有尿失禁,这是终丝在骨裂处形成粘连紧拉脊髓产生的脊髓栓系综合征。MRI检查可见脊髓圆锥下移,终丝变粗,横径在2mm以上。 4.诊断根据上述临床表现,脊柱X线摄片可见棘突椎板缺损,穿刺囊腔抽到脑脊液,诊断即可确立。MRI检查可见到膨出物内的脊髓、神经,并可见到脊髓空洞症等畸形。 5.临床处理原则显性脊柱裂均需手术治疗,手术时机在出生后1~3个月;如囊壁已极薄须提前手术。 第三节其他儿科疾病 一、维生素D缺乏性佝偻病 1.定义 维生素D缺乏性佝偻病是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱,产生 的以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。 2.病因 (1)围生期维生素D不足:主要是母亲妊娠后期维生素D营养不足,如母亲营养不良、肝肾疾病、慢性腹泻、早产、双胎等,使婴儿体内维生素D储存不足。 (2)日照不足:紫外线照射不足,影响内源性维生素D的生成。如冬天日照短紫外线弱长期室内活动、大气污染、高大建筑阻挡阳光等。 (3)生长速度快:特别是早产和双胎或多胎婴儿生长发育快,维生素D需求量大,且体内 储存维生素D不足。 (4)食物中补充维生素D不足:添加副食过迟或不足。 (5)疾病影响和药物作用:如胃肠道疾病或肝胆疾病影响维生素D吸收,肾脏损坏可致维生素D羟化障碍,1,25-(OH)2D生成不足。长期服用抗惊厥药可使体内维生素D不足,糖皮质激素具有对抗维生素D对钙的转化的作用等 3.病理生理 (1)肠道吸收钙、磷减少:长期维生素D缺乏,导致肠道吸收钙、磷减少和低钙血症,甲状旁腺激素分泌增加,骨钙释出 (2)机体钙、磷失调:甲状旁腺激素同时抑制肾小球重新吸收磷,继发机体钙、磷失调 (3)破坏软骨细胞生长发育:细胞外液钙、磷浓度不足,破坏软骨细胞生长发育。 (4)骨基质不能正常钙化:钙化管排列紊乱,使长骨骺线失去正常形态,钙化带消失。骨基质不能正常矿化,骨样组织堆积于干骺端,形成“串珠”、“手、足镯”等 (5)骨膜下骨矿化不全:骨膜下骨矿化不全,骨膜增厚,骨质疏松 (6)颅骨骨化障碍:颅骨骨化障碍而颅骨软化,出现“方颅”。由此,临床出现一系列佝偻病症状和血生化改变。 4.诊断 (1)诊断依据:依据维生素D缺乏的病因、临床表现、血生化改变以及骨骼X光检查进行诊断。血清25-(OH)D3在早期明显降低。 (2)诊断要点 1)初期(早期):①多见6个月以内,特别是3个月以内小婴儿。②神经兴奋性增高,如激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头,食欲差,睡眠不佳,易惊、夜啼,枕部秃发、头发稀黄等。③骨骼X线可正常,或钙化带稍模糊。④血清25-(OH)D3下降,甲状旁腺激素升高,血钙、磷降低,碱性磷酸酶正常或稍高。 2)活动期(激期):①以颅骨改变为主,前囟大、闭合迟、边缘有软化感,头颅骨缝大,头颅呈方形。②肌肉松弛,肌张力降低,肌力减弱。③胸骨突起呈鸡胸状,肋骨与肋软骨交界处呈串珠状,胸廓两侧下季肋部凹陷呈沟状称作郝氏沟。四肢长骨端肿大,以腕部和踝部最明显,称手、足镯。长骨容易变弯,两下肢呈X形或O形,脊柱后突或侧弯。④血钙低的患儿有手足搐搦。⑤患儿发育迟缓,坐、立、行走迟于同龄儿,出牙晚。⑥患儿常伴营养不良,容易发生上呼吸道感染、支气管炎、肺炎。⑦X线显示长骨钙化带消失,干骺端呈毛刷状、杯口状改变,骨质稀疏,骨皮质变薄,可有骨干弯曲畸形。⑧血生化改变明显。 3)恢复期:①临床症状和体征逐渐减轻或消失。②血钙、磷逐渐恢复正常,碱性磷酸酶逐渐降至正常。③骨骺X线出现不规则钙化线,逐渐恢复正常。 4)后遗症期:①多见2岁以后儿童。②残留不同程度的骨骼畸形。③无临床症状。④血生化正常。⑤X线检查骨骼干骺端病变消失 5.药物治疗 (1)维生素D治疗,以口服为主。一般剂量为每日2000~4000UJ,或1,25-(OH)2D0.5~ 2.0μg,1个月后改为预防量400U/d。重症佝偻病有并发症或无法口服者,可大剂量肌内注射维生素D220万~30万U一次,3个月后改预防剂量。 (2)适当补充钙剂 二、新生儿缺氧缺血脑病 1.病因 新生儿缺血缺氧性脑病( hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE)指各种围生期新生儿因窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致的脑部病变,可产生永久性神经功能障碍,如智力低下、癫痫、脑性瘫痪、共济失调等。多发生在窒息足月儿,但早产儿发生率明显高于足月儿。常见的原因有各种原因导致的胎儿宫内窘迫,如脐带绕颈、羊水异常等,也常见于分娩过程及出生后的窒息缺氧,少数可见于其他原因引起的脑损害。 目前,再灌注损伤在HIE发病中的作用日益受到重视,当脑组织由低灌注转移到再灌注时,会出现一系列病理生理改变。如氧自由基大量增加,导致细胞膜分解、血脑屏障破坏和脑水肿加重;Ca2+内流使线粒体氧化磷酸化过程障碍,导致神经细胞代谢紊乱;兴奋性氨基酸如谷氨酸和门冬氨酸在脑内增加,使Na+、Ca2+内流,导致神经细胞肿胀以致死亡。某些体液因子如β内啡肽、加压素和心钠素等,其血中浓度在HIE时均增高,对HIE的发病过程也起一定作用。 缺氧缺血后会出现以下变化。 (1)大脑病变:足月儿的病变多在脑皮质,除水肿外尚有出血和坏死。形成小囊空腔后称多囊脑( spelencephaly),如形成大空洞称为空洞脑( porencephalen)。 (2)颅内出血:早产儿出血部位多在室管膜下和脑室内,足月儿多在大脑实质内(IPH)其他如硬膜下出血(SDH)和蛛网膜下腔出血(SAH)在足月儿和早产儿都可发生。 (3)脑干病变:病变在脑干神经核或白质部。脑干也可因脑皮层的病变而出现继发萎缩。 (4)早产儿表现为脑室周围白质的软化( periventricular leukomalacia,PVLM)。 3.临床表现 新生儿HIE可表现为宫内窘迫,如胎动明显减少、胎心减慢<120次/分、胎粪污染羊水呈混浊。出生后 Apgar评分明显低下,或表现为口唇发绀等,需要人工辅助呼吸,而生后不久(12个小时内)可出现以下异常神经症状:意识障碍,如过度兴奋(易激惹、肢体颤抖、自发动作增多、睁眼时间长、凝视等),嗜睡(弹足底3次哭一声),迟钝(弹足底5次哭一声),甚至昏迷;肢体肌张力改变,如张力增强、减弱,甚至松软;原始反射异常,如拥抱反射过分活跃、减弱或消失,吸吮反射减弱或消失。病情较重时可有惊厥或频繁发作惊厥,因脑水肿出现囟门张力增高。 4.临床分度HIE根据病情轻重可分为轻、中、重三度。应注意HIE症状生后逐渐进展,部分病例可由兴奋转入抑制甚至昏迷,于72个小时达最重程度,72个小时后逐渐好转恢复,故生后2~3天应密切观察病情变化。产伤性颅内出血有时可与HE同时并存,使症状错综复杂,必须注意区别。除参考产科病史外,临床上如有持续3天以上的激惹兴奋,较早出现面又较快恢复的脑干症状,应考虑是否有大脑半球表面或后颅窝出血,需及时做CT检查确诊 (1)轻度:主要表现激惹兴奋,以24小时内最明显,持续2~3天即消失,肢体肌张力正常或略增强,自主活动增多;原始反射正常或稍活跃;无惊厥,无囟门张力增加。通常不需治疗, 预后良好 (2)中度:以抑制症状为主,表现嗜睡或迟钝,哭声弱;肢体肌张力降低,尤以上肢明显,自发动作少;原始反射减弱,拥抱反射动作常不完整,吃奶少;部分患儿有颅内压增高和惊厥。多数患者症状在1周内消失,少数症状持续时间较长,则可能有后遗症。 (3)重度:以昏迷为主,肢体肌张力消失,呈松软状态,无自发动作,原始反射也消失。多数患者有颅压增高和惊厥,有时惊厥频繁发作,虽用足量镇静药也难以控制。部分患者出现脑干症状,表现呼吸节律不齐、呼吸暂停、瞳孔缩小或扩大,对光反应迟钝或消失。部分患者在1周内死亡,存活者有后遗症可能性较大。 5.诊断依据新生儿缺氧缺血性脑病的临床诊断依据主要依靠产科病史和新生儿期神经症状,具体如下。 (1)有明确的可导致胎儿宫内缺血缺氧的异常产科病史,如脐带绕颈、绕身、前置胎盘或胎盘早剥,母亲有严重妊娠期高血压疾病及产程延长等 (2)有严重的宫内窘迫,如胎动明显减少、胎心减慢<120次/分、胎粪污染羊水呈Ⅲ混浊。 (3)初生时有重度窒息, Apgar评分1分钟<3,5分钟<5;或苍白窒息经抢救10分钟后有自主呼吸;或需用气管插管正压给氧,人工通气达2分钟以上。 (4)生后不久(12个小时内)出现以下异常神经症状:意识障碍,如过度兴奋(易激惹、肢体颤抖、自发动作增多、睁眼时间长、凝视等),嗜睡(弹足底3次哭一声),迟钝(弹足底5次哭一声),甚至昏迷;肢体肌张力改变,如张力增强、减弱,甚至松软;原始反射异常,如拥抱反射过分活跃、减弱或消失,吸吮反射减弱或消失 (5)病情较重时可有惊厥或频繁发作惊厥,因脑水肿出现囟门张力增高。 (6)重症病例可出现脑干受损症状,表现呼吸节律不齐、呼吸减慢、呼吸暂停等中枢性呼衰竭症状,瞳孔缩小或扩大,对光反应迟钝甚至消失,部分患儿出现眼球震颤 6.治疗 HIE至今尚无完整统一的治疗方案,对HIE的治疗,越早开始越好,对一些重度窒息儿,复苏后如出现兴奋激惹,或嗜睡抑制,应仔细检查肢体肌张力和原始反射有无改变,若符合HIE的临床诊断依据,应立即开始治疗。缺氧缺血性脑损伤虽在宫内发生,生后仍可继续发展甚至加重,及早治疗可防止神经细胞缺氧性损伤继续加重,防止再灌注损伤使病情进一步恶化。治疗最根本的措施是维持机体内环境的稳定,维持各器官功能的正常运转,保证已受损害的神经细胞代谢逐渐恢复。在此基础上,各种对症处理,针对再灌注损伤的治疗,以及使用脑细胞代谢激活剂,才能充分发挥作用。具体治疗方法如下。 (1)支持疗法:维持血气和pH在正常范围:有发绀、呼吸困难者吸氧;有代谢性酸中毒用碳酸氢钠,有报道增使用后可增加血流量达20%左右。另外,维持心率、血压、血糖等在正常范围。 (2)对症处理:对症治疗可防止已经形成的病理生理改变对受损神经细胞的进一步损害,可缩短新生儿期病程,从而减少后遗症的发生。对惊厥、脑水肿和脑干症状的处理应积极和及时,一旦出现,力争在最短时间内将其控制或消除 (3)脑细胞代谢赋活剂等药物治疗:这类药物有脑活素、胞二磷胆碱、1,6-二磷酸果糖,均为20世纪70~80年代试制并用于神经科临床的药物。其共同特点为通过不同途径促进神经细胞代谢功能,防止或减轻各种病理刺激对神经细胞造成的损伤,从而恢复神经功能。糖皮质激素作为抗感染、抗休克和抢救重危患者的药物,在临床应用多年,这类药物对脑的保护作用曾有争议。神经节苷脂是一类含唾液酸的鞘糖脂,学者们认为对中枢和周围神经系统有营养和保护作用。 (4)高压氧治疗:50年代前苏联学者即已报道用高压氧(HBO)治疗新生儿窒息取得满意效果。近来国内研制成婴儿透明氧舱,新生儿临床应用高压氧治疗才得以逐步开展,主要用于治疗HIE。据国内报道高压氧治疗HE新生儿期疗效较满意,但缺乏远期随访结果,今后当需对其远期疗效及可能产生的不良反应进行深入研究。 三、新生儿高胆红素血症 新生儿血液中间接胆红素浓度过高会引起脑损伤一胆红素脑病,常后遗残疾。 1.基础知识间接胆红素是脂溶性或亲脂性的,对富含磷脂的脑细胞有很大的亲和力正常人血的胆红素浓度应为0.1~1.5mg/dl,引起胆红素脑病的胆红素临界浓度为18~20mg/dl 2.病因因新生儿胆红素生成过多、肝细胞结合能力低下、肝外胆道阻塞或肝对胆红素的摄取、代谢障碍,而使血中直接、间接胆红素浓度增高。新生儿血-脑屏障发育不完全,间接胆红素由血液侵入脑部 3.病理特点大脑基底节、下视丘、第四脑室底部易被胆红素所侵,主要影响锥体外系功能 4.诊断要点 (1)黄疽:新生儿出现黄疸12~48小时后持久不消退。 (2)全身症状:发生精神萎靡、呕吐、嗜睡、肌张力下降、阵发性眼球运动障碍、四肢肌张力增高或角弓反张、呼吸衰竭 (3)后遗症:可后遗智力发育迟缓、手足徐动症、眼球运动障碍、听力障碍 四、甲基丙二酸尿症 甲基丙二酸尿症( methylmalonic academia,MMA)是先天有机酸代谢异常中最常见的病种,是多种原因所致体内甲基丙二酸蓄积的总称,于1967年首次被报道 1.病因甲基丙二酸尿症病因复杂。包括甲基丙二酰辅酶A变位酶酶蛋白(mut)缺陷或其辅酶钴胺素(维生素B2)代谢缺陷,均为常染色体隐性遗传。变位酶完全缺陷为mu型,部分缺陷为mut型。钴胺素代谢障碍包括5类:2种为腺苷钴胺素( Adocbl)合成缺陷,即线粒体钴胺素还原酶(CblA)缺乏和线粒体钴胺素腺苷转移酶(CblB)缺乏;3种为细胞质和溶酶体钴胺素代谢异常所致腺苷钴胺素和甲基钴胺素(MeCb)合成缺陷(CblC,CbID,CblF)mutO,mut-,CblA和CblB型患者临床表现类似,仅有甲基丙二酸尿症。CblC,CbID,CblF型患者生化特点为甲基丙二酸尿症并发同型半胱氨酸血症。根据患者对维生素B2的治疗反应临床可分为维生素B12反应型和不反应型。维生素B12反应型患者多为辅酶合成缺陷,CblA,CbIC,CbID,CbIF型多为维生素B2反应型,Cb1B型中半数患者维生素B12有效。而维生素B2不反应型多为变位酶缺陷。 除上述遗传缺陷外,转钴胺素Ⅱ缺陷、慢性胃肠与肝胆疾病、长期素食、特殊药物治疗可导致维生素B12缺乏,引起甲基丙二酸尿症。母亲长期维生素B12摄入不足造成胎儿维生素B2缺乏,不仅引起母亲恶性贫血,亦将导致婴儿继发性甲基丙二酸尿症,造血功能障碍,神经系统发育异常 2.临床表现 (1)甲基丙二酸尿症起病:mut0型患者起病最早,80%在生后数小时至1周内发病,类似急性脑病样症状,如拒乳、呕吐、脱水、昏迷、惊厥、酸中毒、酮尿、低血糖,早期死亡率极高,预后不良。mut-及Cb1A和Cb1B型患者多在生后1月后发病,Cb1C和CblD在新生儿期至成年发病者均有报道,Cb1F报道很少。 (2)甲基丙二酸尿症发作诱因:部分患者呈急性发病或间歇性发病,发热感染、饥饿、疲劳外伤等应激状态下机体能量需求增加,高蛋白饮食、输血等因素引起甲基丙二酸前身物质蛋氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、缬氨酸蓄积,丙戊酸、大环内酯类药物导致左旋肉碱消耗,甲基丙二酸排泄障碍,引起急性代谢紊乱。 (3)甲基丙二酸尿症一般表现:患者临床表现常无特异性,常常被误诊为一般围生期脑损害、败血症、急慢性脑病或脑变性病,常见喂养困难、呕吐、呼吸急促、惊厥、肌张力异常、嗜睡、智力、运动落后或倒退,急性期可见昏迷、呼吸暂停、代谢性酸中毒、酮症、低血糖、高乳酸血症高氨血症、高甘氨酸血症、肝损害、肾损害,严重时脑水肿、脑出血。患者神经系统异常各不相同,多于婴儿期出现智力运动落后,肌张力低下,变位酶缺陷患者常较钴胺素代谢异常患者神经系统损害出现早,并且严重。少数钻胺素代谢异常所致良性甲基丙二酸尿症患者可于成年后发病,甚至终身不发病。严重患者由于免疫功能低下,易合并皮肤念珠菌感染,常见口角、眼角、会阴部皲裂和红斑。随着代谢紊乱的控制,患者皮肤损害逐渐恢复。 (4)甲基丙二酸尿症其他表现:甲基丙二酸尿症常导致多脏器损害。患者肝脏常明显增大,肝功能异常。骨质疏松较为常见,严重时可导致骨折。肾小管酸中毒、间质性肾炎、高尿酸血症、尿酸盐肾病、遗尿症等慢性肾损害也屡见报道。严重患者合并溶血尿毒综合征,表现为微血管性溶血性贫血、血小板减少、肾功能衰竭、高血压。患者血液系统异常多见巨幼细胞性贫血、粒细胞减少,血小板减少,严重时甚至出现骨髓抑制。少数患者合并口炎、舌炎、角膜溃疡、一过性糖尿病等异常。甲基丙二酸尿症婴儿常表现为相似面容,如高前额、宽鼻梁、内眦赘皮、三角形嘴。患者个体差异很大,即使相同缺陷的同胞亦轻重不同。 (5)甲基丙二酸尿症影像学异常:甲基丙二酸尿症患者脑CT、MRI扫描常见对称性基底节损害,以苍白球损害为主。婴幼儿患者白质发育落后、年长儿脑白质变性出现较早,随病情进展出现弥漫性脑萎缩。患者生后第1个月脑影像学可正常或白质变薄,1岁左右可发展为中到重度脑萎缩及白质发育落后。典型患者可见弥漫性幕上白质水肿和髓鞘化不良,亦可因弥漫性的颅内血管硬化导致脑积水。白质损伤可能与甲基化功能不良、非生理性的脂肪酸毒性有关。神经胶质细胞的增生与高半胱氨酸对内皮的毒性有关。 3.诊断由于个体差异较大,临床误诊率较高,对于原因不明的呕吐、惊厥、酸中毒、肌张力异常、发育落后、呼吸困难等患儿应及早进行有关检查,尿酮体测定、血气分析、血氨、血糖、心肌酶谱等一般生化检查均有助于诊断。气相色谱2质谱联用分析尿、血、脑脊液有机酸定量检测是确诊本症的关键方法。正常人尿甲基丙二酸浓度<2mmol/mol,24小时肌酐排出量<5mg,甲基丙二酰辅酶A变位酶缺陷的患者尿甲基丙二酸浓度为270~13000mol/mol,24小时肌酐总量可达240~5700mg。经治疗后患者尿甲基丙二酸排出可明显减少。正常人血浆难以检出甲基丙二酸,患者可达200~2500mml/L。脑脊液甲基丙二酸浓度与血浆浓度接近。应注意排除新生儿期其他原因引起的酮症酸中毒、钴胺素缺乏和其他原因所致同型半胱氨酸血症。 本症的病型分析需依赖皮肤成纤维细胞、淋巴细胞、肝组织纤维母细胞酶学分析或基因诊断。通过胎盘绒毛细胞、羊水细胞酶学检查、母亲尿液及羊水甲基丙二酸测定,可进行本症的产前诊断,国内外已有成功的经验。曾有患儿经产前检查证实为脱氧腺苷钴胺素合成酶缺陷,在出生前接受钴胺素治疗,得到了有效的控制。 |
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