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肌筋膜触发点的诊断与治疗之【三角肌】

 万宝全书 2020-01-04
介绍三角肌之前先给大家看一下解剖视频

一、三角肌起止点

附着点

起点:锁骨外侧1/3,肩峰及肩胛冈

止点:三角肌粗隆

功能
外展肩关节(所有肌纤维)
屈曲、内旋、水平内收肩关节(前部肌纤维)

伸展、外旋、水平外展肩关节(后部肌纤维)


神经支配

腋神经第5-6颈神经(C5~C6)

功能解剖

三角肌几乎是肩部所有运动的原动肌。其羽状排列的纤维、很大的横截面积及广泛的附着点在肩关节联合运动中起着很大的作用。三角肌包绕和支持着肩关节,对稳定肩部也起了重要的作用。三角肌所有纤维收缩时为一有力的外展肌。肩外展时,冈上肌可稳定肱骨头,并防止肱骨头冲击肩峰。三角肌的外展对于完成上举物品高过头顶的活动是必不可少的。

前部的浅层肌肉,覆盖着肱骨头,主要是手臂的屈曲肌;中部肌肉主要是手臂的外展肌,而后部肌肉则主要是手臂的伸直肌。所有的三部位肌肉均能协助手臂的外展动作。在屈曲与伸直时,前部分肌与后方部肌彼此是互为拮抗肌的。当棘上肌在肩盂肱骨关节处外展手臂时,前、中、后三部位肌肉能够一起协同式地作用着。

功能单位:三角肌的前部位肌与胸大肌的锁骨部、肱二头肌的长头、以及喙肱肌有着协同的作用。后部位肌则与背阔肌、大圆肌、以及肱三头肌的长头也有协同的作。

上图是三角肌的三个部位里肌肉纤维的排列、以及相关之终板分布情形的示意图。正常的情况下,终板是位于其所支配之肌纤维的中央部位。肌肉的前部位与后部位是呈梭状的排列,而它们的肌乎是平行于肌肉长轴。此种排列是牺牲力量以换取速度,形成一横跨过肌肉中的终板带。三角肌中间部位图绘的肌纤维排列是多羽式的,这样的的排列是牺牲速度以换取力量。由于触发点是发生在终板区,这些不同的终板排列情形也决定了触发点要在哪个地方发展出来。

三角肌前束

三角肌中束

三角肌后束

三角肌触诊

三角肌前中部纤维
体位;受检者仰卧

1.扪及肩峰。
2.沿肌腹向下用手掌触诊。
3.继续触摸肌腹至肱骨外侧中部。
4.受检者抵抗肩部的屈曲和(或)伸展,以确定三角肌的合适位置。

三角肌后部纤维
体位:受检者俯卧,双臂平放两侧。

1.用四指末端扪及肩胛冈。
2.沿肩胛冈向外扪及肩峰。
3向三角肌粗隆的远侧扪及三角肌肌腹。
4.受检者拮抗肩关节伸展,以确定三角肌的合适位置。

接下来介绍一下三角肌的运动方向

肩关节伸展

协助肩关节屈曲

肩关节外展

肩关节水平外展

肩关节旋外

肩关节旋内

三角肌相关的触发点
1.触发点

三角肌是经常出现肌筋膜触发点的肌肉之一。当这些过度激活的点出现在三角肌的前方部位时(图A),会有疼痛引传至三角肌的前部位于中部位。三角肌后部位的活动性触发点(图B),会将引传疼痛集中在肩膀的后方,有时则会溢出式地散布在手臂的附近区域里。三角肌中间部的触发点所产生的疼痛,主要集中在此肌肉的那个区域上,有时也会有溢出式的疼痛分布在临近的区域里(图C)。三角肌缺乏任何投射至远端区域的引传痛。源自于此肌肉的引传痛,是借由高张性食盐溶液的实验性注射而予以显现出来。

2.触发点触诊检查

三角肌是属于浅层的肌肉,这使得要找出其可触摸的紧绷肌带以及剧烈的局部抽搐反应变得较为简单。在手臂处于外展30度的情况下,此放松的肌肉可以藉由弹拨式触诊横越过触发点而加以检查。若手臂外展至大于或等于90度,如同有些时候被建议地一般,则其紧绷肌带和它们的抽搐反应,即使有被侦测得到,也会变得较为不明显。

要触诊与前三角肌触发点相关的可触摸之紧绷肌带,是很容易触摸得到的。此触发点通常位于头静脉的附近,这条血管将三角肌与胸大肌的锁骨部分隔开来。

三角肌中间部位的触发点可能出现在此肌肉里的任何一部分,因为此肌肉的中间部分是呈多羽式的,且其运动终版 也是广泛分布的。位于旋转环带棘上肌附着处之肌腱附着点病变的压痛(它可能是反应自于棘上肌的触发点与紧绷肌带所产生的慢性张力所致),可能会与三角肌触发点的压痛相互混淆。当手臂被动地被外展至90度时,棘上肌的附着处可被保护在肩峰之下不受到指头的压力,而三角肌的触发点触诊时仍会感到压痛。当棘上肌的附着处有肌腱附着点病变时,则手臂主动式地外展至90度或大于90度时,通常会引起肩膀的疼痛。

后三角肌的触发点是沿着肌肉的后缘而分布,比前部位的触发点稍微更靠向远端一些。我们很少发现触发点只有会侵犯到三角肌而已。

3.鉴别诊断

三角肌触发点常常会被误诊为下列的疾病:旋转环带撕裂伤、肱二头肌肌腱炎、三角肌下黏液囊炎、肩盂肱骨关节炎、撞击症候群或第五颈神经根病变在做诊断时,这些情况都应列入考量。

它们可能会引起肩部深层的疼痛和压痛,这和三角肌触发点的压痛与引传痛是相类似的,但它们却缺乏在三角肌里可触摸之紧绷肌带及局部抽搐反应的特定性生理学的征象。偶而,这些病况的其中之一会与三角肌的触发点同时存在;若是如此则两者都要同时给予治疗。

源自于三角肌任一部位的触发点,类似于肩盂肱骨关节所引起的疼痛,因此,很容易会被误诊为肩盂肱骨关节的关节炎。错误的诊断会使我们误将此关节视为疼痛的来源,并给予局部的注射。由于三角肌前部位的触发点可能会位在由前方靠近关节的路径上这些触发点可能会在无心地情况下被穿刺到,因此在执行关节局部注射时会不经意地将其去活化。因为这种方法所获得到的疼痛缓解会更加地强化一个错误的结论,即关节的发炎反应就是疼痛的来源。在决定注射肩部关节之前,三角肌里任何的肌筋膜触发点都应该被去活化,并观察其反应。

有时候,肌肉与关节两者都要被加以治疗。 当注意的焦点只被集中在肩峰下区域的引传疼痛和压痛时,而三角肌任一或三个部位里的活动性触发点被忽略掉,那么一个“三角肌下黏液囊炎”的诊断就经常会被提出。之后,一个正常的黏液囊就会被注射,在忽略三角肌活动性激痛的情况下,这样的治疗效果通常是不会好的。肩峰锁骨关节位于前三角肌的近端附着处之下。此一关节的扭伤、半脱位、完全脱臼或分离,其所造成的疼痛会与前三角肌触发点的疼痛型式很相像,反之亦然。肩峰锁骨关节的扭伤,会在关节处引起局部的压痛,而不是在三角肌里所出现的触发点压痛。若执行会旋转及上提到肩胛骨的手臂运动,而被动地移动到此一关节时,就会引起疼痛。肩峰锁骨关节的半脱位与脱臼,更可能在运动时及汽车车祸时发生,此时病人是紧握着方向盘、或是为了保护而将手臂向外伸展。经由活动度丧失的增加,可以来指认有半脱位与脱臼的发生。两手提拿重物,做立姿X光检查来比较两侧,或在局部麻醉下执行此关节的理学检查,都可以帮助用来指认锁骨相对于肩峰之向下和向前的移位程度。针对这个关节的问题,保守性的治疗或是手术性的治疗都是被建议的。肩峰锁骨关节和三角肌可能会同时受到侵犯,两者都需要加以关注以获得完全的疼痛缓解与功能的恢复。

4.相关的触发点

三角肌前部位的活动性触发点,常与下列肌肉的触发点有相关联:

(1)胸大肌的锁骨部(靠近前三角肌之处);(2)肱二头肌;(3)三角肌的后部位,作为拮抗肌的。

当我们发现后三角肌里有活动性触发点时,  应该要检查肱三头肌长头的近端三分之一处、背阔肌、和大圆肌看看是否有关联性的触发点。后三角肌较不可能单独受到活动性触发点的侵犯,除非是它的潜伏性触发点被局部注射到肌肉里的刺激性溶液所予以活化,且注射之后,此触发点的活动性会倾向于持续存在着。

因为三角肌位于棘下肌和棘上肌两者的引传疼痛区域里,所以当这两块肩胛骨肌肉含有活动性触发点时,三角肌很少能幸免于卫星型触发点的发展。

如果三角肌触发点被去活化后,手臂的外展只能恢复到90度,那么,棘上肌里任何一个活动性的触发点都必须被定位出来,并加以消除。如此一来,通常能使手臂在高举过头的位置上,恢复其活动的完全范围,除非是外展动作的拮抗肌也受到侵犯。

5.触发点针刺术

位于三角肌前、中、后三部位的触发点都可轻易地经由平滑式触诊来予以指认岀来,然后再将触发点定位于手指之间,依照下图的方式给予注射。三角肌的活动性触发点可以让我们很容易地看到或触摸到局部抽搐反应,而且当它们被针头扎到时,通常会产生暂时性的局部疼痛,以及临近处的引传痛。这种现象表示针头已经很有效地接触到触发点里的至少一个活动小点。

前三角肌里的肌筋膜触发点位于此肌肉部位里的中央位置,且通常是靠近肌肉的前缘,该处有头静脉在皮下处通过,就在三角肌与胸大肌之间。这样的标示能够帮助确认哪一块肌肉是有触发点,尤其是那些有着纤维附着在临近之处而不易厘清的肌肉。在注射这些触发点时(图A),我们可以经由下述方式来避免扎到血管:将触诊手的一只手指放在静脉的位置上,  在靠近血管的皮肤处下针,然后针头以远离静脉的方向来刺向触发点。

由于中三角肌有着多重指状交错的构造,它的紧绷肌带相较于前部位与后部位的要较为短,因而其触发点会更分散地分布在这部位的肌肉里。

后三角肌的触发点几乎都是在肌肉的中间肌腹处被发现,而且那些位于后部边缘之较长肌纤维内的触发点,可以使用两手式的触诊法来加以定位以便注射。

6.三角肌拉伸
三角肌前束

身体直立,两手臂伸直放于身体后方。

手指朝后,掌心放于瑜伽垫上。

拉伸时手臂伸直,调整躯干前倾进行牵拉。

三角肌中束拉

将毛巾置于腋下,一手屈肘置于体后,另一手握住手腕,呈准备拉伸姿势,如图2

向箭头指向方向缓缓用力拉伸肌肉,至三角肌有明显的牵拉感后缓缓放松回到起始状态。

                                                                                                                                          三角肌后束拉伸

左侧拉伸为例,身体朝正前方,挺胸吸腹,伸直左臂,屈右肘固定在左肘前方,用力将左臂向右侧缓缓用力拉伸。

锻炼次数:维持姿势20一30秒。

锻炼目的:缓解肩部肌肉酸痛

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