全内镜下经椎间孔入路的“Kambin三角”解剖学研究自从Kambin描述“Kambin三角”作为手术进入椎间盘的安全区以来，脊柱脊髓外科得到迅速发展。微创经椎间孔腰椎椎体融合技术（Minimally invasive transforaminal lumbar interbodyfusion，MIS-TLIF）与传统开放手术相比展示其更大的优越性。当在前椎间融合器不断发展和神经减压工具优化改进的前提下，如何在内镜下识别进入椎间孔的解剖结构？如何开展全内镜下的MIS-TLIF？美国罗得岛医院神经外科Telfeian AE及其团队对全内镜下MIS-TLIF的椎间孔结构进行解剖学研究，结果发表在2016年2月的《Neurosurgical Focus》上。 作者在8具尸体标本中从L1至骶椎进行Kambin三角的2个区的测算，包括工作三角和安全区。工作三角是由发出的神经根、横行的神经根和下位椎弓根的上缘组成的三角形（图1）；安全区呈梯形，组成梯形的四边分别为上、下椎弓根和发出的神经根、横行的神经根（图2）。工作三角面积平均为1.83cm2，最大的工作三角在L5-S1处，为2.19cm2；安全区面积平均为1.19cm2，最大的安全区在L5-S1处，为1.26cm2。在椎弓根内侧缘上方1.19cm的范围内无神经结构；发出的神经根接近外侧缘上方，最短距离为0.3cm。 综上所述，Kambin三角提供一个比较大的工作区域，位于椎弓根上方的安全区无重要神经经过，可利用该安全区进行椎间盘内操作。掌握椎间孔解剖结构是内镜下微创操作安全进入椎间盘的基本要素，更为重要的是需要考虑在椎间孔内使用何种形状和大小的椎间移植物。（PMID：26828881）
图1. L5-S1椎间孔周围的工作三角，由发出的神经根、横行的神经根和下位椎弓根的上缘组成。
图2. L3-4椎间孔的安全区，由上、下椎弓根、发出的神经根和横行的神经根组成的梯形。 内镜下经椎间孔入路椎体间融合术的临床经验微创经椎间孔椎体间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）是治疗脊柱病变的常用手术。MIS-TLIF与传统开放手术相比，减轻了对正常组织结构的损伤，但肌肉组织的损伤仍难避免。美国迈阿密大学米勒医学院神经外科的Michael Y.Wang等采用多模式方法，即联合应用长效局麻、内镜光源、可扩张的支撑架、经皮固定椎弓根和生物活性骨质的手术方式提高MIS-TLIF手术效果，结果发表在2016年2月的《Neurosurgical Focus》上 作者对10例患者施行MIS-TLIF术。患者的年龄52-78岁，平均62.2±9.0岁；均有严重的椎间盘突出，6例有I度滑脱。术中采用局麻，在内镜下行神经减压、椎间盘切除、终板准备、椎体融合、椎弓根螺钉固定和连接等操作（图1、2）。手术时间为105-120分钟，平均113.5±6.3分钟；术中出血量30-190毫升，平均65±38毫升。住院时间平均为1.4±1.3天；无术中、术后并发症发生或转为开放手术；术后患者至少1年以上随访。术前和最后得到的临床指标比较，ODI指数从42±11.8至13.3± 15.1；SF-36（PCS）从47.6±3.8至49.7± 5.4；SF-36（MCS）从47±3.9至46.7±3.4；EQ-5D从10.7±9.5至14.2±1.6。在随访过程中，采用X线片检查骨不连病例。 该研究结果显示，在清醒状态下实施内镜辅助经椎间孔椎体间融合术可替代传统腰脊柱融合术。初步的临床经验证明，该手术方法是有效的，开展大规模的临床系列研究可以进一步验证和提高临床效果。（PMID：26828882）
图1. 左图为内镜下可见神经根、脂肪组织和椎间盘突出引起的纤维环破口；右图为融合后内镜显示的椎体终板情况。
图2. L4-5椎间盘突出伴I度滑脱患者影像学资料。 A、B. X线片显示通过Kambin三角将扩张器推入椎间盘。 C. X线片显示在内镜下使用磨钻去除椎间盘。 D. X线片示用不锈钢刷进行终板准备。 E、F. X线片显示可扩张的支撑架和固定椎弓根的螺钉。 G、H、I.术后轴向位CT扫描图像。 |
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