 Kambin三角是一个解剖通道，用于进入各种脊柱手术的关键结构。1973年，德雷塞尔大学医学院骨外科教授兼脊柱外科研究主席Parviz Kambin博士首次引入了内窥镜。通过这个空间，Kambin能够通过后外侧通道引入内窥镜，以便进行椎间盘切除术。 今天，这个三角是神经根后外侧注射的位置，用于经椎间孔硬膜外类固醇注射治疗和诊断椎间盘源性腰痛。也是椎间盘切除术和内窥镜脊柱融合手术中处理椎间盘的间隙。Kambin三角被认为是一个安全的空间，因为它在很大程度上没有血管和神经结构。因此，在微创脊柱手术中，使用这一特定区域通过套管或内窥镜器械可以最大限度地减少并发症。 目前文献中关于Kambin三角的确切定义和解剖边界存在显著差异。不同的作者用不同的方式定义这个三角形，对它的范围也有不同的看法。这种情况导致了一些争议，如何时使用该解剖空间是安全的，以及可以采用何种具体方法。然而，外科医生经常通过Kambin三角进入脊柱，证明这条路线是安全的。 关于Kambin三角的困惑源于上关节突(SAP)的工作通道缺乏指定的边界。Kambin最初的描述指出:“三角形工作区的前部以出口神经根为界，下部以下腰椎节段的近端终板为界，后部以下位椎体的近端关节突为界，中部以横过的神经根和硬膜囊为界”。因此，在Kambin的描述中列出了4个结构。使用三角形的几何形状限制了可以分配一个边界的结构的数量为3。 Kambin在他的描述中提到了未指定的边界，但忽略了指定的边界，这就是SAP。当考虑进入椎间孔通道时，该结构是需要边界分配的最重要的解剖结构。毕竟，是SAP限制了进入椎间盘组织。Harms和Jeszenszky描述了经椎间孔腰椎椎体间融合术(TLIF)的进入途径，通过椎弓根、内侧硬膜囊和下位椎体体上终板之间的类似工作通道，但作为创建该通道的一部分，他们切除了整个或者部分关节突和半椎板。 由Harms和Jeszenszky定义的工作通道的边界与Kambin三角的边界重叠，只是因为SAP的边界没有被指定。在SAP没有明确划定边界的情况下，给外科医生留下的印象是，Kambin所描述的通道与Harms和Jeszenszky所描述的通道是相似的。这种模糊使得“Kambin三角”一词被“嫁接”到TLIF文献中。鉴于描述的相似性，这种缺乏特异性是可以理解的，但其背后的原因在解剖学上是有缺陷的。 Kambin从未在他的任何作品中描述过切除骨组织以进入椎间盘间隙。因此，很明显，三角区域不足以传达Kambin所描述的通道的限制。为SAP分配边界的唯一方法是为三角形的形状添加另一个维度，从而将其转换为一个三维的“棱柱空间”(图1)。
图1：Kambin三角。Kambin在他对工作三角区域的原始描述中提到的每个解剖边界的边界图。 本文的目的是为Kambin三角提供一个统一的定义，并通过一个新的分类方案将其与椎间孔通道区分开来。重点是各种已经普遍使用的外科入路，以便通过各种脊柱手术安全区域进入手术区域。由于Kambin三角空间是真正的3D，该研究团队建议用“Kambin’s prism”来代替它的名字。 Type I (Kambin’s prism)是真正的天然空间，没有移除任何骨结构。这与该方法的经典描述更为一致，通常是经皮内窥镜的经典入路。棱柱空间的内侧和后部边界包括小关节侧面、上位椎体的下关节突(IAP)和下位椎体的上关节突（SAP）。该间隙的外侧、上缘和前缘由出口神经根形成。下缘由下位椎体的椎弓根和上终板构成。 对于I型分类，有3个路径(Ia、Ib和Ic)提供安全通道通过该解剖空间。在上述入路中，危险的结构主要是其出口神经根的背根神经节。硬膜囊和行走根完全被骨性结构覆盖，因此在这三种入路中没有危险。 在Ia型入路中，手术通道平行于椎间盘间隙(图2和图3)。这是经皮内窥镜辅助TLIF、椎间盘造影和椎间盘内电热治疗(IDET)中使用的入路。该入路的方向对进入椎体非常有利，并且与终板平行，这使得该入路成为椎间融合手术的良好路径。然而，与Ib和Ic型入路相比，采用这种入路，出口神经根损伤的风险更高。此外，由于没有切除任何骨结构，进入通道的尺寸限制在9毫米以下。因此，采用这种方法进行的椎间融合手术通常采用专门设计的可膨胀融合器。
图2：通过由SAP、出口神经根、上终板和硬膜囊定义的三棱柱平行进入椎间盘间隙的示意图。
图3：Ia型入路，手术通道平行于椎间盘间隙，这是经皮内窥镜辅助TLIF、椎间盘造影等手术中使用的入路。在正位(A)和侧位(B)透视图像上进行透视定位，定位针插入与终板平行的椎间盘间隙。如正位(C)和侧位(D)图像所示，该入路的方向对进入椎体非常有利，并且与终板平行，这使得该入路成为椎间融合的良好路径。椎间融合后的最终结果可见于正位(E)和侧位(F)图像。 第二种手术入路为Ib型入路，用于椎间盘切除术和硬膜外类固醇注射。这是“Kambin棱镜”所有入路中最常见和最标准的入路。该入路的缺点包括工作空间较少，以及背根神经节损伤的风险。如果关节突和椎间盘的解剖结构不佳，则采用Ib型入路进入椎间盘的中心或对侧更为困难。此外，使用这种方法进入L5-S1间隙可能存在一定的问题。然而，与Ia型相比，尾端指向的通道为外科医生提供了一个更有利于手术区域的轨迹，并且更内侧的起始位置更不容易损伤出口根。
图4：Ib型入路，其重点是椎间孔区域，经椎间孔镜下髓核摘除术是一个极具说明性的病例。 第三种手术入路称为Ic型入路，与Ib型入路相似，都是矢状面朝向尾端。然而，该轨迹更平，且指向椎管(图5)。该入路用于内镜下椎间孔切开术和内镜下SAP切除术。在该入路中，手术器械首先对准下位椎体的SAP，这样可以穿过神经根和中线结构，甚至可以到达L5-S1间盘水平。由于最初的接触点位于神经根的背侧，因此对出口根的损伤最小。Ic型入路的主要优势之一是允许外科医师切除SAP的一部分，不足包括很难达到病变的腹侧和增加了由于SAP切除和静脉丛出血的风险。
图5：Ic型入路，矢状面朝向尾端，且指向椎管，该入路主要用于内镜下椎间孔切开术和内镜下SAP切除术。 I型入路的主要优势之一是，它允许外科医生在切除部分SAP后安全地到达椎管内。这种入路的局限性包括难以到达硬膜囊腹侧的病变区域，同时也增加了由于SAP切除和静脉丛出血的风险。 在II型入路中，通过部分切除IAP和SAP来扩大Kambin棱镜空间(图6)。由于SAP的去除，II型入路不再带有Kambin的名称。扩大棱柱空间的内侧和后部边界由残留的SAP和IAP残余组成，即小关节突残余的外侧边界，其他边界保持不变。因此，该棱镜空间的外侧、上缘和前缘由出口神经根组成，而下缘由下位椎体的椎弓根和上终板构成。
图6：II型入路。扩大棱柱的内侧和后部边界由残留的SAP和IAP组成，即小关节突残余的外侧边界，其他边界保持不变。 II型入路可作为许多手术的入路方式。最常见的是内镜下TLIF联合上关节突切除和外侧椎间盘切除术。矢状角位路径与椎间隙的角度一致。使用II型入路的优点是，棱镜内创造的空间量可以根据患者和手术过程量身定制，从而允许较小的侵入性干预，同时保持对出口神经根的可视化。可以理解的是，使用这种解剖空间的缺点包括需要去除骨结构来扩大通道，并且术区的显露可能需要使用Wiltse椎旁入路进行剥离。由于外侧硬膜囊未完全暴露，不需要牵拉神经根。然而，空间仍然小于Harms和Jeszenszky描述的扩大椎间孔通道(III型入路)。 在对Kambin所有出版物的回顾中，没有发现任何关于改变骨骼解剖结构的描述。然而，通常用于TLIF的椎间孔通道不知何故以他的名字命名。三个边界的重叠使得这一点可以理解。毕竟，Kambin所描述的工作三角形与Harms和Jeszenszky所描述的椎间孔入路的通道、出口根、硬膜囊和下位椎体的上终板具有相同的边界。因此，由于对边界概念的混淆，Kambin的三角形被“嫁接”到TLIF文献中。不同之处在于，二维几何形状不包括Kambin在他最初的描述中提到的第四个解剖结构，SAP。棱柱空间概念的引入纠正了这一纰漏，棱柱空间的后壁由SAP组成。而且，由于Kambin从未描述对SAP进行切除，从而建立一个椎间孔通道，此时的SAP、椎板和峡部已经被切除，这可能会令人困惑。因此，III型入路被简单地称为扩大椎间孔通道。 III型入路(扩大的椎间孔通道)包括完全切除小关节、峡部和半椎板后获得的空间(图7)。该棱柱空间的内侧和后部由硬膜囊和行走根组成。该间隙的外侧、上缘和前缘由出口神经根形成。下缘由下位椎体椎弓根顶部形成。
图7：III型入路。图示扩大椎间孔通道。完全切除小关节、峡部和半椎板，可以对节段进行完全减压，并充分进入椎间盘区域进行椎间融合。 许多手术是通过III型入路进行的。如开放TLIF、微创TLIF、开放后入路腰椎椎体间融合术(PLIF)和传统的显微镜下椎间盘切除术。III型入路的优点是提供了最大的工作空间，允许以不同角度处理病变组织。缺点包括需要开放性手术、硬脊膜损伤、脑脊液漏以及神经功能受损的风险。 由于在手术过程中通过广泛的骨切除和扩大神经根管后扩大了空间，先前文献中的解剖学报道在很大程度上与III型入路无关。例如，某些作者对通过该解剖通道在特定脊柱水平放置椎间融合器的安全性表示怀疑。然而，很明显，在常规椎间融合手术中，扩大该间隙可以放置更大的椎间融合器。然而，这种混淆将术语“Kambin’s triangle”和“Kambin’s prism”的使用，限制了内窥镜入路的重要性，而使用术语“扩大椎间孔通道”的入路，如Harms和Jeszenszky所描述的，允许骨结构的切除。  当神经根离开神经根管的时候，出口根向下方、外侧和前方走行。通过Kambin’s prism (I型)进入脊柱可防止神经根损伤。事实上，在微创脊柱手术中，神经根骚扰的发生率在2%到6%之间。基于小关节突切除程度的分类方案有助于脊柱外科医生了解与各种脊柱手术相关的细微差别。这反过来又使得脊柱手术的技术描述，特别是那些涉及椎间盘切除和椎间融合器植入的微创病例，更加一致和精确。 目前文献中对于Kambin三角的确切定义存在分歧。Kambin等人将三角形定义为椎间盘背外侧的直角三角形，以出口神经根为斜边，以下位椎体上缘为底，以硬脊膜和走行神经根为高。在某些出版物中，它被定义为由上部的神经根，内侧的SAP和下部的下位椎体上边界所包围的三角形。其他作者将其定义为前面以神经根为界，中间以小关节为界，穿过神经根和硬脊膜，下面以椎弓根和下位椎体上缘为界的三角形。 由于患者在Kambin三棱柱空间的范围上存在很大差异，以及对该三棱柱空间的确切解剖边界的混淆，需要对该手术通道进行新的分类。该研究团队提出了一种新的分类。该研究团队还建议用更准确的名称“棱柱空间”代替“三角形”，因为Kambin空间是真正进入椎间盘的3D窗口。 目前关于Kambin三角的传统用法导致缺乏对该工作空间的统一定义。可互换的术语导致在交流具体的外科技术时的混淆。外科手术入路的安全性和可重复性取决于一个一致的入路定义。具有一致的术语的重要性和相关性取决于清楚地传达通道的边界和通过该通道进行手术的能力。Kambin三角形应该从始至终就是一种定义，而不是模棱两可的概念。不给SAP定义边界就造成了这种二元性。Kambin棱柱空间的概念为SAP定义了一个边界，从而提供了一个统一定义的解剖学名称，从这个定义可以建立分类方案。此外，在该研究团队的分类方案中，用II型和III型入路扩展该通道用于椎间孔椎间融合，并且提供了明确的定义。 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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