全内镜下后路颈椎手术

Full Endoscopic Posterior Cervical Spinal Surgery

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神经根型颈椎病是一种导致颈、臂、上肢疼痛的退行性脊柱疾病，是椎间孔狭窄或椎间盘突出导致神经根受压的典型症状。当保守治疗失败时，可考虑手术治疗，如后颈椎椎间孔切开术(posterior cervical foraminotomy PCF)、颈椎前路椎间盘切除术融合或椎间盘置换术[1,2]。PCF作为前路颈椎椎间盘切除术融合(ACDF)的一种替代方案，因为它避免了融合和手术内固定相关的问题[2,3]。随着内镜下脊柱手术的发展，后路内镜下颈椎椎间孔切开术(posterior endoscopic cervical foraminotomy，PECF)与开放式PCF相比，在出血量、手术时间、住院时间等方面均有较好的临床效果[2-5]。内镜系统提供了多轴视角和放大的清晰内镜图像，可以使用各种方法进行精确的骨减压[6,7]。基于这些优势，目前形成了两种更为先进的保存小关节突关节及关节囊的内镜下PCF手术方法 [4,7,8]。

脊髓型颈椎病是由退行性颈椎病、颈椎间盘突出和后纵韧带(OPLL)骨化引起的。通常需要手术治疗，如减压椎板切除术、椎板成形术、ACDF、颈椎前路椎体切除术或前后联合入路，很少采用微创手术或微创内镜脊柱手术[9]。随着脊柱内镜技术的发展，脊髓型颈椎病也可以通过颈椎后路的内镜治疗，包括全内镜和双通道内镜[10,11]。与双通道内镜手术相比，全内镜脊柱手术在使用各种器械方面存在一定局限性。然而，随着先进的内镜下磨钻的发展，可以在硬脊膜上完成精细的骨质磨除的操作，不会对脊髓造成二次挤压，去除黄韧带可以作为最后的手术操作步骤，以避免因过早暴露硬脊膜而导致脊髓损伤。此外，采用全内镜手术可以行颈椎椎间孔减压同时合并椎管狭窄。

02

2 适应症及禁忌症

2.1 PECF

适应症

1.椎间孔狭窄伴或不伴椎间孔椎间盘突出

2.椎间孔或外侧椎间盘突出，突出的椎间盘的主要部分位于硬膜囊外侧缘

3.单侧或双侧颈椎神经根病

4.颈椎多节段单侧神经根病

相对禁忌

1.由于术后C5麻痹的风险，C4-5水平有严重的骨间孔狭窄

禁忌症

1.症状性颈管狭窄合并脊髓病

2.合并突出的中央椎间盘突出或OPLL

3.明确的节段性不稳定或颈椎畸形

2.2 后内镜颈椎减压椎板切除术(椎板切开术)

对于有一或两节段颈椎狭窄的患者，可以考虑采用全内镜下单侧椎板切除双侧减压。

适应症

1.黄韧带肥大引起的颈椎管狭窄伴或不伴脊髓病

2.颈椎管狭窄伴单侧椎间孔狭窄或椎间孔椎间盘突出

3.小于50%的椎管有椎管狭窄伴OPLL

相对禁忌

1.颈椎管狭窄涉及三个以上节段

2.颈椎管狭窄伴中央椎间盘突出症

3.颈椎水平在C3-4以上

4.颈椎管狭窄伴双侧椎间孔狭窄或椎间孔椎间盘突出

5.颈椎管狭窄伴黄韧带突出骨化

禁忌症

1.颈椎管狭窄伴节段不稳

2.椎管狭窄伴后纵韧带骨化（OPLL）累及50%以上的椎管

3.颈椎管狭窄伴中央椎间盘突出症

4.颈椎管严重狭窄，颈髓损伤风险较高

如果患者合并颈椎管和椎间孔狭窄，应同时行PCF和椎板切除减压术，完成神经减压。此外，在有禁忌症的情况下，可以考虑采用传统的ACDF或后路颈椎手术，如椎板成形术或椎板切除术，而不适宜行后路内镜手术。

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3循序渐进的手术技巧

根据手术入路以及手术医生的偏好，PECF可采用多种全内镜系统(图1)。

3.1麻醉和体位

所有手术均在气管内全身麻醉下，俯卧位在胸杆上进行。头部固定，双肩用石膏拉紧。使用凝胶型面部垫，以保护面部和眼球免受直接的较高的接触压力。颈部屈曲，上胸背部向下倾斜，利于静脉回流，减少术中出血的风险。使用H形枕垫放松腹部以避免腹压增加 (图1)。

图1手术位置及手术器械。(a) 12°度角，外径8.4 mm，长度120 mm的椎板间内镜系统，镜下磨钻。(b)小直径内径镜系统，30°角，外径7.3 mm，长度251 mm。(c) 使用面垫和胶带维持手术体位。

图2两种类型的全内镜下颈后路椎间孔骨性狭窄手术的轴面示意图。(a) 颈椎间孔神经出口处，神经根受到明显突出的骨赘及肥大的右侧小关节突关节的压迫。(b) PECF的常规方法。(c)倾斜椎弓根-椎体切除入路行PECF。PECF后路内镜下颈椎椎间孔切开术。

3.2手术入路

PECF可以使用两种不同的技术[即。根据疾病特点和术者偏好，选择常规PECF和倾斜椎弓根-椎体切开术(IPV) -PECF](图2、3)。

3.3 全内镜下PCF(常规方法)(图2b及图3b)

传统的PECF可以使用任何类型的全内镜系统，包括椎板间或椎间孔内镜系统(图1)。

3.3.1 皮肤穿刺点(图4)

在影像增强器透视下，将脊柱穿刺针置入目标靶点，透视确认节段。C形臂影像前后位(AP)上，钩椎关节连线或钩椎关节连线内侧，做一个1厘米的垂直的皮肤切口，通道向外侧倾斜5-15°角。在侧位C臂影像上，于目标椎间隙的下终板线稍下方做一个头倾纵向皮肤切口。头-侧方向倾斜的手术入路有助于小关节的侧切并保留下关节突(IAP)。穿刺靶点为目标椎间隙下缘与钩椎关节线的交界处。

图3两种类型的全内镜下颈后路治疗椎间孔狭窄的矢状面图示。(a)颈椎椎间孔骨性狭窄严重导致神经根压迫并扭曲。(b) PECF的常规方法。(c)倾斜的椎弓根-椎体切除入路行PECF。PECF后路内镜下颈椎椎间孔切开术。

图4全内镜下颈椎后路椎间孔切开术的皮肤穿刺点。(a) 穿刺点是在椎弓根内侧边界或更内侧的区域(粗红线)，不是钩椎关节线UVJ线(绿线)。(b) 在目标椎间盘的下终板线下方做皮肤切口 (红色箭头)。由于不合适合通道角度(绿色箭头)，偏头侧皮肤切口可能导致小关节突关节过度切除。(c)更内侧的皮肤切口更有利于小关节的潜行切除。UVJ关节

3.3.2 逐次扩孔后置入工作通道

逐次扩孔后，将工作通道沿导棒置入在小关节内侧边界。术中如果意外将器械插入椎板间隙可能会穿透黄韧带造成脊髓损伤。因此，工作套管应穿刺着落在骨结构上，如小关节或相邻椎板，不能穿到椎板间隙。此外，应避免在小关节周围的过多的刮擦或剥离，避免损伤根动脉分支的出血。

图5右侧C5-6全内镜下颈椎后路椎间孔切开术的术中内镜图像。(a)逐步手术过程中的内镜位置。(b)在解剖学V点开始骨质打磨(绿色曲线)。(c)磨除上椎板的下缘和IAP。(d)用金刚磨钻去除关节突关节内侧部分。(e) 小关节突关节的内侧磨除后的内镜下的内侧图像 [a图中的内镜位置(a)]。(f) 移动内镜后的手术侧位图[a图中的内镜位置(b)]。可清晰识别SAP的尖端(黑色箭头)和关节突关节间隙(蓝色星号)。(g)内侧小关节切除后的示意图。IAP下关节突，SAP上关节突

3.3.3 软组织解剖及解剖学标志的确认(图5视频1)

在C臂影像像上确认通道位置后，使用灌溉泵系统沿通道置入内镜，并注入等量生理盐水。在切除黄韧带之前，生理盐水安全灌注压力为35-50mmhg。使用射频(RF)刀头解剖软组织，暴露小关节内侧、上椎板的下缘、下椎板上缘和椎间隙。“V点“是一个重要的解剖标志，在用磨钻打磨之前仔细确定。

3.3.4 切除部分椎板和小关节突关节 (图5，视频1)

使用3.5mm镜下磨钻切除椎板，直到暴露出黄韧带头尾端。向颅尾侧延伸打磨骨质直到确认上下椎弓根的椎间孔边界。向侧方继续磨除椎板直至小关节内侧。

3.3.5 磨除下椎板和上关节突(SAP) (图6，视频2)

沿着关节突关节间隙方向用磨钻磨除关节突关节，将潜行切除IAP，保留关节囊，磨钻磨除下椎板和SAP时要预计判断覆盖出口神经根、下椎弓根头侧部分和硬膜囊外侧的骨范围。继续进行打磨直到内侧皮质骨像一张薄纸，确定椎弓根和神经根的轮廓。通过暴露下椎弓根侧方边界确定SAP打磨的侧方终点。

图6右侧C5-6全内镜下颈椎后路椎间孔切开术中内镜视图。(a)沿关节间隙进行小关节突关节的磨除。(b) IAP潜行磨除后，SAP的内侧部分，包括上尖端部分(黑色星号)，被暴露出来。(c)逐层磨除暴露SAP和下椎板。(d) 通过磨薄的内皮质骨可以识别出口神经根和椎弓根。(e) 磨除椎板到时下椎板的头侧边界可观察到硬膜外间隙(红色星号)。IAP下关节突，SAP上关节突，LF黄韧带

3.3.6 磨薄椎板和切除SAP (图7，视频3)

将磨薄的椎板内侧皮质骨提起并从硬脊膜和神经根分离出来，用咬骨钳取出骨瓣。暴露出硬膜外组织覆盖的神经根和硬膜囊的外侧边界。随后，用1毫米椎板钳沿神经根走向潜行磨除侧方已经磨薄的SAP。根据术者的喜好及病理特点，部分磨除上、下节段椎弓根，充分减压。

3.3.7扩大解压 (图8，视频3)

如果神经根仍然受到突出的椎间盘、骨刺和邻近椎弓根的压迫，则需要扩大减压，如椎间盘切除术、骨刺磨除和部分椎弓根切除术。确定从神经根腋下到远侧椎间孔区的神经根的充分减压。在上下椎弓根的椎间孔表面确定骨减压的头尾端点(图8)。暴露下椎弓根的外侧边界可确定SAP切除的外侧止点(图7h和8)。在切除黄韧带之前，应完成所有的骨减压操作，以防止神经损伤。

图7右侧C5-6全内镜下颈椎后路椎间孔切开术中内窥镜视图。(a, b)用剥离子剥离C6椎板骨瓣。(b-e)取出骨瓣后，神经根和硬膜囊的较厚覆盖骨膜被暴露出来，(黑色星号:SAP的尖端)。(f-h)使用1.0 mm的椎板钳从SAP的尖端至底部将剩余的SAP咬除。SAP上关节突，IAP下关节突，LF黄韧带，ENR神经根

图8右侧C5-6全内镜下颈椎后路椎间孔切开术完成骨减压后 (a)和左侧C7-T1节段(b)。暴露上节段(白色星号)和下节段椎弓根(黄色星号)确认神经得到充分压迫。(c)骨减压后，神经根仍受椎间盘突出的压迫。(d) 用套管保护神经根同时进行椎间盘切除术。(e) 完全松解神经根的背侧和腹侧。ENR出口神经根

图9去除包裹ENR的较厚的硬膜外粘连束带。粘连去除后，神经根最终得到松解。(a) C5神经根。(b) C8神经根ENR出口神经根

3.3.8 黄韧带与硬膜外粘连切除(图9，视频4)

将黄韧带外侧部分从磨除的椎板缘分离出来，用镊子和小弯钳将黄韧带外侧部分取出，完成神经根和硬膜囊外侧的减压。如果有严重硬膜外粘连包裹神经根，则去除粘连组织，确保神经完全减压，游离神经根 (图9)。

3.3.9 最后的探查与切口关闭

射频刀难以止住的弥漫性硬膜外出血应使用止血剂。确认神经根完全松解及硬膜游离可见明显搏动后置入引流管，关闭皮肤伤口。正确的引流管放入位置是预防术后血肿的关键，因此在手术完成前，应通过术中X线确定引流管的位置(图10)。

图10引流管位置。(a)引流管的合适位置。X线影像示：术中引流管尖端应放置在小关节周围 (b)导管尖端远离减压部位，血肿填充减压间隙

3.4 IPV入路行PECF

对于严重颈椎间孔骨性狭窄的病例，IPV-PECF可应用于安全地切除椎间孔腹侧病变，并扩大远端椎间孔面积(图2c和3c)。该技术对于椎间孔腹侧减压和椎弓根-椎体切除术至关重要；基本手术步骤与常规PECF相同。在IPV-PECF手术中，使用外径7.0-7.5 mm、4.5-4.7 mm工作通道的30°角的小孔径内镜，易于进入椎间孔腹侧部分(图1b)。

3.4.1 皮肤入口点

在钩椎关节内侧1cm处做一个皮肤切口，这是一个比常规PECF更内侧的点。这种偏内侧皮肤切口对于沿关节突关节间隙向内外侧倾斜的手术入路至关重要(图4)。

3.4.2倾斜手术路径(图11)

斜形用磨钻磨除下椎板的头外侧部分，包括椎弓根的上侧面，为内镜进入创造空间。通过这个空间，可以在头外方向增加内镜进入角度，以便探查远端椎间孔区域，并对其空间进行减压(图11a-d)，通过这个空间，SAP底部(SAP与椎弓根连接的地方)可以用骨凿去除以松解起始点的向下弯曲神经根(图11e-g)。此外，通过去除SAP基底所创造的空间能使工作套管能够进入腹侧和远侧椎间孔区域。

3.4.3 斜椎体切除便于椎间孔腹侧减压(图12，视频5)

内镜向头外侧倾斜，通过斜形椎板-椎弓根切除形成的空间进入椎间孔腹侧区域。倾斜的手术路径和30°内镜有助于获得椎间孔腹侧区域的开阔视野，并且能保留大部分IAP。通道的斜尖置于神经根腋下区保护神经结构。椎弓根的突出部分用3mm金刚磨钻打磨至到椎体水平。使用通道的斜面向上提升并保护神经根，以防止神经根过度的回落。随后，进行斜行椎体切除术，去除骨刺和增生肥厚的纤维环，通过逐步磨孔并重新定位通道。避免过度的切除椎弓根和椎体导致的不稳。椎弓根和椎体的结合部位不超过3-5mm时，需要用3.0-或3.5 mm金刚钻测量，小心谨慎进行椎弓根的磨除，倾斜入路，行椎弓根的斜形磨除，可减少磨除椎弓根的骨量。

图11 IPV入路全内镜下颈椎后路椎间孔切开术。(a)调整内镜位置，增加头外侧方向的角度。(b-d)沿ENR的远端椎间孔区域的镜下观。(e, f)沿椎弓根边界用1.0 mm的椎板钳咬除SAP基底部 (g)在充分切除SAP基底后，观察到神经根向下的走行。IAP下关节突，SAP上关节突，LF黄韧带，IPV倾斜椎弓根切椎术，ENR出口神经根

图12斜形椎弓根-椎体切开术(IPV)行腹侧椎间孔减压。(a)仔细解剖ENR和骨赘。(b-d)斜形磨除椎弓根的上部分以显露骨赘，同时使用工作套管的斜面保护神经根。(e-g) 斜形椎体切开后，在不破坏椎间盘的情况下，将骨赘暴露并用磨钻磨除。(h)通过斜形椎弓根-椎体切开术（inclined pedicular-vertebrotomy IPV），充分去除骨赘。ENR出口神经根

3.4.4 确认完全的神经解压 (图13，视频5)

IPV后，SAP和神经根之间的空间扩大。将一个1毫米的骨凿能顺利地插入该空间，并使用潜行切除方式进一步凿除残余的肥大SAP。在360°充分的神经减压后，通过IPV产生的空间，恢复神经根的自然向下走行。

3.4.5 IPV可有效保留小关节突关节

IPV-PEVFR手术，打磨了一个扩大的空间可通过内镜系统，内镜通过头外侧手术路径进入椎间孔。在这种改良入路的基础上，形成了一个足够的空间内镜可到达椎间孔腹侧和背侧区域，并尽可能地保存小关节突关节(图14)。部分椎体切开后，在神经根和SAP之间获得了足够的自由空间，便于切除远侧的SAP。因此，采用IPV入路，即使在颈椎间孔严重狭窄的情况下，不用太多牺牲小关节突关节，仍可明显扩大远端椎间孔空间(图14)。然而，采用常规PECF手术治疗椎间孔严重狭窄时，不进行腹侧减压，要完成充分的神经减压，常常会过度切除小关节突(图15)。

图13经斜形椎弓根-椎体切开术（IPV）入路全内镜下颈椎后椎间孔切开术后。(a) ENR和硬膜囊外侧充分减压。(b)确定上节段椎弓根尾侧缘。(c)尾椎间孔区域也完全减压，包括下节段椎弓根的头侧。(d, e) 神经根远端清晰可见，确认神经根恢复了其自然向下的走行。ENR退出神经根

图14全内镜下颈椎后路椎间孔切开术（经IPV入路）后骨去除的特征表现。(a, b)术后三维CT图像显示IPV入路的手术路径(黄色箭头)和保存完好的小关节突关节(红色星号)。(c) IPV手术显著扩大椎间孔下方(蓝色箭头)。(d)术前CT图像显示C5-6和C6-7水平有严重的椎间孔狭窄。(e)中、远侧椎间孔面积明显扩大同时保留小关节(两条黄线表示椎间孔中和远端矢状面)。椎间孔中部(f)和远端椎间孔区域(g)的矢状位CT图像显示了骨减压的轮廓。斜形磨除骨赘和上节段椎弓根(黄色箭头)扩大了椎间孔的宽度和高度。IPV斜形椎弓根-椎体切开术，CT计算机断层摄影

图15所示：为未行腹侧减压的全内镜颈椎后路椎间孔切开术中小关节突过度切除的病例。(a)外侧至内侧方向的入路可导致过多的小关节突切除。(b、c) 虽然采用倾斜的手术入路，但由于严重的骨赘，过度的关节突切除是不可避免的

3.5 全内镜颈椎后路减压椎板切除术

3.5.1 皮肤穿刺点与通道置入(图16)

C-臂机透视的前后片（AP）图像上，于中线和椎弓根内侧连线之间，确定皮肤切口，进行双侧减压。在侧位片上，在病变椎间盘水平纵向平行于颈部肌纤维切开皮肤，切口长约1.0-1.5cm，能确保内镜能自由地移动到对侧是至关重要的，序列扩孔，插入通道。

3.5.2 软组织解剖和解剖标志

(图17，视频6)通过术中X线透视确定穿刺针、扩张器和通道的位置。通道着落于在骨性结构，避免进入椎间隙，以防止脊髓损伤。使用射频刀头分离软组织并识别、暴露整个目标椎板和椎间隙，然后进行磨钻打磨。

3.5.3 边际上和下限水平切片钻孔(图17和18，视频6)

使用内镜下磨钻沿上下椎板的边缘行部分椎板切除术，直到暴露近端、远端的黄韧带游离边缘。磨除椎板的内侧骨皮质直到像一张薄纸。上椎板磨至中线便于进入对侧的椎板间区域。磨除椎板延伸至对侧小关节内侧界。3.0 mm内镜下磨钻仔细打磨对侧的椎板角。

3.5.4剥离和去除肥大的黄韧带(图19，视频6)

确定椎板切除区域范围后，游离黄韧带的近端和远端的边缘，随后，将黄韧带从椎板切除的部位剥离下来，并使用精细的剥离子行硬膜外剥离。用内镜钳取出黄韧带瓣，用1.0mm的活检钳取出对侧角的剩余部分黄韧带。因持续的生理盐水输注压力可增加硬膜外压力，诱发脊髓损伤，因此移除黄韧带后，盐水输注压力应保持在30mmHg以下。确认硬膜囊游离、膨胀、搏动良好。使用止血剂和射频控刀头控制硬膜外出血。因此，术后应置入引流导管，防止术后出现硬膜外血肿。

图16全内镜下颈椎后路用于椎管减压和椎间孔切开术的皮肤进入点。(a)皮肤入点应在椎弓根和棘突之间(蓝色圆圈)，靠近中线(白色虚线)。(b) 侧位X线片上，皮肤入点在相邻的棘突之间下终板线上方 (白线)进入椎管病变(红圈区)。(c)确定皮肤入点对后续双侧椎管减压和联合椎间孔切开术至关重要

图17左侧C5-6全内镜颈椎后路椎板切开减压术中内镜视图。(a)软组织剥离后，暴露邻近椎板、小关节突关节和椎间隙。(b, c)同侧上椎板切除术，暴露LF近端。(d)中线处的椎板挡住了对侧椎板间隙区域的内镜图像。(e)磨除中线处的椎板后暴露对侧的椎板间隙，继续切除椎板直到确认对侧小关节突关节。(f)单侧椎板切除双侧减压的图示。IAP下关节突，SAP上关节突，LF黄韧带

图18左侧C5-6全内镜下颈椎后路椎板切除减压术中内镜视图。(a)切除同侧下椎板，暴露LF远端。(b, c)切除中线处的椎板后进入对侧椎板间间隙，继续切开对侧椎板。(d, e)为获得彻底的神经减压，应磨除对侧SAP内侧边界(f)对侧骨减压完成后，确认已磨除IAP和SAP边缘(黑色星号:SAP尖)。(g)插图示：椎板切除和暴露双侧椎板间隙肥大的LF。IAP下关节突，LF黄韧带，SAP上关节突

图19左侧C5-6全内镜下颈椎后路椎板切除减压术中内镜视图。(a)椎板切除和游离LF边界的图像。(b)将LF与骨缘分离。(c)仔细进行硬膜外剥离。(d)用骨钳取出游离的LF。(e)用1.0 mm的椎板钳或镊子去除对侧角剩余的LF。(f) 确认内侧小关节突关节和硬膜囊外侧之间有足够的减压空间。(g)确认硬膜囊完全松解。SAP上关节突，IAP下关节突，LF黄韧带

04

4.术后注意事项

建议在PECF术后3-4天配带颈椎支具。如果术后磁共振成像(MRI)或计算机断层扫描(CT)发现关节突关节过度切除，颈椎支具应维持2周。全内镜颈椎后路椎板切除减压术后可发生椎板应力性骨折;因此，术后颈托也应维持2周。

应定期检查引流导管的通畅，防止术后出现硬膜外血肿，特别是后路椎板切除减压术患者。根据引流量，通常24-48小时拔除引流导管。

如果在内镜手术中意外损伤硬脊膜情况发生，应使用纤维蛋白封闭剂修补，或进行显微镜手术。对于这些病例，建议卧床休息3-4天，密切观察神经症状 (图20)。

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5 .典型病例

病例1. 1例36岁男性患者，保守治疗3周后，出现左臂神经根性痛。左侧肘关节屈曲肌力下降到4级。术前MRI和CT显示椎间孔狭窄，左侧C5-6有明显的骨赘和椎间盘突出(图21)。患者接受了全内镜下PCF和椎间盘切除术。采用IPV入路切除了腹侧椎间孔骨赘和突出的椎间盘 (视频8)。术后，手臂疼痛缓解，手臂无力改善，无任何并发症。术后MRI显示：神经减压彻底。此外， CT影像示IPV手术明显扩大了椎间孔区域，椎间孔高度增加，同时最大限度地减少了小关节突关节切除(图21)。MRI:磁共振成像，CT:计算机体层摄影，PCF:后颈椎椎间孔切开术，IPV:斜形椎弓根-椎体切开术。

病例2。一名54岁男性患者，临床表现为后颈疼痛和神经根性左臂疼痛，症状持续3个月，对保守治疗无效。左侧肘关节屈曲肌力逐渐下降至3级。术前MRI和CT显示严重的椎间孔狭窄，左侧C5-6有严重的骨刺(图22)。患者行全内镜下PCF术。采用IPV入路切除腹侧椎间孔骨刺;然而，由于小关节突磨除过程中发生神经根撕裂，未进行腹侧减压(视频9)。术后，手臂和颈部疼痛缓解，手臂无力改善。食指出现麻木和麻木痛。尽管未切除腹侧的骨刺，术后MRI显示：神经明显减压 (图22)。MRI:磁共振成像，CT:计算机体层摄影，PCF:后颈椎椎间孔切开术，IPV: 斜形椎弓根-椎体切开术。

图20全内镜下颈椎后路椎间孔切开术中硬膜撕裂病例。(a)椎间盘切除术时，神经根腋下处出现较大的硬脊膜撕裂。(b)用纤维蛋白密封胶贴片封闭硬膜缺损部位(视频7)

图21病例1图示。(a, b)术前t2加权轴向和矢状MRI显示左侧C5-6椎间孔狭窄合并椎间盘突出(蓝色箭头)。(c)矢状位CT图像显示椎间孔空间塌陷，原因是骨赘(蓝色箭头)和SAP肥大。(d, e)术后MRI显示椎间孔和椎管侧方充分减压。(f)根据术后CT图像，通过斜形椎弓根-椎体切开术 (IPV) 完全切除骨赘,并形成较大解压空间 (红色箭头)。(g)三维CT图像显示:手术痕迹(粗体黄色箭头)和保存完好的关节突关节(黑色星号)。MRI磁共振成像，CT计算机断层扫描，SAP上关节突

病例3。43岁男性，保守治疗2年，下肢及上背部、左臂疼痛、肌无力症状逐渐恶化，术前MRI和CT显示C7-T1水平双侧椎管狭窄和左侧椎间孔狭窄(图23)。患者接受全内镜下左侧单侧椎板切除术，进行了双侧减压和及左侧椎间孔切开术。术后神经功能障碍和手臂疼痛明显改善。术后MRI和CT显示双侧椎管和左侧神经孔得到充分减压(图23)。MR:磁共振成像，CT:计算机断层扫描。

图22图示病例2图像。(a - d)术前MR和CT图像显示严重的椎间孔狭窄，左侧C5-6有严重的骨赘(蓝色箭头)。(e-h)术后MR和CT图像显示小关节潜行切除和部分椎弓根切开(红色箭头)后椎间孔充分减压，尽管未切除腹侧的骨赘。(i)三维CT图像显示倾斜的手术痕迹(粗体蓝色箭头)和保存完好的小关节突关节。(j, k)关节突磨除时神经根袖部发生硬膜撕裂(黑色箭头)。(l)用纤维蛋白密封胶贴片(黑色星号)封闭硬膜撕裂部位。磁共振，CT，计算机断层扫描

图23病例3图示。(a-c)术前MR和CT图像显示C7-T1双侧颈椎管狭窄和左侧椎间孔狭窄。(d-f)术后MR和CT图像显示双侧椎管和左侧神经孔充分减压(红色和白色虚线:磨除的骨结构边界)。(g) 术后脊柱三维CT影像确认:椎板切除的范围(红色箭头),通过椎板下潜行打磨进行对侧椎管减压同时保留棘突和外侧皮质骨(红线区)。磁共振，CT，计算机断层扫描

06

总结(手术技巧和教训)

6.1 后路内镜手术入路

根据临床症状和病理特点确定手术入路的类型。传统的PECF入路几乎解决了所有椎间孔退行性病变。然而，对于严重骨椎间孔狭窄的患者，IPV入路可能比传统入路更有利于扩大远端椎间孔面积和椎间孔高度。如果颈椎椎间孔狭窄合并症状性颈椎管狭窄，则需要联合后路椎板切除减压以完成彻底的神经减压。

6.2 PECF时小关节突关节的保留

在严重椎间孔狭窄的PECF中，在凿除SAP的远端时，由于肥大的SAP与突出的骨赘之间的神经根受到严重挤压，因此手术过程中不可避免的导致受累神经根的再次挤压。因此，为了达到彻底的神经减压，同时防止神经根挤压损伤，有时会造成超过75%的小关节突切除。术中脆弱的神经根的再次受到挤压会导致肌无力和感觉减退区域的扩大。生物力学上，关节突关节限制了脊柱运动节段的活动，过度的关节突关节切除会导致术后不稳和机械性颈痛。

更偏内侧和尾侧皮肤入点可使内镜可以经头外侧手术路径进入椎间孔。这种倾斜的手术入路有利于小关节突关节的斜形的潜行切除以减少对小关节突的侵犯。因此，在严重椎间孔狭窄的情况下，在保留小关节突关节的同时，有必要改变皮肤穿刺点或IPV入路进行充分的神经减压。

6.3 .椎间孔减压不彻底

不良结果最常见的原因是神经减压不彻底。解剖终点的确认对于确保充分的神经减压至关重要。颅侧和尾侧减压的终点是上、下椎弓根的椎间孔表面。外侧终点是去除SAP基底后下椎弓根的外侧界。为了达到彻底的神经减压，充分地凿除关节突关节和椎弓根的骨质时，需优先考虑保留关节突关节。一般来说，小关节突切除不超过50%，不会引起节段不稳。

6.4．颈后路椎板切除减压术中脊髓损伤的预防

受压的脊髓是十分脆弱的，即使手术器械轻微的挤压，也可能损伤脊髓。如果在硬膜暴露后磨除对侧椎板时，即使非常小心的打磨，硬膜撕裂和脊髓直接损伤的风险也可能增加。此外，持续的盐水灌注压对暴露的硬膜也可能导致脊髓损伤。因此，在进行椎板切除时，最好采用过顶减压（over-the-top）的方式，将黄韧带切除作为最后的手术步骤。

利益冲突：无

资金来源：无

参考文献

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