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Journal Of Nursing Care Quality 的一篇文献，本研究主要探讨了约束的集束化管理，可以减少患者的约束率，将以最小的伤害来达到最大的安全性，翻译如下： 约束对于住院时间延长和其他不良后果有关，这个以证据为基础的项目探索了约束的集束化管理对约束使用、质量和安全结果的影响。结果显示，重症监护病房患者约束的比例在项目实施后显著下降(24.3% vs 20.9%)。项目结果表明，约束集束化管理可以提供一个框架，以指导减少约束的使用，将伤害最小化，并提高患者的安全性。关键词：循证实践，重症监护病房，病人安全，约束集束化管理，约束
约束，是一个护理敏感指标，在ICU内会常规的实施，来保证病人的护理质量和安全。具体地说，约束的使用与较长的住院时间(LOS)、因病人行动不便而增加的压力损伤和增加的住院死亡率有关，通常情况下，护士使用约束，以防止病人由于跌倒而受到伤害或非计划拔管而受到伤害，然而，经验证据并不支持这些观点，相反，与不受约束的患者相比，有约束的患者往往会因摔倒和导管的非计划拔出而遭受更严重的身体伤害，最近，Chang 报告说，约束的使用使非计划拔管风险提高了三倍，最后，约束的使用被发现会对心理健康产生负面影响，导致患者、家属和工作人员产生负面情绪。 监管和认证机构，如医疗保险和医疗补助服务中心、联合委员会和挪威国防部、法国船级社(Veritas)和德国劳埃德船级社(DNV GL)已采用患者护理标准，最大限度地减少约束的使用。这些组织支持在病人受到迫在眉睫的伤害时以及在替代干预措施失败后才会采取约束措施，建议采用约束性最小的干预措施来有效地管理患者的病情。 DNV GL约束标准建议工作人员在选择约束或隔离作为治疗模式之前采用降级技术和非物理干预技能，提供患者护理的员工和合同工需要完成约束使用的相关培训，以符合DNVGL标准，雷尼尔研究了酒精依赖患者使用约束的替代方案，作者指出，教育和文化的变化在减少约束使用方面只有统计上的显著效果，苯二氮卓类药物等替代药物在减少约束使用方面没有显著效果，运用最佳实践教育临床员工约束过度使用是积极影响护士决策的有效方法之一，例如，一对一的教育提供了探索护士对身体约束之外的其他选择看法的机会。 2014年，患者约束数据显示，我国医院的约束使用率平均为6.8%，而卫生保健系统为4.2%，随后再次核查ICU约束数据，发现有24.3%的患者受到约束，ICU护士报告说，最常用的限制措施是减轻患者跌倒和自行拔管，目前还不清楚约束集束化管理(RMB)是否会减少ICU的约束使用。 这个基于证据的项目探索了ICU实施约束集束化管理后的约束使用以及质量和安全结果，探讨了约束患者比例、每个患者日约束的次数、ICU住院时间、自行拔管和患者跌倒的差异
2014年8月，ICU注册护士(RN)单元协调员和护理领导者使用DNV GL标准制定了约束的集束化管理方案（图1）
该项目旨在教育ICU工作人员，减少约束的使用，提高病人的安全性和质量，此外，一个跨学科的团队创建了一个以病人为中心的计划，达到最小化约束的使用。 每天早晚由RN对ICU约束发生率和约束时间长度进行跟踪，这些数据在每天早上的医院安全会议上发布，会议由一个跨学科小组组成，他们核查医院的安全问题，这些信息使医院管理人员和普通人员能够保持对患者环境安全的参与和了解。 虽然日常审核和约束意识是有用的，但我们需要改变ICU内常规约束使用的文化，我们采用了双管齐下的方法，包括实时一对一和小组培训，在一对一的教学过程中，我们回顾了电子病历(EMR)和约束选项、规范和医嘱的具体案例，护士完成约束评估，包括约束风险-收益分析，最恰当和最少的约束，医嘱审核，以及日常评估和约束使用的文件，在团体培训过程中，护士根据病人的特点确定合适的约束装置，并保证约束从最少到最多的使用。培训强调对每个病人使用最少的约束设备来达到目的。 医院创建了标准化和监控约束使用的审核工具来审核约束的相关内容，护士在每个病人身上设置约束，并在每班检查EMR，这些数据被用来构建一个患者约束档案，以评估继续使用约束的必要性，审核工具的重点如下: (2) 对每一段有特定行为的约束情况下均有医嘱下达，以证明约束行为有据可依的(4) 每2小时记录一次瞳孔、血流动力学情况、肌力情况、出入量情况、饮食和大小便(5) 约束类型的顺序和约束类型的使用内容保持一致性该项目使用二级数据分析，在一个有224个床位的社区医疗单位中进行，该单位是一个12家医院医疗系统的一部分，有24个床位的普通ICU，接受重症监护以及私人心血管和外科治疗，ICU共有65名临床护士和12名护理合作伙伴，收集2013年10月至2015年6月入住ICU的2701例患者的临床情况及使用约束的资料。当地机构审查委员会也批准了该项目的实施。
2013年10月至2014年6月期间提取了对照组的数据，2014年10月至2015年6月提取了试验组的数据，因为这是次要的数据分析，所以结果并不意味着因果关系。电子病历的数据被用来识别在项目期间受到约束的病人。我们通过将约束患者编码为1，其他人编码为0来创建约束变量，此外，我们记录了每名患者的约束使用的次数和患者约束使用的天数，病人跌倒的数据是从我们的医疗系统使用的风险管理软件工具中提取出来的。我们创建了一个跌倒变量，并将跌倒发生病人编码为1，其他人编码为0。在非计划拔管的时候，ICU的RN做简短的汇报，并记录了当时事件周围的情况。危重护理护士和呼吸临床专家审核了每一次非计划拔管事件的记录。患者护理的一些方面可能增加了非计划拔管的风险，本文对这些方面进行了综述。非计划拔管的数据是从本审核报告中手工提取的。非计划拔管事件被编码为1；如果没有发生非计划拔管，则编码为0。使用描述性统计数据来描述样本，分类变量按计数和百分比汇总，用平均值和标准差总结间期和比值变量，采用卡方检验和 U检验来探讨变量间的差异，所有统计分析均采用SPSS24版进行。统计测试是双向的意义α水平，项目结果仅汇总报告，约束结果如下（图二）
试验组共1339例(52.7%男性)，平均年龄63.9岁(SD = 15.3岁)，而对照组共1362例(52.5%男性)，平均年龄63.7岁(SD = 15.7岁)，我们对检查患者所占比例的差异性，包括每个患者每天的约束频次，ICU入住时间，非计划拔管和跌倒发生，如图2所示，试验组患者约束率为24.3%，对照组为20.9%(χ2=4.717，P=0.030)。对照组患者平均每天约束0.075例(SD=0.187)，试验组为0.059例(SD=0.161)(Z=−2.330，P=0.020)。试验组平均每天约束次数为0.191次(SD=0.447)，试验组为0.133次(SD=.315)(Z=−2.605，P=0.009)。 试验组中平均ICU住院天数为3.64天（SD=4.40）（SD=4.40），试验组为3.60天（SD=4.03）（Z=0.484，P=0.628），非计划拔管率试验组为0.8%，对照组为1.0%。未计算非计划拔管率，因为没有报告项目期间的插管总数。试验组有3例患者发生跌倒，而对照组有4例跌倒，由于跌落次数较少，我们并没有统计上比较的比率。总之，尽管ICU住院时间保持稳定，但约束的使用和约束的持续时间显著降低。 我们发现与 DNV GL约束集束化管理在培训临床一线员工对约束的决策起到了积极的影响，RMB作为一种病人安全策略，可以为这患者提供安全的风险评估并从中受益。尽量减少使用约束可能会改善病人的患病体验，在这个项目中，减少约束了42名病人，并且他们没有明显增加跌倒或非计划拔管概率。与以前的文献一致，减少42名患者被约束，可能使身体的风险和心理的伤害达到最小化，从而保障病人的权益，尽量减少医护人员的道德困扰。 RMB项目代表了我们护士可以改善病人患病体验，我们建议，在决定约束之前，应探索替代的病人管理策略。如果采用约束措施，则应尽量减少约束，并尽快停止使用约束，以避免出现并发症，在我们的重症监护病房，严格遵循替代约束的流程是有益和有效的。许多病人是需要轻轻提醒的，不要在没有帮助的情况下下床，或拔出重要管道、静脉通路和/或其他医疗设备。 该项目表明，改变护士的观念、态度和信念，可以最大限度地减少对病人的身体和心理伤害，从而提高病人的质量和安全性，虽然它花费了时间，但“眼见为实”的哲学帮助员工变得更加接受文化的变革，RN根据病人的特性应用相关的约束设备，我们发现一对一的培训是一种特别有效的技术，也是我们项目的独特优势。在实施RMB之前，我们观察到护士在尝试其他约束较轻的措施(如自由夹板和软肋)之前，首先使用最严格的约束手段(即软手腕约束)，手套，或在床边有家人，在RMB培训之后，护士开始使用一种约束较少的手段，或不加以约束。除了上述患者护理、环境的变化外，我们还继续审核那些在我们的早晨和晚班交接过程中约束超过72小时的患者。医院管理人员可以随时了解这些病人的情况，通过这样做，工作人员更加意识到，不再要求医生续下约束医嘱，而是试图暂停这些医嘱，并改善所有病人的安全。 局限性可能包括由于不准确、不及时或缺少电子病历文档而缺乏数据完整性。由于使用约束的频率较低，样本人群可能无法代表所有受约束的病人。更大、更多样的样本可能能更好地反映与约束使用相关临床特点 病人的约束在ICU中被广泛使用，对病人的质量、安全性和心理健康提出了独特的挑战，实时员工培训对护士决策约束的使用产生了积极的影响，项目结果表明，RMB减少了约束使用，减少了对病人的伤害，提高了病人的安全性。（河南宏力医院 徐艳朵） DebraK Hall, Kathie S.Zimbro, Ralitsa S. Maduro, Deborah Petrovitch, Patricia Ver Schneider,Merri Morgan.Impact ofa Restraint Management Bundle on Restraint Use in an Intensive Care Unit[J]:Journal Of Nursing Care Quality,2018,339(2):143-148.
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