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刘某，女性，53岁，退休工人。病案号：314896患者于1975年始，劳累后出现心悸气短，在北大医院诊为：“风心病，二尖瓣狭窄”。87年2月出现“心房纤颤”，心悸气短加重，双下肢轻度浮肿，间断服用强心利尿剂。4个月前，上述症状加重，并出现阵发性夜间呼吸因难，咯粉红色泡沫痰，开始服用地高辛0.25mg/日，一个月后出现恶心呕吐、黄视、心率50次/分，诊为：“洋地黄中毒”而收住合同医院，经治疗一月余仍心悸气短，夜间不能平卧，于1992年3月3日收住中医病房。入院时查体：血压：140/80mHg。一尖瓣面容，口唇发绀，颈静脉怒张。界向左侧扩大，心率：88次/分，律绝对不齐，心尖部可闻双期杂音。双肺清，肝脾不大，双下肢浮肿(+)。实验室检查：化验肝肾功能、血脂、血糖、血沉、电解质均正常。超声心动图示：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全。心脏像：两肺瘀血，左房、右室均扩大，心胸比率：0.59入院诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心脏扩大，心房纤颤，心功能Ⅲ级。现症：心悸气短，乏力懒言，眠差头晕，口鼻干燥，不思饮水，四肢麻木，关节疼痛，面色无华，尿少浮肿。舌质淡暗苔薄白，脉细不齐。辨证立法：气血不足，脉络不畅。治宜益气养血，活血通脉，利水消肿。方用圣愈汤合生脉散加减。处方：炙黄芪30克，党参10克，麦冬12克，五味子10克，生熟地各15克，川芎12克，赤白芍各15克，阿胶12克，地龙10克，猪茯苓各30克，车前子30克，秦艽12克，当归18克。7付，水煎服。治疗经过：二诊(92年3月13日)服药后，病情减轻，尿量增多，夜间基本能平卧，手指发麻，口鼻、眼干燥。舌苔薄白，脉细结代。治予原法。药用：炙黄芪20克，川芎20克，当归15克，赤白芍各12克，太子参20克，桃仁10克，红花10克，鸡血藤15克，丹参15克，沙参15克，豨莶草15克，片姜黄12克。7付水煎服。三诊：(92年3月19日)药后，心悸气短肢麻明显减轻。关节疼痛，头晕耳鸣。舌苔薄少津，脉细结代。上方去桃仁、红花，加紫河车10克，阿胶10克（烊化）加强养血之功。7付。四诊(92年3月26日)双下肢浮肿已消失。因口鼻眼干燥，到院外会诊，诊为：“干燥综合征”。舌暗淡苔薄，脉沉细结代。3月13日方去桃仁、红花、川芎，加元参15克，天麦冬各12克，天花粉12克，石斛12克，加强滋阴润燥之功。7付，水煎服。五诊至六诊(4月2日至4月9日)：药后口鼻眼干燥减轻，仍关节疼痛，舌脉同前。3月26日方加穿山龙30克。每日一剂。七诊(92年4月16日)：药后心功能明显改善，眠佳，纳可，仍有关节痛，舌脉同前。4月2日方加桑寄生20克。7付。八诊(92年4月23日)：诸证减轻，复查心脏像：心脏较前缩小，心脏比率：0.55(原0.59)。[按语]心力衰竭属中医学中的“心悸”，“咳喘”，“痰饮”等痛症范畴。李师认为：心衰的发生是由于心脏长期受累，心气亏损，阴血不足，久虚不复的结果。每因外感六淫，内伤七情，劳累以及妊娠分娩等因素诱发或加重。患者最常见的症状为心悸气短，多在活动及劳累后出现，同时伴有胸闷憋气，头量乏力，失眠多梦，双下肢浮肿，尿少，两暗红，舌质暗红，脉沉细或结代等。其主要病机为气阴两虚，心血瘀阻。“心主血脉”心脏的功能依赖于心气的鼓动与心血之充盈。心气虚损则无力运血而血行瘀滞，心血不足则血脉不充亦使血行不畅，而阴血互生，心血虚则心阴亦亏，故李师强调此时患者之血瘀为气虚血少，阴液不足所致。诚如张景岳所云：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚者无有不滞者。”治疗宜用益气养阴，活血化瘀法。方以生脉散为主方(太子参、麦冬、五味子、生地、阿胶、炙甘草、黄芪、丹参、茯苓、生牡蛎、生龙骨，玉竹)。方中生脉散益气养阴，为治疗多种心脏病并经药理实验证实：有增加心脏每搏输出量，提高脏功能，改善气阴两虚症状之有效方剂；黄芪益气固本，利水止汗；玉竹滋养心肺；生地、阿胶养心补血；生龙骨、牡蛎重镇安神，养心止汗；茯苓健脾利水消肿；丹参活血化瘀；炙甘草益心气，为治疗心动悸，脉结代的有效药物，并调和诸药。全方配伍，虽无特殊之处，开始服用，其效平平。李师体会，只要坚持服用，既可增强体质，又可调整气血阴阳，改善心脏功能，自有殊功。本案心衰，以心悸气短，头晕失眠，肢麻浮肿，关节疼痛为主，并合并干燥综合征，为气血不足，脉络不畅。治疗时，李师在上方基础上，先加大养血活血之熟地、川芎、赤白芍、当归、地龙；利尿消肿之猪茯苓、车前子；祛风通络止关节痛之秦艽、稀莶草、片姜黄等；前后调治三周后，心悸气短，浮肿肢麻明显改善。之后，减部分活血养血药物，加大养阴润燥生津之天冬、石斛、元参、天花粉等，治其干燥综合征。最后又加桑寄生、穿山龙补肝肾，壮筋骨、祛风湿而止关节痛。前后治疗50余天，诸证悉减，心脏缩小，心功能改善而出院。
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