第四十节中医辩证治黄疸探讨

学中医书馆 2020-01-06

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(辨证论治)

1、辨证要点

(一)把握主症：此乃诊治黄疸之关键。黄疸的主症为身黄、目黄、小便黄，尤以目黄为其特征。往往两目先黄，继而遍及全身，或黄如橘色鲜明，或黄如烟薰而暗，多伴食欲不振，恶心，心中懊侬，体倦乏力，小便不利等症状。临床上根据黄疸色泽、病史，兼证以区别阴黄，阳黄与急黄。

(二)审慎鉴别。黄疸以两目黄染为特征。故检查时必须在自然光线下进行，应与球结膜下脂肪斑相区别：黄疸之黄分布均匀，遍及整个眼白，而后者分布是散在性的，略突出，多聚于巩膜内眦。

(三)辨析病性。由于病因病机之异，临床症状则可大致分为三种不同类型；黄疸黄色鲜明如橘，发热口渴，小便短赤，大便秘结，心中懊侬，恶心呕吐，舌苔黄腻、脉弦数为湿热交蒸所致，属于热证、实证、阳证，若热毒内陷，发病迅速，出现神昏发斑等症，属急黄，若黄色晦暗，食少纳呆，脘腹胀，神疲畏寒，舌淡苔白腻，脉濡缓为寒湿滞留所致，为寒证、虚证、阴证。

(四)详究转归：黄疸病早发现，及时治疗，其预后尚好。若误治或失治则病情迁延不愈，预后多不良。一般黄疸消退在三星期左右，若经久不愈，病情反剧，则可转为它证，治疗较难。故治疗要切中病机，审因论治。若阳黄迁延或过用苦寒药，损伤脾阳，正虚邪恋，可转化为阴黄，如阴黄过用温燥药，伤阴化燥，或重感外邪，湿热内蒸，亦可转为阳黄，但此和前者不同，属虚中挟实，寒热错杂。

二、治疗原则

黄疸为湿邪为患，故治疗大法应为化湿邪，利小便，使邪有出路。故《金匮要略。黄疸病》云：“诸病黄家，但利其小便。”临床上可根据寒热虚实之不同，分别采用不同的祛湿之法。若病属湿热当清热利湿，若病属寒湿当温中化湿，阳黄者偏治在胃，清胃利湿阳黄阴黄急黄鉴别表

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┃病名┃病因┃病机┃证候特征┃预后┃

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┃阳黄┃湿热┃湿热中阻，胆┃黄色鲜明如橘色，伴口干发热，小便短赤，┃治疗及时，┃

┃┃┃汁外溢┃大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数┃预后良好┃

┣━━━━╋━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━┫

┃急黄┃热毒┃热毒内迫，胆┃黄色如金，发病迅速，伴神昏，谵语，衄┃病情凶险，┃

┃┃┃汁外溢┃血，便血，肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄燥┃预后多不良┃

┣━━━━╋━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━┫

┃阴黄┃寒湿┃寒湿阻滞，胆┃黄色晦暗如烟熏，伴脘闷腹胀、畏寒、神┃病情缠绵，┃

┃┃┃汁不循常道┃疲、口淡不渴、舌质淡、苔白腻脉濡缓或┃不易速愈┃

┃┃┃┃沉迟┃┃

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为主，阴黄者，偏治在脾，健脾温中利湿为主。若兼表证，又当发汗解表利湿，腹胀不大便，里实热证者，又当通利大便以泄湿热，若热毒炽盛之急黄又当清热解毒，凉营开窍。总之，必须正确应用辨证求因、审因论治的原则，恰当地运用祛湿之法，同时注意和胃舒肝，使气机调达，湿邪可祛，黄疸可退。但和胃不得过用甘温补脾，舒肝不可过用辛燥理气，以防助热伤津。疸病初期宜利忌补，久病宜补慎利，或攻补兼施。正如《医门法律．黄瘅》云；“黄疸得之外感者，误用补法，是谓实实，得之内伤者，误用攻法，是谓虚虚。。

【辨证论治】

一、辨证要点

1．辨性质一般地，起病迅速，病程短，黄色鲜明，舌红，脉弦数，属热证、实证，为阳黄，其中起病急骤，黄色如金，变化迅速，舌绛者，为急黄；而起病较缓，病程长，黄色晦暗或熏黑，舌淡或暗，脉迟缓，属寒证、虚证，为阴黄。

对阳黄需进一步辨湿热孰轻孰重。以发热重，或胸腹热满，按之灼手，口干苦思饮，烦渴不宁，大便干结，小便短赤，舌边尖红紫少津，苔黄腻，脉弦数为主症者，为热重于湿；而以身热不扬，身困倦怠，胸膈痞满，口干粘不思饮，大便粘滞不爽，小便短黄，苔白腻或白滑而厚，脉弦滑或濡稍数为主症者，则属湿重于热。上述两组症状相兼并见，无明显偏重者，为湿热并重。

2．辨病位及证候特征黄色鲜明，脘腹痞满，纳呆呕恶为主症者，位在脾胃，证属脾胃湿热；黄色鲜明，胁肋胀痛，口苦呕恶为主症者，位在肝胆，属肝胆湿热证；黄色鲜明，胁肋剧痛，痛彻肩背，呕恶严重甚则呕逆胆汁者，位在胆并及于肝，证属胆热瘀结；以黄色如金，高热烦躁，呕吐频作，甚或神昏、抽搐为特征者，位在肝胆，证属热毒炽盛，熏灼肝胆；而身黄如金，入夜身热甚，神昏谵语，皮下斑疹、紫癜或衄血、吐血、便血者，则位在心肝及胆，证属热毒内陷心营；黄色晦暗，肢冷畏寒，腹胀纳少，便溏为主症者，位在脾及肝胆，证属寒湿困脾；若见黄色晦暗，头晕腰酸，脘痞腹胀，肢体困重，五心烦热，舌红苔白腻等症，则位在肝、胆、脾、肾，证属阴虚湿阻；而以黄色暗滞，胁下痞块，舌质淡暗、瘀紫者，则位在肝胆，属血瘀证。

3．辨病势轻重常综合黄疸色泽变化、患者精神状态及全身情况判定。一般认为，黄疸逐渐加深、患者精神萎靡，全身极度疲乏，厌食严重，提示病势加重；黄疸逐渐变浅，患者神清气爽，纳食增加，病情趋向好转，为顺证病轻；黄疸色晦无泽，患者烦躁不宁或神昏嗜睡，纳差呕吐，甚或吐血、衄血，则为逆证，病重。

二、治疗原则

黄疸的治疗，首先应据发病情况，分辨外感、内伤，正邪之轻重缓急，而采取或急则治标、或缓则治本、或标本兼顾的原则。

外感黄疸，属于湿热的，治以清热化湿，同时通利腑气，以使湿热下泄；属于寒湿的应以温中健脾，淡渗利湿，以求湿去黄退。急黄热毒炽盛，当以清热解毒、凉营开窍为法。内伤黄疸的治疗，则应以调整肝胆脾胃的功能为主，可分别予以健脾和胃、疏用利胆、补益脾肾、滋养肝肾、活血化瘀等治法。

黄疸的发生，主要因湿邪入于血分瘀阻血脉，胆汁外溢所致，治疗当据黄疸之湿、热、寒之轻重，分别在清利、温化的同时，配伍活血化瘀之品。若湿痰交结，瘀于血脉，则以祛湿、活血化痰为法。

祛邪退黄与调整脏腑功能在临床上常常结合应用。具体用法应根据病邪盛衰、正气强弱、疾病新久及证候转化等情况决定，或单独使用，或分先后主次，或相互组合。

1.阳黄证：黄疸黄色鲜明如橘，发热口渴，小便秘结，心中懊，恶心呕吐，舌苔黄腻、脉弦数为湿热交蒸所致，属于热证、实证、阳证。

脾胃湿热证：身目俱黄，色较鲜明，脘腹痞满，纳呆呕恶，四肢困重，尿黄赤。热重于湿者，兼见发热，口苦口渴，大便秘结，舌红，苔黄腻或滑数；湿重于热者，兼见口干粘腻，渴不欲饮，大便溏滞，或有发热不扬，苔白腻或黄白相兼腻，脉濡数或弦滑。

一.热重于湿证：身目俱黄，黄色鲜明。发热口渴，小便短少黄赤。腹胀便秘。心中懊，口干而苦，恶心欲吐。舌苔黄腻，脉弦数。

茵陈蒿汤加味；茵陈蒿18克（包）栀子14克蒲公英9克赤芍9克郁金9克萹蓄9克茯苓12克生甘草3克大黄6克

1.若往来寒热，胸胁苦满，口苦呕吐者，可加黄芩、柴胡、半夏、生姜，以和解少阳，和胃降逆。

2.如兼有恶寒、身痛、无汗等症，可加麻黄、杏仁、连翘以解表散邪。

3.如胁痛较重者，可加郁金、川楝子、延胡索等，以疏肝行气止痛。

4.若黄疸较重，热势较甚者，可加板蓝根、黄芩、大青叶、虎杖、黄柏等以退黄除热。

5.如湿热黄疸，病情恶化出现高热，烦躁，甚则神志不清，抽搐，出血等，此乃热毒内陷，可加牛黄、丹皮、赤芍、郁金、黄连、羚羊角等以凉血解毒。

黄疸加减：

1.本方加茯苓、猪苓、滑石等渗湿之品，以助湿热从小便而去。

2.若腹部胀满，可加郁金、川楝子、青皮以疏肝理气。

3.若恶心甚，苔黄厚者，加黄柏、黄芩以清热燥湿。

4.若兼心烦失眠、衄血者，可加用健脾化湿之品，如白术、茯苓等，并酌减苦寒清热之药，以防脾阳损伤而转为阴黄。

黄疸加减2：

1.热重于湿见发热口渴重者，加知母、黄芩、生石膏、芦根；

2.呕逆重者，加黄连、竹茹；

3.脘腹胀满者，加枳实、厚朴。

4.湿重于热见发热不扬者，加黄芩、竹茹；

5.呕逆重者，加藿香、生姜汁；

6.口粘胸闷者，加佩兰、杏仁、陈皮；

7.大便溏滞粘臭者，加制大黄、木香；

8.热重兼表症者，用甘露消毒丹化裁；

9.湿重兼表证者，三仁汤化裁；

10黄疸消退缓者，可重用赤芍，或据症加化痰药如杏仁、陈皮、青黛、白矾之品。

临证参考：

1.清除湿热彻底，但又不可过度致损伤脾阳，湿热基本清除则以健脾为主，佐以化湿疏利；

2.湿热全清，则以健脾和胃、疏利；湿热全清，则以健脾和胃、疏肝补肾巩固疗效。

3.本证用茵陈为清化湿之药，用量一般30－60克，后下，以保存药效。大黄用法，便秘宜生用，后下，大便溏滞不畅宜制用，用量10－20克，视病情增减，以腑通热泄为度，切忌长期泻下，以免损伤脾胃；赤芍活血退黄之功较著，无论湿重于热或热重于湿，均宜应用，一般用量15－30克，黄疸深重可用至60克。

4.本证向愈期常经历脾虚湿滞、肝脾两虚等阶段，可用香砂六君子汤、逍遥散、四物汤化裁，而忌用苦寒清热药物。

二.湿重于热证：身目俱黄。其色不如热重者鲜明。头重身困。胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀便溏。舌苔厚腻微黄。脉弦滑或濡缓。

茵陈五苓散；茵陈蒿30克猪苓3克泽泻5克白术3克茯苓3克桂枝2克

或现代常用茵陈四苓汤合连朴饮加减（茵陈蒿猪苓厚朴茯苓苍术黄连石菖蒲清半夏白豆蔻赤芍）

黄疸证加减：

1.应加藿香、白蔻仁、佩兰等芳香化浊之品，以宣利气机而湿浊。

2.若兼表证者，宜先用麻黄赤小豆汤，以解表清热利湿，后用本方。

3.若湿热交蒸较甚者，可用栀子柏皮汤以增强泄热之功。

4.若兼呕逆者，乃因胃浊上逆，宜加半夏橘皮降逆止呕。

5.若兼食滞不化，而大便尚通者，加枳实、神曲等消食和胃。

6.若腹胀较甚，加大腹皮、木香行气消胀。

黄疸加减2：

1.热重于湿见发热口渴重者，加知母、黄芩、生石膏、芦根；

2.呕逆重者，加黄连、竹茹；

3.脘腹胀满者，加枳实、厚朴。

4.湿重于热见发热不扬者，加黄芩、竹茹；

5.呕逆重者，加藿香、生姜汁；

6.口粘胸闷者，加佩兰、杏仁、陈皮；

7.大便溏滞粘臭者，加制大黄、木香；

8.热重兼表症者，用甘露消毒丹化裁；

9.湿重兼表证者，三仁汤化裁；

10黄疸消退缓者，可重用赤芍，或据症加化痰药如杏仁、陈皮、青黛、白矾之品。

临证参考：清除湿热彻底，但又不可过度致损伤脾阳，湿热基本清除则以健脾为主，佐以化湿疏利；湿热全清，则以健脾和胃、疏利；湿热全清，则以健脾和胃、疏肝补肾巩固疗效。本证用茵陈为清化湿之药，用量一般30－60克，后下，以保存药效。大黄用法，便秘宜生用，后下，大便溏滞不畅宜制用，用量10－20克，视病情增减，以腑通热泄为度，切忌长期泻下，以免损伤脾胃；赤芍活血退黄之功较著，无论湿重于热或热重于湿，均宜应用，一般用量15－30克，黄疸深重可用至60克。本证向愈期常经历脾虚湿滞、肝脾两虚等阶段，可用香砂六君子汤、逍遥散、四物汤化裁，而忌用苦寒清热药物。

1.如见阳明热盛，灼伤津液，积滞成实，大便不通，宜用大黄硝石汤（大黄12克黄柏12克硝石12克（包，研成粉末）桅子15克）泻热去实，急下存阴。

三.湿热并重者，宜用

甘露消毒丹；滑石22.5克黄芩15克茵陈16.5克藿香6克连翘6克石菖蒲9克白蔻仁6克薄荷6克木通7.5克射干6克川贝7.5克

1.若高热口渴，身目发黄，肢体酸痛，二便不畅属于湿热并重者，可加栀子、大黄、白茅根以清热泻火，解毒通黄。

2.若低热不退胸闷，纳呆，肢倦，口苦，口粘，小便短赤，脉滑数者，可加秦艽、金钱草、柴胡、青蒿以疏泄肝胆，祛除热邪。

3.若颐肿而湿不重者，可加青黛或板蓝根，以增强解毒作用。

4.若咽肿，可加板蓝根、牛蒡子、金银花、山豆根利咽散结。

5.若黄疸者，可加秦艽、栀子、大黄、金钱草等利胆退黄。

6.若热淋，小便涩痛者，可加白茅根、竹叶、石韦、萹蓄以清热通淋。

另查：甘露消毒丹化裁。

以祛湿清热。

肝胆湿热证：身目俱黄，色泽鲜明，右胁胀痛，纳呆呕恶，口苦，苔黄腻或黄糙，脉弦滑数；热重于湿者，兼身絷烦燥，口渴欲饮，大便干燥，舌红，苔黄腻或黄糙，脉弦滑数；湿重于热者，兼发热不扬，肢倦困重，口粘口腻，大便溏滞，舌红，苔黄白腻滑，脉弦滑或弦滑略数。

一.热重于湿证：热重于湿者，兼身絷烦燥，口渴欲饮，大便干燥，舌红，苔黄腻或黄糙，脉弦滑数，选用

龙胆泻肝汤合五味消毒饮化裁；酒龙胆草6克炒黄芩9克栀子9克茵陈50克车前子9克泽泻12克生大黄9克赤芍9克生地黄9克金银花20克野菊花15克北柴胡6克生甘草6克

1.若肝胆实火较盛，可去木通、车前子，加黄连。

2.若湿盛热轻者，可去黄芩、生地黄，加滑石、薏苡仁。

3.若玉茎生疮，或便毒悬痈，以及阴囊肿痛红热者，可去柴胡，加连翘、黄连、大黄。

4.肝经湿热，带下色红者，可加莲须、赤芍。

5.肝火上炎致头痛眩晕，目赤多眵，口苦易怒，可加菊花、桑叶。

6.木火刑金，见咳血者，可加丹皮、侧柏叶。。

黄疸加减：

1.黄疸较重者，加虎杖、秦艽、金钱草；

2.热重于湿见高热烦躁者，加生石膏、知母、芦根、青蒿等；

3.湿重于热见脘痞纳呆者，加厚朴、苍术、砂仁；

4.湿重呕逆者，加草豆蔻、佩兰；若为痰湿蒙蔽心包；

5.症见神识昏蒙，是时或谵语，苔腻滑者，宜改用菖蒲郁金汤（石菖蒲栀子竹叶丹皮郁金连翘姜汁竹沥菊花滑石牛蒡子玉枢丹）加赤芍、茵陈、苏合香丸，重用生地黄，并加生茜草、紫草、生槐花等。

临证参考：

1.肝胆湿热之热重于湿者，极易导致瘀热互结，腑气不通而耗伤阴液，治疗应在清热通腑、活血化瘀的同时，重视护阴，重用生地，并加入玄参、麦门冬养阴之品；

2.湿重于热者，湿遏阳气易致湿郁而热识，必用赤芍、郁金活血解郁，以利湿邪消除。

3.肝胆湿热期以清利肝胆为主，湿热基本清除则以健脾和胃佐以清疏为法，恢复期养肝健脾和胃为主巩固疗效。

二.湿重于热证：湿重于热者，兼发热不扬，肢倦困重，口粘口腻，大便溏滞，舌红，苔黄白腻滑，脉弦滑或弦滑略数。选用

甘露消毒丹化裁；藿香6克白蔻仁6克清半夏6克石菖蒲9克生薏苡仁10克茵陈16.5克茵陈50克木通7.5克黄芩15克连翘6克赤芍6克郁金6克

1.若高热口渴，身目发黄，肢体酸痛，二便不畅属于湿热并重者，可加栀子、大黄、白茅根以清热泻火，解毒通黄。

2.若低热不退胸闷，纳呆，肢倦，口苦，口粘，小便短赤，脉滑数者，可加秦艽、金钱草、柴胡、青蒿以疏泄肝胆，祛除热邪。

3.若颐肿而湿不重者，可加青黛或板蓝根，以增强解毒作用。

4.若咽肿，可加板蓝根、牛蒡子、金银花、山豆根利咽散结。

5.若黄疸者，可加秦艽、栀子、大黄、金钱草等利胆退黄。

6.若热淋，小便涩痛者，可加白茅根、竹叶、石韦、萹蓄以清热通淋。

黄疸加减：

1.黄疸较重者，加虎杖、秦艽、金钱草；

2.热重于湿见高热烦躁者，加生石膏、知母、芦根、青蒿等；

3.湿重于热见脘痞纳呆者，加厚朴、苍术、砂仁；

4.湿重呕逆者，加草豆蔻、佩兰；若为痰湿蒙蔽心包；

临证参考：肝胆湿热之热重于湿者，极易导致瘀热互结，腑气不通而耗伤阴液，治疗应在清热通腑、活血化瘀的同时，重视护阴，重用生地，并加入玄参、麦门冬养阴之品；湿重于热者，湿遏阳气易致湿郁而热识，必用赤芍、郁金活血解郁，以利湿邪消除。肝胆湿热期以清利肝胆为主，湿热基本清除则以健脾和胃佐以清疏为法，恢复期养肝健脾和胃为主巩固疗效。

胆热瘀结证：目黄、身黄鲜明或呈黄绿色，右胁疼痛剧烈拒按，痛彻肩背，口苦呕逆，脘腹胀满，大便溏结不调色灰白，小便短赤灼热，或兼有高热烦躁或寒热往来，呕恶胆汁，舌红或暗红，苔黄厚腻或黄糙，脉弦滑数。用

大柴胡汤加减；北柴胡24克黄芩9克白芍9克炙枳实4克生大黄6克金钱草30克金银花10克海金砂15克蒲公英10克

1.如胁脘痛剧者，加川楝子、延胡索、郁金等以加强行气止痛之功；

2.恶心呕吐剧烈者，加竹茹、黄连、旋覆花等以加强降逆止呕之功；

3.如连日不大便，热盛烦躁，舌干口渴，渴欲饮水，面赤，脉洪实者，加芒硝以泻热通便；

4.伴黄疸者，加茵陈、栀子以清热利湿退黄；

5.胆结石者，加金钱草、海金沙以化石。

黄疸加减：

1.大便干结，腹胀甚者，加芒硝、焦槟榔；

2.高热烦躁者，加山栀子、生石膏、知母；

3.痛剧可加延胡索、川楝子；

4.黄疸重者，茵陈用90克（后下），赤芍用30克，并加虎杖、半边莲等；

5.砂石阻塞较重者，金钱草用至60克，并加鸡内金、海浮石等；

6.若胆热瘀结演变成火毒，症见黄疸深重，高热寒战者，宜合用黄连解毒汤，凉血泻下，清利肝胆。

临证参考：

1.本证用药，如清利湿热、活血化瘀、软坚散结之品，剂量宜重。

2.当症情危重，中药难以奏效时，应及时转外科手术，切勿延误治疗。

3.肝胆湿热瘀结消除后，以调和脾胃兼疏利胆为法治疗，长期坚持可防止瘀热互结而腹发。

4.本证向愈期常有肝气郁结或肝经郁热证，可分别用逍遥散，丹栀逍遥散化裁治之。

热毒炽盛证：身目黄色鲜明如金，急起并迅速加深，发热或高热烦躁，呕吐频作，脘腹胀满，大便秘结，小便短少黄赤。或兼精神萎靡，极度乏力，胁肋胀痛拒按，食欲不振或无食欲。舌质红絳，苔黄或黄厚而糙或焦黄起刺，脉弦数或洪数。常用方

清瘟败毒饮合茵陈蒿汤加减；黄连3克黄芩9克栀子9克生石膏60克知母9克赤芍9克丹皮9克连翘9克茵陈蒿50克生大黄9克生地9克甘草4.5克

黄疸加减：

1.高热不退宜加水牛角；

2.黄疸深重者，宜加秦艽、苦参、白花蛇舌草、虎杖；

3.气阴伤重者，可重用生地，并加西洋参、玄参；

4.抽搐者，加用羚羊角、天麻、钩藤、全蝎、地龙；

5.若出现昏迷者，宜鼻饲安宫牛黄丸。

临证参考：

1.热毒炽盛危重证，治疗当同时兼顾以下诸法：清阳明分及阳明腑热；泻三焦实火热毒；凉血活血养阴。

2.据正气受损性质信程度，大胆及时扶正，防生它变。其中栀子、连翘清热解毒，量可用至30克，大黄用至20克，茵陈、赤芍活血退黄用至60克以上，且日用2剂，分4次服、恢复期兼阴虚者，宜兼养阴益气，以善其后。

此外，对气营两燔，一身尽黄之热毒炽盛者，清营凉血，泻火解毒同时，尚须注意宣透，以防热毒内陷。有些医家善用千金犀角散化裁。其中升麻善解疫毒且其气轻薄而善透解郁热，常加葛根肋升麻清胃透热之力。

热毒内陷证：面、目、身黄如金，急起并迅速加重，发热不退或入暮高热，皮下斑疹、紫癜或衄血，牙龈出血，呕血，便血，神志恍惚或神昏谵语，躁动不安或狂乱，抽搐，尿少黄赤或尿闭。或见不思食或索食如狂，呕恶频作，腹胀如鼓，大便不通。舌质红絳，苔黄糙或少苔或秽浊，脉弦细数。药用

清营汤加减；水牛角120克（先煎小时）生地黄15克银花9克黄连5克栀子9克连翘6克麦冬9克玄参9克丹皮9克赤芍9克大黄9克茵陈50克

黄疸加减：

1.腹胀如鼓，腑气不通者，加槟榔、芒硝；

2.狂躁，抽搐严重者，加全蝎、地龙、天麻、钩藤；

3.黄疸深重加半边莲、虎杖、白花蛇舌草；

4.出血严重者，加槐花、地榆、茜草、三七、大黄粉；

5.神昏谵语者，加安宫牛黄丸。

临证参考：

1.本证患者出现精神萎靡，极度乏力，应急进人参、西洋参补气防脱，而勿拘泥进补滞邪之说。

2.若见脉细肢冷蜷卧，应大胆用附子、人参、干姜回阳救脱；

3.若见肢厥，神识淡漠，汗出如油，蜷卧囊缩，为肾衰竭，证情凶险，须急用回阳救急汤化裁以回阳救逆，固脱开窍，或加参附注射液静点。

此外，还应密切观察出血、神志及动风的动态变化。

(一)阳黄。

1．热重于湿．

症状及分析；

身目俱黄，黄色鲜明一一湿热交蒸，胆汁外溢。

发热口渴，小便短少黄赤一一湿热内盛，热耗津液，邪蕴膀胱，气化不利．

腹胀便秘一一湿热郁结，腑气不通。

心中懊侬，口干而苦，恶心欲吐一一湿热熏蒸，胃浊、胆汁上逆。

舌苔黄腻，脉眩数一一肝胆湿热之征。

治法，

清热利湿，佐以泻下。．

方药。．．

茵陈蒿汤加味。

(1)方解。

茵陈乙栀子清热利胆，祛湿清热，大黄泄热通瘀，荡涤热结。

(2)加减．

本方加茯苓、猪苓，滑石等渗湿之品，以助湿热从小便而去。

若腹部胀满，可加郁金、川楝子、青皮、疏肝理气．

若恶心呕吐，加橘皮、竹茹以降逆止呕。

恶热甚，苔黄厚者，加黄柏、黄芩以助清热燥湿之力．

若兼心烦失眠、衄血者，可酌加赤芍、丹皮凉血止血。

若便通热减，舌苔渐化，可加用健脾化湿之品，如白术，茯苓等，并酌减苦寒清热之药，以防脾阳损伤而转为阴黄。

2．湿重于热、

症状及分析。

身目俱黄一一湿遏热伏，胆汁外溢。

其色不如热重者鲜明一一湿重于热，湿为阴邪。

头重身困一－－湿阻清阳。

胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀便溏一一湿浊困阻脾胃，纳运失常，升降失司。

舌苔厚腻微黄一一湿邪不化兼有热象。

脉弦滑或濡缓一一湿邪内阻之征。．

治法．’．

利湿化浊，佐以清热。。

方药。。

茵陈五苓散为主方。

(1)方解，

猪苓，茯苓，泽泻甘淡渗湿，

白术、桂枝健脾祛湿，通阳化气，

茵陈清热利湿退黄。

(2)加减：

治疗本证，可在上方基础上加藿香、蔻仁、佩兰等芳香化浊之品，以宣利气机而湿浊。

若兼表证者，宜先用麻黄连翘赤小豆汤，以解表清热利湿。

若湿热交蒸较甚，可加用栀子柏皮汤以增强泄热利湿之功。

若兼呕逆者，乃因胃浊上逆，宜酌加半夏橘皮降逆止呕。

若兼食滞不化，而大便尚通者加枳实，神曲等消食和胃。

若腹胀较甚，加大腹皮，木香行气消胀。

变证；

在病变过程中如见阳明热盛，灼伤津液，积滞成实，大便不通，宜用大黄硝石汤泻热去实，急下存阴。

若湿热并重者，宜用甘露消毒丹以祛湿清热。

黄疸．

1．脾胃湿热，

证候身目俱黄，色较鲜明，脘腹痞满，纳呆呕恶，四肢困重，尿黄赤。热重于湿者，兼见发热，口苦口渴，大便秘结，舌红，苔黄腻或黄燥，脉弦数或滑数；湿重于热者，兼见口干粘腻，渴不欲饮，大便溏滞，或有发热不扬，苔白腻或黄白相兼而腻，脉濡稍数或弦滑。

证候分析外感湿热或饮食失节，酗酒过度，酿成湿热，蕴结于脾胃，熏蒸肝胆，致肝失疏泄，胆汁外溢而发黄，其色鲜明；湿热蕴阻中焦，脾胃运化升降失常致脘腹痞满，纳呆呕恶，四肢困重；热邪内盛或热结胃腑而致津伤口渴，便秘；湿热下注膀胱，气化失利而致小便短赤；湿甚于内，热为湿遏，不能外透，故身热不扬；湿热夹滞，阻于肠道则大便粘滞不爽；舌红，苔黄腻或黄燥，脉弦滑数，为湿热内蕴、热重于湿之征，苔白腻或白滑而厚，脉濡稍数或脉弦滑则为湿重于热之象。

治法清利湿热。热重于湿者，佐以泄下，使湿热之邪从二便而去；湿重于热者，配以化气淡渗之剂，使湿从小便去。

方药运用

(1)常用方

①热重于湿者，选用茵陈蒿汤化裁。药用茵陈蒿、栀子、生大黄、蒲公英、赤芍药、郁金、萹蓄、茯苓、生甘草。

湿热黄疸，为湿与热蕴结于里，不得透发于外，不得走泄于下所致。茵陈蒿汤为《伤寒论》中治疗湿热黄疸之专方。方中茵陈蒿性苦微寒，苦泄下降，功善清湿热而退黄，故重用以为君药；栀子苦寒，清三焦湿热、泻肝胆之火，使湿热从小便而出，用为臣药；佐以大黄，既可清化湿热，又泻热逐瘀，使湿热从大便而去，以蔚蓄、蒲公英、茯苓加强清热利湿解毒之功，赤芍、郁金凉血散瘀，利胆退黄；生甘草清热解毒并调和诸药以为使。方中茵陈虽苦寒但具生发之气，能逐内蕴之湿热外出，与栀子、大黄同用可谓降中有升，泄中有宣透之意。郁金、赤芍更可疏利肝胆，清散瘀热。诸药合用，使湿热之邪在疏解、宣透之机中胶结之势减弱，有助于清利分消，使黄疸诸症悉退。

②湿重于热者，选用茵陈四苓汤合连朴饮加减。药用茵陈、猪苓、厚朴、茯苓、苍术、黄连、石菖蒲、清半夏、白豆蔻、赤芍药。

湿热黄疸，湿重于热者，着重利湿，兼清其热，为治疗要点。选茵陈四苓汤合连朴饮化裁，重在利湿化湿兼和中清热。方中仍以治黄疸专药茵陈为君，以清热化湿，解毒退黄；以猪苓、厚朴为臣，淡渗利湿，行气化湿；佐以半夏、黄连、白豆蔻、菖蒲辛开苦降、燥湿和胃及芳香化浊、醒脾和胃，茯苓、苍术健脾化湿燥湿，诸药合用均可助脾运化湿浊，以防湿邪再予困伤中土。赤芍凉血行血散邪祛瘀滞，与黄连均为寒凉之品，并可佐制辛温药之燥性。方中辛苦寒、辛苦温、甘平之剂并用，清利湿热之时更侧重行气燥湿，芳香化湿。健脾化湿与淡渗利湿合用更可杜绝生湿之源，可谓宣化燥利同用，标本共治之良方。。

(2)加减热重于湿见发热口渴重者，加知母、黄芩、生石膏、芦根；呕逆重者；加黄连、竹茹；脘腹胀满者，加枳实、厚朴。湿重于热见发热不扬者，加黄芩、竹叶；呕逆重者，加藿香、生姜汁；口粘胸闷者，加佩兰、杏仁、陈皮；大便溏滞粘臭者，加制大黄、木香；热重兼表症者，甘露消毒丹化裁；湿重兼表证者，三仁汤化裁；黄疸消退缓者，可重用赤芍，或据症加化痰药如杏仁、陈皮、青黛、白矾之品。

(3)临证参考清除湿热宜彻底，但又不可过度而致损伤脾阳，湿热基本清除则以健脾为主，佐以化湿疏利；湿热全清，．则以健脾和胃、疏肝补肾巩固疗效。本证用茵陈为清化湿热之药，用量一般30--60g，后下，以保存药效；大黄用法，便秘宜生用、后下，大便溏滞不畅宜制用，用量10～20g。视病情增减，以腑通热泄为度，切忌长期泻下，以免损伤脾胃；赤芍活血退黄之功较著，无论湿重于热或热重于湿，均宜应用，一般用量15-30g，黄疸深重可用至60g。本证向愈期常经历脾虚湿滞、肝脾不和、肝脾两虚等阶段，可用香砂六君子汤、逍遥散、四物汤化裁，而忌用苦寒清热药物。

2．肝胆湿热

证候身目俱黄，色泽鲜明，右胁胀痛，纳呆呕恶，口苦，肢倦乏力，尿黄短赤。热重于湿者，兼身热烦躁，口渴欲饮，大便干燥，舌红，苔黄腻或黄糙，脉弦滑数；湿重于热者，兼发热不扬，肢倦困重，口粘口腻，大便溏滞，舌红，苔黄白腻滑，脉弦滑或弦滑略数。

证候分析湿热外邪侵袭，或酗酒过度，湿热内生，熏蒸肝胆，使肝失敷和之性，胆液泛溢而现色泽鲜明之黄疸；湿热阻滞肝胆，气血运行不畅而致胁肋胀痛；湿热阻于中焦，脾胃运化失常，升降不利，发为纳呆呕恶，口苦腹胀；湿热阻碍下焦，膀胱气化不利而致尿黄、尿赤。热重于湿者，可伤津化燥致腑实不通，或热甚动血，迫血妄行而致发热烦躁，口渴欲饮，大便秘结，苔黄燥或黄腻少津，脉弦滑数；湿重于热者，易困脾碍运，困遏阳气，引起发热不扬、口中粘腻、大便溏滞等症。

治法清肝利胆。热重于湿者，佐以清热解毒，凉血化瘀之品；湿重于热者，佐以芳香化浊，利胆解毒之剂。

方药运用

(1)常用方

①热重于湿者，选用龙胆泻肝汤合五味消毒饮化裁。药用龙胆草、黄芩、栀子、茵陈、车前子、生大黄、赤芍药、生地黄、金银花、野菊花、北柴胡、生甘草。

本方以龙胆草大苦大寒之品为君药，大泻肝胆实火；以黄芩、山栀、茵陈清利三焦湿热为臣；佐以大黄、车前子引邪热下行，金银花、野菊花增强清热解毒之功，柴胡、生地、赤芍疏肝养血并可凉血清瘀热；甘草缓和中气，调和诸药，防苦寒之性伤胃耗气，为使药。诸药合用，共奏清泻肝胆实火、湿热之功。利胆退黄之余，又可防血热妄行及阴血耗伤。

②湿重于热者，可用甘露消毒丹化裁。药用藿香叶、白豆蔻、清半夏、石菖蒲、生薏苡仁、茵陈、木通、黄芩、连翘、赤芍药、郁金。

本方以石菖蒲、藿香、白豆蔻、薏苡仁、半夏芳香化浊，开泄气机，燥湿畅中，健脾利湿，同时配合茵陈、黄芩、连翘、木通清热利湿退黄，清理上中下三焦湿热同时可清热解毒，赤芍、郁金和营开郁，利胆退黄。方中芳香化浊、清热利湿解毒之品相配伍中，均佐以轻清宣透之品，宣上、畅中、导下以治中，浊化湿利，热清毒解。本方为治湿热交阻，弥漫三焦，气机不利，清浊混淆，且湿热并重或湿重于热证之良方。

(2)加减黄疸较重者，加虎杖、秦艽、金钱草；热重于湿见高热烦躁者，加生石膏、知母、芦根、青蒿等；湿重于热见脘痞纳呆者，加厚朴、苍术、砂仁；湿重呕逆者，加草豆蔻、佩兰；若为痰湿蒙蔽心包；症见神识昏蒙，时或谵语，苔腻滑者，宜改用菖蒲郁金汤加赤芍、茵陈、苏合香丸；若热入心包见狂躁不安，神识昏糊者，可加安宫牛黄丸、至宝丹；有出血倾向者，重用生地黄，并加生茜草、紫草、生槐花等。

(3)临证参考肝胆湿热之热重于湿者，极易导致瘀热互结，腑气不通而耗伤阴液，治疗应在清热通腑、活血化瘀的同时，重视护阴，重用生地，并加入玄参、麦门冬养阴之品；湿重于热者，湿遏阳气易致湿郁而热炽，必用赤芍、郁金活血解郁，以利湿邪清除。肝胆湿热期以清利肝胆为主，湿热基本清除则以健脾和胃佐以清疏为法，恢复期养肝健脾和胃为主，巩固疗效。

3．胆热瘀结

证候目黄、身黄鲜明或呈黄绿色，右胁疼痛剧烈拒按，痛彻肩背，口苦呕逆，脘腹胀满，大便溏结不调色灰白，小便短赤灼热，可兼有高热烦躁或寒热往来，呕逆胆汁，舌红或暗红，苔黄厚腻或黄糙，脉弦滑数。

证候分析饮食失节或酒食所伤，脏腑失和，胆腑瘀热，或胆腑瘀热不散，久经煎熬结成砂石，均可致胆汁流泌受阻，泛溢发黄；胆热瘀结，损及于肝，气血瘀阻而致右胁胀痛拒按，痛势甚剧，甚则痛彻肩背；胆热瘀阻而致肝胆气逆，出现口苦，呕逆胆汁；脾胃为瘀热所阻，运化升降失常可致脘腹胀满，大便秘结；瘀热内灼阳明或侵袭少阳而致高热烦躁或寒热往来；瘀热流注下焦而致小便短赤灼热；舌红、苔黄厚腻或黄糙、脉弦滑数等均为胆热瘀结之象。

治法清利肝胆，行瘀通泄。

方药运用

(1)常用方大柴胡汤加减。药用北柴胡、黄芩、赤芍药、枳实、生大黄、金钱草、茵陈、海金砂、金银花、蒲公英。

方中柴胡气轻清，微苦微寒，善疏少阳肝胆郁滞，黄芩苦寒味重，主清胸腹蕴热，二药合用为君，可疏肝利胆，清热除郁；赤芍味酸苦寒，凉血活血，散血分瘀滞并清瘀热，枳实、大黄泻阳明热结以利胆腑壅滞之邪通降，三药共为臣，散瘀清热，通利胆腑；茵陈、金钱草、海金砂清热利湿，排石退黄，金银花、蒲公英清热解毒开郁，共为佐药。诸药合用可谓肝胆同调，气血并治，疏解通下共用，而达肝胆湿热得清，瘀滞得通之效。

(2)加减大便干结，腹胀甚者，加芒硝、焦槟榔；高热烦躁者，加山栀、生石膏、知母；痛剧可加延胡索、川楝子；黄疸重者，茵陈蒿用90g(后下)，赤芍用30g，并加虎杖、半边莲等；砂石阻塞较重者，金钱草用至60g，并加鸡内金、海浮石等；若胆热瘀结演变成火毒炽盛，症见黄疸深重，高热寒战者，宜合用黄连解毒汤清热解毒，凉血泻火，清利肝胆。

(3)临证参考本证用药，如清利湿热、活血化瘀、软坚散结之品，剂量宜重。当症情危重，中药难以奏效时，应及时转外科手术，切勿延误治疗。肝胆湿热瘀结消除后，以调和脾胃兼疏肝利胆为法治疗，长期坚持可防止瘀热互结而复发。本证向愈期常有肝气郁结或肝经郁热证，可分别用逍遥散，丹栀逍遥散化裁治之。

4．热毒炽盛

证候身目黄色鲜明如金，急起并迅速加深，发热或高热烦躁，呕吐频作，脘腹胀满，大便秘结，小便短少黄赤。或兼精神萎靡，极度乏力，胁肋胀痛拒按，食欲不振或无食欲。舌质红绛，苔黄或黄厚而糙或焦黄起刺，脉弦数或洪数。

证候分析热毒入侵，毒性猛烈，熏灼肝胆，肝体受伤，肝用失司，胆汁泛溢入血，浸淫肌肤而发为黄疸，且黄疸起病急骤并不断加深加重；热毒炽盛，灼津耗液，燔灼心营则见高热烦躁，口渴，小便短少；热毒结于阳明，腑气不通，胃失和降则大便秘结，腹胀，呕吐频作；热毒猛烈，损伤元气故精神萎靡，极度乏力；火热毒邪若进一步深入营血则可见动血耗血之症，或热毒燔灼肝经出现热盛动风之症；舌、脉亦属热毒炽盛之象。

治法清热解毒，泄火退黄。

方药运用

(1)常用方用清瘟败毒饮合茵陈蒿汤加减。药用黄连、黄芩、山栀子、生石膏、知母、赤芍药、丹皮、连翘、茵陈蒿、生大黄、生地黄、生甘草。

清瘟败毒饮原系余师愚所创，综白虎汤、黄连解毒汤、犀角地黄汤三方化裁而成，主治一切火热毒邪炽盛，气血两燔之证。本证选用黄连、黄芩、栀子大苦大寒之品，通泻三焦火热毒邪用以为君；选用生石膏辛寒以清热解肌，配知母、生甘草取白虎汤意，清热保津，清气泄热用以为臣；佐用生地、赤芍、丹皮、连翘以清热凉血散瘀解毒，茵陈、大黄清热利湿，泻火通便以退黄，茵陈配栀子又可清利湿热于小便中。

(2)加减高热不退宜加用水牛角；黄疸深重者，宜加用秦艽、苦参、白花蛇舌草、虎杖；气阴伤重者，可重用生地，并加西洋参、玄参；抽搐者，加用羚羊角、天麻、钩藤、全蝎、地龙；若出现昏迷者，宜鼻饲安宫牛黄丸，静脉滴注清开灵注射液40～60ml，1日2～3次。

(3)临证参考热毒炽盛属危重证，治疗当同时兼顾以下诸法：清阳明气分及阳明腑热；泻三焦实火热毒；凉血活血养阴。据正气受损性质及程度，大胆及时扶正，防生它变。其中栀子、连翘清热解毒，量可用至30g，大黄用至20g，茵陈、赤芍活血退黄用至60g以上，且日用2剂，分4次服。恢复期兼阴虚者，宜兼养阴益气，以善其后。此外，对气营两燔，一身尽黄之热毒炽盛者，清营凉血，泻火解毒同时，尚须注意宣透，以防热毒内陷。有些医家善用千金犀角散化裁。其中升麻善解疫毒且其气轻清而善透解郁热，常加用葛根助升麻清胃透热之力。

5．热毒内陷

证候面、目、身黄如金，急起并迅速加重，发热不退或入暮高热，皮下斑疹、紫癜或衄血，牙龈出血，呕血，便血，神志恍惚或神昏谵语，躁动不安或狂乱，抽搐，尿少黄赤或尿闭。可见不思食或索食如狂，呕恶频作，腹胀如鼓，大便不通。舌质红绛，苔黄糙或少苔或苔秽浊，脉弦细数。

证候分析疫热火毒，侵袭人体，内陷心肝，胆汁大量外溢而致黄疸并急速加深；气阴大量耗损，故高热口渴；正虚邪实，热毒内陷心包，上扰神明则神昏谵语，躁动狂乱；热毒内侵，伤及脾胃，故纳呆不食，或中虚求助于食；热毒闭阻膀胱，气化无权则尿闭；热毒入营血迫血妄行则皮下紫癜、衄血、呕血、便血、尿血；热毒损及肝肾，热盛动风则抽搐；舌、脉亦属热毒内陷之象。

治法清营解毒，凉血止血。

方药运用

(1)常用方清营汤加减。药用水牛角、生地、金银花、黄连、栀子、连翘、麦冬、玄参、丹皮、赤芍药、大黄、茵陈。

方中水牛角咸寒，代原方的犀角，能清解心营热毒重用以为君；生地、麦冬、玄参甘咸寒相伍，养阴清热解营分毒；黄连、栀子、连翘苦寒清心解毒共为臣药；丹皮、赤芍凉血散瘀止妄动之血，茵陈、大黄清泻火热湿毒以退黄，共为佐药；银花并连翘清热解毒，并透热毒于心营之外，所谓“透营转气”，为使药。

(2)加减腹胀如鼓，腑气不通者，加槟榔、芒硝；狂躁，抽搐严重者，加全蝎、地龙、天麻、钩藤；黄疸深重加半边莲、虎杖、白花蛇舌草；出血严重者，加槐花、地榆、茜草、三七、大黄粉；神昏谵语者，加安宫牛黄丸。

(3)临证参考本证患者出现精神萎靡，极度乏力，应急进人参、西洋参补气防脱，而勿拘泥进补滞邪之说。若见脉细肢冷蜷卧，应大胆用附子、人参、干姜回阳固脱；若见肢厥，神识淡漠，汗出如油，蜷卧囊缩，为肾阳衰竭，证情凶险，须急用回阳救急汤化裁以回阳救逆，固脱开窍，或加参附注射液静点。此外，还应密切观察出血、神志及动风的动态变化。

2.急黄证：若热毒内陷，发病迅速，出现神昏发斑等症，属急黄。

急黄黄疸证：发病迅速，身目均黄，其色如金，主高热烦渴。胁痛腹痛。神昏谵语。衄血、便血，出现瘀斑。舌质红絳，苔黄而燥，脉弦数或细数。

犀角散；犀角黄连升麻山栀子茵陈

黄疸证加减：

1.可加生地、丹皮、元参、石斛等药，以增强清热凉血之力。

2.若神昏谵语，可加安宫牛黄丸或至宝丹以凉营开窍。

3.若衄血、便血或瘀斑者，可加黑地榆、侧柏叶等凉血止血之品。

4.若小便短赤不利，或?腹水者，可加木通、白茅根、车前子等清热利尿之品。

5.若舌质红絳苔黄厚、腹胀不大便，狂躁不安，为气分热毒炽盛，可用栀子金花汤清热解毒。

清瘟败毒饮合茵陈蒿汤加减；黄连3克黄芩9克栀子9克生石膏60克知母9克赤芍9克丹皮9克连翘9克茵陈蒿50克生大黄9克生地9克甘草4.5克

黄疸加减：

1.高热不退宜加水牛角；

2.黄疸深重者，宜加秦艽、苦参、白花蛇舌草、虎杖；

3.气阴伤重者，可重用生地，并加西洋参、玄参；

4.抽搐者，加用羚羊角、天麻、钩藤、全蝎、地龙；

5.若出现昏迷者，宜鼻饲安宫牛黄丸。

临证参考：

1.热毒炽盛危重证，治疗当同时兼顾以下诸法：清阳明分及阳明腑热；泻三焦实火热毒；凉血活血养阴。

清营汤加减；水牛角120克（先煎小时）生地黄15克银花9克黄连5克栀子9克连翘6克麦冬9克玄参9克丹皮9克赤芍9克大黄9克茵陈50克

黄疸加减：

1.腹胀如鼓，腑气不通者，加槟榔、芒硝；

2.狂躁，抽搐严重者，加全蝎、地龙、天麻、钩藤；

3.黄疸深重加半边莲、虎杖、白花蛇舌草；

4.出血严重者，加槐花、地榆、茜草、三七、大黄粉；

5.神昏谵语者，加安宫牛黄丸。

临证参考：

1.本证患者出现精神萎靡，极度乏力，应急进人参、西洋参补气防脱，而勿拘泥进补滞邪之说。

2.若见脉细肢冷蜷卧，应大胆用附子、人参、干姜回阳救脱；

3.若见肢厥，神识淡漠，汗出如油，蜷卧囊缩，为肾衰竭，证情凶险，须急用回阳救急汤化裁以回阳救逆，固脱开窍，或加参附注射液静点。

此外，还应密切观察出血、神志及动风的动态变化。

(二）急黄

症状及分析。

发病迅速，身目均黄，其色如金，高热烦渴一一湿热毒盛，胆汁外溢。

胁痛腹痛一一热毒炽盛，气机失畅。

神昏谵语一一热毒内陷，扰乱心神。

衄血、便血，出现瘀斑一一热毒迫血妄行。

舌质红绛，苔黄而燥，脉弦数或细数一一热盛伤津。

治法。

清热解毒，凉血开窍。

方药。

犀角散为主方’

(1)方解；．

犀角、黄连、栀子、升麻凉血解毒，茵陈清热利湿退黄。

（2)加减。

可酌加生地、丹皮、元参、石斛等药，以增强清热凉血之力。

若神昏谵语，可酌服安宫牛黄丸或至宝丹以凉营开窍。

若衄血、便血或瘀斑者，可加黑地榆，侧柏叶等凉血止血之品。

若小便短赤不利，或出现腹水者j可加木通，白茅根、车前子等清热利尿之品。

若舌质红绛苔黄厚、腹胀不大便，狂躁不安，为气分热毒炽盛，可用栀子金花汤清热解毒。

3.阴黄证：若黄色晦暗，食少纳呆，脘腹胀，神疲畏寒，舌淡苔白腻，脉濡缓为寒湿滞留所致，为寒证、虚证、阴证

阴黄证：身目俱黄、黄色晦暗，或如烟熏。纳呆脘闷，腹胀大便不实，口淡不渴。神疲畏寒。舌质淡，苔白腻，脉濡缓或沉迟。

茵陈术附汤；干姜4.5克（大的人可用9克）炙甘草6克附子5克白术9克茵陈30克

黄疸证加减：

1.可加茯苓、泽泻、郁金、川朴等行气利湿之品。

2.若腹胀苔厚者，去白术、甘草，加苍术、厚朴以燥湿消胀。

3.若皮肤瘙痒者，加秦艽、地肤子以祛风止痒。

兼证：

一.若兼木郁脾虚，肝脾失调，症见脘腹胀满，胁肋隐痛，不思饮食，肢体困难，大便时秘时溏，脉弦细者，治宜疏肝扶脾，配服逍遥散。

二.若兼胁下癥积胀痛，固定不移，肤色暗黄舌质暗红，脉弦细，属气血两虚，浊邪瘀阻脉络，可用配硝石矾石散，以祛湿浊，化瘀软坚。

三.若黄疸日久，气滞血瘀，兼见癥块，胸胁刺痛，拒按，宜服鳖甲煎丸，活血化瘀。

四.若脾胃虚寒，腹胀纳呆，倦怠乏力者，可配服香砂六君子汤以健脾和胃。

寒湿困脾证：身目俱黄色晦暗，畏寒喜暧，倦怠困重，脘痞腹胀，纳少便溏，或胁肋胀痛，小便不利或下肢浮肿，面色青暗，舌质淡或偏胖，苔白滑或白腻滑，脉沉细迟或濡细。常用方

茵陈术附汤加味；炮附子5克茵陈30克桂枝5克党参5克白术9克干姜4.5克（大的人可用9克）炙甘草6克茯苓9克泽泻9克川芎6克

黄疸证加减：

1.可加茯苓、泽泻、郁金、川朴等行气利湿之品。

2.若腹胀苔厚者，去白术、甘草，加苍术、厚朴以燥湿消胀。

3.若皮肤瘙痒者，加秦艽、地肤子以祛风止痒。

黄疸加减2：

1.腹冷痛便溏者，加吴茱萸、肉豆蔻；

2.胁下痞块，兼见瘀阻者，加莪术、红花、炒土鳖虫；

3.脘痞腹胀者，加厚朴、木香；

4.若损及脾肾之阳，症见肢冷腹凉，下利清谷或五更泄泻，舌淡脉细者，加肉豆蔻、补骨脂、益智仁、吴茱萸，上方中桂枝改用肉桂。

临证参考：

1.附子、干姜、桂枝之类温阳散寒之品为主药，必须酌情调整剂量。

2.寒湿重者，适当加入补骨脂、仙灵脾、益智仁等温补肾阳之品，防止向脾肾虚转化。

3.活血药物宜用偏于辛温之川芎、红花、当归尾等以利散寒除湿。

4.本证向愈期，常有脾虚湿滞或肝胆两虚之证，以香砂六君子汤、四君子汤化裁，并佐温中健脾之品，防止寒湿再起。

兼证：

一.若兼木郁脾虚，肝脾失调，症见脘腹胀满，胁肋隐痛，不思饮食，肢体困难，大便时秘时溏，脉弦细者，治宜疏肝扶脾，配服逍遥散。

二.若兼胁下癥积胀痛，固定不移，肤色暗黄舌质暗红，脉弦细，属气血两虚，浊邪瘀阻脉络，可用配硝石矾石散，以祛湿浊，化瘀软坚。

三.若黄疸日久，气滞血瘀，兼见癥块，胸胁刺痛，拒按，宜服鳖甲煎丸，活血化瘀。

四.若脾胃虚寒，腹胀纳呆，倦怠乏力者，可配服香砂六君子汤以健脾和胃。

阴虚湿阻证：面目身色皆呈灰黄，腰酸膝软，眩晕目涩，五心烦热，纳少肢困，脘痞腹胀，尿黄。可兼见胁肋隐痛，视物昏花，咽干耳鸣，口干口粘，大便干结或溏滞，舌质红或有裂纹，苔白腻或薄或厚，或花剥苔，脉细濡或沉滑。常用方

六味地黄丸合二冬车汤加减；生地山萸肉天门冬楮实子茯苓车前子茵陈丹皮赤芍郁金太子参

加减：

1.胁肋隐痛者，加白芍、川楝子；

2.腰酸膝软重者，加川断、杜仲；

3.阴虚血热出血者，加生槐花、生茜草；

4.大便滞而不畅者，加香附、枳壳；

5.兼湿热者，宜加虎杖、白花蛇舌草、半边莲；

6.夹瘀者，加丹参、泽兰、王不留行等。

临证参考：

1`楮实子兼滋阴及利湿之功，最宜本证，用量宜大，一般30－50克。生地、天门冬养阴而不肋湿，可用至30克以上。党参、白术、香橼皮、玫瑰花等健脾行气之品，可酌情加用，脾气健运则湿邪易除，水谷精气得以化生而真阴易复。

2`治疗本证，养阴、利湿需权衡轻重，养阴而不助湿伤阳，祛湿而勿伤阴，辛温燥湿或苦寒利湿之品为本证忌用。本证恢复期以平补肝肾，滋养肝阴为主，本证用药宜平，缓缓图治。

肝脾血瘀证：身、目黄而晦黯，胁下有痞块，可兼见痞块胀痛或剌痛，脘腹作胀，面色暗滞或黧黑，皮肤赤丝红缕，朱砂掌或腹部青筋露，舌质暗、紫暗或舌边瘀斑，脉细涩。常用方：

膈下逐瘀汤加减；桃仁9克红花9克川芎6克赤芍6克牡丹皮6克五灵脂6克制香附6克枳壳6克延胡索3克生黄芪9克茵陈蒿50克泽泻9克

黄疸加减：

1.胁下痞块较硬，胀剌痛重者，加炮甲、土鳖虫、三棱、莪术之类；

2.有出血现象者，牙龈出血加三七粉、白茅根；

3.呕血便血者加三七粉、白及、地榆、血余炭等；

4.若兼寒湿困脾，基本方中宜去桃仁、赤芍、丹皮、加附子、干姜、党参、白术等；

5.若阴伤者，加生地、麦冬、女贞子等。

临证参考

1`本证血瘀之中常兼正虚，治疗需佐补益之品，标本兼顾，缓缓图治。

2`用活血化瘀之品，宜根据血瘀之因寒、因热、因湿、因痰、因气之不同，选择不同性味、功用活血药物，并同时予化湿、化痰、理气之药物。

3`化瘀药物剂量宜据病情调整，以免破气动血。.

送服鳖甲煎丸

炙鳖甲36克射干9克黄芩9克北柴胡18克鼠妇9克干姜9克大黄9克白芍15克桂枝9克葶苈子3克（熬）石苇9克厚朴9克牡丹皮15克瞿麦6克紫葳9克半夏3克人参3克土鳖虫15克炙阿胶6克炙蜂房12克赤硝36克蜣螂18克桃仁6克（请高明药师制成丸。上药除硝石、阿胶外，其余药研成粉末，加黄酒拌匀，加盖封闭，隔水炖至酒尽药熟，二燥，与硝石等二味药的粉末混合粉碎成细粉，炼密为丸，每丸重3克。每次服1～2丸，每日2～3次，开水送服。禁盐、豉）

1.若久病体弱者，可与补益之剂结合使用，如配入黄芪、白术、熟地、当归等益气养血之品；

2.疼痛较甚，加三七、玄胡、川芎以活血止痛；

3.胀满甚，加三棱、莪术、香附、大腹皮以行气消胀；

4.饮食不香，纳食难消，加山楂、神曲、鸡内金等以和胃消食。

(三)阴黄

症状及分析。

身目俱黄、黄色晦暗，或如烟熏一一寒湿阻滞，胆汁不循常道。

呆脘闷，腹胀大便不实，口淡不渴一一湿困中土，脾阳不振，运化失健。

神疲畏寒一一阳气虚弱，气血不足。

舌质淡，苔白腻，脉濡缓或沉迟一一阳虚湿浊不化。

治法．

健脾和胃，温化寒湿。

方药。

茵陈术附汤为主方。

㈣方解．

茵陈、附子寒热并用，以温化寒湿退黄，干姜、白术、甘草健脾温中以化湿．

o)加减．

可酌加茯苓，泽泻，郁金、川朴等行气利湿之品。

若腹胀苔厚者，去白术、甘草，加苍术、厚朴以燥湿消胀。

若皮肤瘙痒者，加秦艽、地肤子以祛风止痒。

变证。

若兼木郁脾虚，肝脾失调，症见脘腹胀满，胁肋隐痛：不思饮食，肢体困倦，大便时秘时溏，脉弦细者，治宜疏肝扶脾，配服逍遥散。

若兼胁下症积胀痛，固定不移，肤色暗黄舌质暗红，脉弦细，属气血两虚，浊邪瘀阻脉络，可用硝石矾石散，以祛湿浊，化瘀软坚。．

若黄疸日久，气滞血瘀，兼见症块，胸胁刺痛，拒按，宜服鳖甲煎丸，活血化瘀。

若脾胃虚寒，腹胀纳呆，倦怠乏力者，可配服香砂六君子汤以健脾和胃。

黄疸．

6．寒湿困脾

证候身目俱黄色晦暗，畏寒喜暖，倦怠困重，脘痞腹胀，纳少便溏，或胁肋胀痛，小便不利或下肢浮肿，面色青暗，舌质淡或暗淡偏胖，苔白滑或白腻滑，脉沉细迟或濡细。

证候分析寒湿侵袭或脾胃损伤而寒湿内生，阻滞中焦，阳气郁遏不宣，土壅木郁，则肝胆失疏，胆汁外溢发为黄疸；寒湿为阴邪，故身目发黄而色晦暗；寒湿困脾，运化失调，故脘闷腹胀，食欲减退，大便溏薄；阳气不足或阳气受遏，不能温煦肢体则畏寒肢冷；舌淡体胖，苔白滑或白腻滑，为阳虚湿浊不化之象，脉沉细迟或濡细为寒湿内阻之征。

治法散寒化湿，温阳健脾。

方药运用

(1)常用方茵陈术附汤加味。药用炮附子、茵陈、桂枝、党参、生白术、干姜、炙甘草、茯苓、泽泻、川芎。

方中附子、茵陈并用为君，附子辛温热之品，茵陈辛苦寒，为除湿退黄佳品，二药合用互制其性，使温化寒湿而不过燥，利湿退黄而不伤阳；桂枝配附子温中散寒除湿，党参、白术、干姜、甘草甘温健脾益气，共为臣药，助脾阳之温运，散寒湿之困遏；茯苓、泽泻淡渗利湿，川芎辛温散寒，活血行气，共为佐使。方中寒温并用，通补兼施，标本同治，务使寒湿散而黄退，中阳健运而邪无孳生之源。

(2)加减腹冷痛便溏者，加吴茱萸、肉豆蔻；胁下痞块，兼见瘀阻者，加莪术、红花、炒土鳖虫；脘痞腹胀者，加厚朴、木香；若损及脾肾之阳，症见肢冷腹凉，下利清谷或五更泄泻，舌淡脉细者，加肉豆蔻、补骨脂、益智仁、吴茱萸，原方桂枝改为肉桂。

(3)临证参考附子、干姜、桂枝之类温阳散寒之品为主药，必须酌情调整剂量。寒湿重者，适当加入补骨脂、仙灵脾、益智仁等温补肾阳之品，防止向脾肾阳虚转化。活血药物宜用偏于辛温之川芎、红花、当归尾等以利散寒除湿。本证向愈期，常有脾虚湿滞或肝脾两虚之证，以香砂六君子汤、四君子汤化裁，并佐温中健脾之品，防止寒湿再起。

7．阴虚湿阻

证候面目身色皆呈灰黄，腰酸膝软，眩晕目涩，五心烦热，纳少肢困，脘痞腹胀，尿黄。可兼见胁肋隐痛，视物昏花，咽干耳鸣，口干口粘，大便干结或溏滞，舌质红或有裂纹，苔白腻或薄或厚，或花剥苔，脉细濡或沉滑。

证候分析湿热停滞日久不散，不但损伤脾胃，且热邪可以伤阴，致肝肾阴虚不能濡养头目清窍，症见眩晕目涩、腰酸耳鸣、五心烦热、舌红等症；湿邪粘滞，其性属阴，困阻于脾，则症见黄色晦暗、纳少肢困、脘痞腹胀、苔腻等湿邪困脾之象。

治法养阴利湿。

方药运用

(1)常用方用六味地黄丸合二冬车汤加减。药用生地黄、山茱萸、天门冬、楮实子、茯苓、车前子、茵陈、丹皮、赤芍药、郁金、太子参。

方中以生地、山茱萸、天门冬滋养肝肾之阴，用为君药；茯苓、车前子、茵陈利湿退黄，楮实子养阴利湿以助黄退，共用为臣；太子参益气养阴而不过燥伤阴，丹皮、赤芍、郁金凉血、活血、利胆通络以退黄，共用为佐。方中诸药养阴而不滋腻助湿，利湿而不过燥伤阴，且气阴双补，健脾以助利湿，凉血化瘀通络以助退黄，可谓切合病机，标本兼治之良方。

(2)加减胁肋隐痛者，加白芍、川楝子；腰酸膝软重者，加川续断、杜仲；阴虚血热出血者，加生槐花、生茜草；大便滞而不畅者，加香附、枳壳；兼湿热者，宜加虎杖、白花蛇舌草、半枝莲；夹瘀者，加丹参、泽兰、王不留行等。

(3)临证参考楮实子兼滋阴及利湿之功，最宜本证，用量宜大，一般30－50g。生地、天门冬养阴而不助湿，可用至30g以上。党参、白术、香橼皮、玫瑰花等健脾行气之品，可酌情加用，脾气健运则湿邪易除，水谷精气得以化生而真阴易复。治疗本证，养阴、利湿需权衡轻重，养阴而不助湿伤阳，祛湿而勿伤阴，辛温燥湿或苦寒利湿之品为本证忌用。本证恢复期以平补肝肾，滋养肝阴为主，本证用药宜平，缓缓图治。

8．肝脾血瘀

证候身、目黄而晦黯，胁下有痞块，可兼见痞块胀痛或刺痛，脘腹作胀，面色暗滞或黧黑，皮肤赤丝红缕、朱砂掌或腹部青筋显露，舌质暗、紫暗或舌边瘀斑，脉细涩。

证候分析酒食不节，情志不畅，肝气怫郁，脏腑失和，湿热疫毒滞留，皆可致气血运行受阻，瘀滞两胁，肝胆无能疏泄，胆汁流泌受阻，泛溢发为黄疸；瘀阻两胁而致胁下痞块，胀痛或刺痛；气血运行受阻，肌肤失于濡养或久病入血损络而致肌肤甲错，面色晦黯，舌色黯紫，皮肤赤丝红缕。

治法化瘀消癥。

方药运用

(1)常用方膈下逐瘀汤加减，送服鳖甲煎丸。前方药用桃仁、红花、川芎、赤芍药、五灵脂、丹皮、制香附、枳壳、延胡索、生黄芪、茵陈蒿、泽泻。

方中用桃仁、红花、川芎、赤芍、丹皮、五灵脂活血化瘀为主药；辅以香附、枳壳、延胡索行气舒肝，通络止痛，以气行则血行而助祛瘀之力；丹皮、赤芍兼可凉血，清瘀热；佐以茵陈、泽泻利湿退黄，黄芪益气健脾，振生化之源，务使气充血旺，气行瘀滞得解。诸药合用，气血并治，标本兼顾，为治胁膈痞块，肝脾瘀滞证之经典用方。

鳖甲煎丸软坚散结，破血攻瘀，疏通肝经络脉之瘀滞。药用鳖甲、乌扇、黄芩、柴胡、鼠妇、干姜、大黄、芍药、桂枝、葶苈子、石韦、厚朴、丹皮、瞿麦、紫葳、半夏、人参、廑虫、阿胶、蜂房、赤硝、蜣螂、桃仁。方中鳖甲咸平，软坚以散结，滋阴潜阳，能消肝脾癥积而不伤阴，用以为君；辅以廑虫、桃仁、鼠妇、蜣螂活血破血，下瘀消结，硝石攻坚散结，蜂房消肿泄热，与前药相配有活血化瘀，攻积消坚之功，共为臣药；用柴胡、厚朴疏肝理气以畅中，桂枝、干姜、半夏、葶苈子温化痰浊以散结，务使肝脾调和，脾运得健，则痰瘀无稽留之地，阿胶、白芍养血护肝，人参补气益中，共以为佐；紫葳、射干、黄芩、丹皮凉血泄热以散结，瞿麦、石韦滑利小便，大黄通腑泻下，使邪热痰瘀从二便而去，共以为使。

(2)加减胁下痞块较硬，胀刺痛重者，加炮山甲、地鳖虫、三棱、莪术之类；有出血现象者，牙龈出血加三七粉、白茅根，呕血便血者加三七粉、白及、地榆、血余炭等j若兼寒湿困脾，基本方中宜去桃仁、赤芍、丹皮，加附子、干姜、党参、白术等；若兼阴伤者，加生地、麦冬、女贞子等。

(3)临证参考本证血瘀之中常兼正虚，治疗需佐补益之品，标本兼顾，缓缓图治。用活血化瘀之品，宜根据血瘀之因寒、因热、因湿、因痰、因气之不同，选择不同性味、功用活血药物，并同时予化湿、化痰、理气之药物。化瘀药物剂量宜据病情调整，以免破气动血。

四、其它治法

(一．)验万：

1．茵陈60克，大枣18个浓煎，每日一剂早晚服，并吃枣。

2．大青叶30克，水煎服，连服15曰左右。

3．小蓟根60克，水煎服，连服10日左右。

4．茵陈15--30克，板兰根30克，胆草15克，水煎服，连服15日左右．以上验方均适用于阳黄证。、

(二)通关法；

1．瓜蒂、丁香、赤小豆各七枚为末，吹少许入鼻，少时黄水流出，隔日一次，用于阴黄。

(三)外用法．

茵陈蒿一把，生姜一块，捣烂，擦于胸前四肢，以治黄疸。

(四)针灸。。

黄疸者可针刺章门、太冲、脾俞、肝俞、劳宫、脊中等穴，若尝卧，四肢倦怠者．可灸手五里，左取右，右取左．

四、其它疗法

1．中成药

(1)龙胆泻肝丸(强字牌，北京同仁堂制药厂)：每服6～9g，每日2次。用于肝胆湿热型黄疸。

(2)安宫牛黄丸(旭日牌，北京同仁堂制药厂)：口服或鼻饲，每次1／2～1丸，急救用时剂量视病情定酌。用于热毒炽盛型黄疸。

(3)复方灵芝冲剂(TMNP牌，天津中药集团天津华美医药保健品有限公司)：每次59，每日2次。用于急性黄疸型肝炎等。

(4)清开灵注射液(地坛牌，北京中医药大学实验药厂)：20～40ml，加入10％葡萄糖注射液250"～500ml或生理盐水中静点，若热盛、热毒炽盛者，可加大剂量，且每日可静点数次。用于湿热、热毒型黄疸。

2．单验方

(1)鲜平地木、鲜车前子、红枣各适量，煎汁代茶，连服数日。用于湿热型黄疸。

(2)茵陈50g，绿豆500g(捣末)，大蒜4头(去皮)，水煎服。用于湿热黄疸。

(3)大黄30g，枳实5枚，栀子7枚，豆豉0．6L，水6L，煮取2L，分3次服。

(4)鸡骨草5～15g，瘦猪肉50g(淘米水洗去脂肪)，煮水20分钟，顿服，每日1次。用于／b)l,黄疸。

3．食疗方

(1)茵陈金钱白面散：茵陈500g，金钱草400g，白面200g，白糖150g。上药共研细末，与白面、白糖拌匀，每服lOOg，做成熟食服之，连用至黄疸消退。

(2)栀子花根煨肉汤：栀子花根鲜品500g或干品250g，猪前腿夹心肉(去肥)500g，黄酒1匙。栀子花根和夹心肉切成小块，入砂锅加冷水，文火烧开，文火炖1～2小时，喝汤lOOml，日2次，肉可佐餐食之。

(3)茵陈麦芽红枣汤：茵陈15g，大麦芽20g，红枣10个，白糖少许。上物入锅炖半小时，每日160～200ml，连服助黄疸消退。

4：外治法

(1)擦身法：用生姜250g，茵陈250g，同捣烂以布包之，时时周身擦之，助黄疸消退，1bJL,尤宜。

(2)熏洗法：地骨皮120g，生姜、茵陈各等量。地骨皮煎汤熏洗全身后，用生姜、茵陈各等份捣烂用布包好，揉擦全身，每日1～2次。用于黄疸型肝炎，助黄疸消退。

5．针灸疗法

(1)胆热瘀结证，针阳陵泉、胆囊穴(阳陵泉下2寸，指压痛点)、胆俞穴，配穴为合谷、内关、足三里、绝骨。疼痛剧烈者，针胆囊穴，重刺激胆区(上腹最痛点)，皮下埋针；呕吐剧烈者，针合谷、内关、足三里、阴陵泉、肝俞、胆俞，强刺激，留针20～30分钟。

(2)热毒炽盛证呕逆不止者，泻法针刺太冲、足三里、内关；，高热者针刺大椎、合谷、曲池、少商(放血)；黄疸深重者，针足三里、至阳、胆俞、大椎、太冲，或阴陵泉、蠡沟、肝俞，交替使用，强刺激。

【现代研究】

黄疸涉及了西医学中的病毒性肝炎、胆囊炎、胆结石、肝硬化、肝癌等病症。急性病毒性肝炎，如甲肝或部分戊肝引起的黄疸，当归属中医黄疸病证之阳黄范畴。中医学认为其主要病因病机为湿热熏蒸、瘀热内阻，治疗以清热解毒利湿为主，兼以化瘀通络。多数研究表明中医药治疗本病不仅在改善症状、体征方面，且在改善肝细胞功能，降酶退黄方面效果显著。再如瘀胆型肝炎之重症黄疸、胆结石、胆囊炎阻塞胆汁排泄所引起之黄疸，重用化瘀通络及通腑理气药物，疗效突出。兹将近年来中医药治疗黄疸的研究概述如下：

1．急性黄疸型肝炎

解放军302医院报道1 95例重度黄疸型肝炎，分为湿热型和血瘀血热型，分组应用活血、凉血以赤芍为主系列处方，退黄总有效率86．64％(中西医结合杂志，1990，<10>：22～23)。宋政等用急肝舒合剂治疗重度黄疸型肝炎40例，药用赤芍609，丹参、茵陈、金钱草、山楂、麦芽、神曲各30g，茜草、茯苓、大黄等；并设40例西药保肝对照组，结果两组临床症状消失时间，SB、ALT降至正常的人数的百分比等，差异显著，

治疗组优于对照组(P-(0．05)(陕西中医1996，(7>：29)。上海市传染病院用中药治疗急重黄疸型甲肝，分为热盛型及瘀热型，分别予退黄1号(茵陈、焦山楂、鸡内金、甘草)及2号，间歇应用大承气汤治疗，有效率达94．82％(中西医结合志，1990，(10)：22～23)。上海龙华医院张玮等报道治疗甲肝、戊肝各100例，黄疸型肝炎以茵陈蒿汤加减，无黄疸型以温胆汤加减，黄疸较高的瘀胆型肝炎用苦参30g、赤芍30g、鸡骨草30g、黄芩15g、郁金15g、鸡内金30g，均每日1剂，治疗1个月，结果甲肝与戊肝在改善症状和体征、降酶、退黄总疗效等方面比较无差异，并认为甲肝与戊肝的病因病机概而言之为风、湿、热、毒、瘀，分而言之甲肝以风、热、瘀为主夹湿毒；戊肝则以湿毒、瘀为主夹风热，共同之处是久病留瘀，出现高黄疸或病久难愈(北京中医，1996，<4)：50～52)。

有人对急性黄疸型肝炎用活血化瘀药进行治疗探讨。认为肝炎所致黄疸属肝细胞性的，主要病理改变为病变组织微循环障碍，肝功能低下，肝细胞摄取、结合、排泄胆红素的能力降低，同时由于肝细胞肿胀，汇管区细胞浸润水肿，胆汁排泄受阻，加之胆小管上皮通透性增高，胆汁漏出，可致胆栓形成，从而引起不同程度阻塞性黄疸，辨证论治基础上加用活血化瘀通络药物，不仅可改善微循环障碍，同时改善胆汁瘀阻状况，从而使黄疸消退时间缩短。同时指出TXB。增高程度与黄疸呈正相关，重用赤芍可使TXB。、黄疸明显减轻，为中医所谓黄疽以“瘀热在里”之说的客观量化体现(中西医结合实用临床急救，1997，4<4)：184～186)。

2．重症肝炎的治疗研究

重症肝炎病势凶猛，死亡率高，近年来应用中西医结合治疗本病可提高存活率。多数研究采用大剂清热解毒、凉血活血、生津救阴及通里攻下方剂，以内服、鼻饲、灌肠、静脉等多途径给药，以期截断病势。中国医科大学附属第二、三医院以中西医结合治疗本病，用柴胡、丹参、赤芍、黄芪、苦参、茯苓为主方，结果平均黄疸消退时间为33．5天，存活率64％。北京市第一传染病医院用50％大黄注射液40～80ml，加入10％葡萄糖200～300ml静脉点滴，结果有明显降低血清胆红素，改善肝功能及临床症状的作用。马安荣报道中西医结合救治重症黄疸型肝炎21例，其中急性重症黄疸型旰炎12例，亚急性重症型肝炎6例，慢性重症黄疸型肝炎3例，经予西药对症支持治疗并结合清开灵静脉点滴、犀角散加味及安宫牛黄丸口服或鼻饲，临床治愈17例，好转3例(中国中医药科技，1997，4(3)：189---．191)。此外，多途径给药如穴位注射、穴位敷药中药灌肠及静脉点滴中药已成为中医对重症肝炎的重要治疗手段(中医药学报，1980，3)：25～27)。

3．慢性、亚急性肝炎

李平等报道用化痰祛瘀法治疗慢性持续性黄疸45例，其中慢性活动性肝炎25例，肝硬化5例，亚急性肝炎恢复期5例，慢性重症肝炎5例，药用赤芍、丹参各309，茵陈、金钱草各249，云茯苓159，桃仁、郁金、姜黄、酒军、法半夏、陈皮、藿香各lOg，水煎服，同时服用黛矾散(青黛：白矾为1：2)，结果痊愈20例，占44．4％，有效14例，占31．1％，治疗前后肝功能及白球蛋白比例有差异显著(P<o．01)(中国中医药科技，1997，(2>：12)。叶放报道黄疸型肝炎长期大剂苦寒之品以退黄、降酶，不少病例出现病情加重并迁延，“阴黄”所占比例呈上升趋势。用温通汤治疗36例阴黄患者，药选生黄芪、白术、茯苓、山药、桂枝、葛根、秦艽、砂仁、鸡内金、生熟麦芽、茵陈、制附片、干姜、牛膝，煎汤口服，同时送服硝石、皂矾(研末)各39，日1次。结果治愈26例，好转8例，总有效率94．4％(江苏中医，1996，<12>：7～8)。

杨大国等报道用温阳活血利湿解毒法治疗慢性难治性高黄疸33例，(胆红素>171umol／L)，病程3周～6个月，除外原发性胆汁性肝硬化、肝外梗阻性黄疸及其它原因所致的肝内梗阻性黄疸，符合慢性肝炎、肝硬化、高胆红素血症诊断标准。治疗以炮附子lOg，赤芍609，生大黄(后下)、丹参、茵陈各309，金钱草、海金砂各159为基本方，随症加减，治疗1个月为1疗程。结果3疗程内，有21例胆红素降至正常，黄疸治愈率为63．7％，8例降至24～51／zmol／L，有效率为24．2％，总有效率为87．9％，治疗前后胆红素改变差异显著(P<o．01)，且胆红素下降与白蛋白呈负相关，与ALT改变呈正相关(中西医结合肝病杂志，1994，<3)：28～30)。

4．胆囊炎、胆石症的治疗研究

据统计，胆囊炎、胆石症湿热型的发病率最高，其特征以“黄”为主。有人认为用四逆汤合茵陈蒿汤加减，另外采用中西医结合治疗可提高疗效，缩短疗程(中西医结合杂志，1988，(3>：87----88)。还有以中药利胆排石汤(茵陈、金钱草、木香、栀子、大黄、枳壳、赤芍、丹参、黄芩)配合西药氨苄青霉素或庆大霉素，适量补充维生素，纠正酸中毒，有效率达75．3％(浙江中医学院学报，1983，(4>：30)。

5．基础实验研究

对茵陈蒿汤进行实验研究发现茵陈蒿及其所含的羟苯乙酮具有显著的利胆作用；栀子有解热作用，并对结扎了胆管的家兔胆红素增高有轻度抑制作用；大黄有利胆、消炎和杀菌作用(中西医结合杂志，1985，(6>：41～42)。胡耀华等用肝炎IV号(柴胡、白术、丹参、大黄、赤芍、当归、茯苓等)对CCl。造成实验性肝损伤的小白鼠治疗，结果该方药可明显降低血清胆红素、ALT，升高白蛋白，与模型组比较有显著差异(P<o．05～0．01)。同时该方还可明显增加正常和异常大白鼠的胆汁流量。认为大黄能减轻血中内毒素，促胆汁分泌，降低奥狄氏括约肌张力，增加肠蠕动，及时排出毒素，疏通胆小管及微细胆小管内胆汁的瘀积，促进肝细胞修复；丹参、赤芍、当归等与大黄同用活血化瘀通腑，改善肝内微循环；白术、茯苓对减轻消化道症状，调整蛋白代谢紊乱有作用。该方药治疗慢活肝高胆红素血症60例，与对照组比较疗效显著(中国中西医结合杂志，】996，16(4>：2】O～212)。

黄疸定义1

黄疸，又称黄瘅。是以目黄、身黄、小便黄为主证的病证。其中目黄为确诊本病的重要依据。

[历史沿革]

黄疸一病，为我国历代医家所重视，其论述也尤为丰富。从《内经》至明清以来，随着对黄疸的认识深化和发展，提出了一整套的理法方药，形成了完整的辨证论治体系，大致可分为三个阶段，现摘其要者，兹分述如下；

一、先秦两汉时期，理法方药初步形成，奠定了后世认识黄疸之基础。祖国医学对黄疸的论述，始见于《内经》，该书首创黄疸之病名，提出了本病临床之主证，如《素问．平人气象论》云。“溺黄赤安卧者，黄疸。……目黄者，曰黄疸。。又《灵枢．论疾诊尺篇》云。“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。。指出了目黄、身黄、小便黄为黄疸病的三大主要症状。为后世认识本病奠定了基础。在病因病机方面，

《素问．玉机真脏论》云．“发瘴，腹中热，烦心出黄”。《素问。通评虚实论》云。。黄疸暴痛，癫疾厥狂，久逆之所生也”。《灵枢．经脉篇》亦云；“脾足太阴之脉，…”．。是主脾所生病者，溏瘕泄，水闭，黄疸。。提出了黄疸的病因为湿热外发所致，病变脏腑主要在脾，强调了阴阳之气久逆不和乃本病发生之病理基础。在治则方面，《内经》虽无专论，然所立祛湿之治则，为后世医家论治黄疸所效法。如《素问。至真要大论》云，“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。……湿化于天，热反胜之，治以苦寒，佐以苦酸。。综观其论，是详于病因病理，而略于治法方药。

至汉代，张仲景在《内经》的理论基础上，结合临床经验，进一步深化了对黄疸病的认识。初步形成了理法方药，首创黄疸病辨证论治之先河。在病因病机方面，提出寒湿，瘀热为发黄的主要原因，如《伤寒论》云。。伤寒发汗己，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。，。伤寒瘀热在里，身必发黄。。《金匮要略．黄疸病》亦云。。黄家所得，从湿得之。，。脾色必黄，瘀热以行。”在临床证候方面，张氏在《金匮要略》中作了详细的阐述，并根据病因病机和症状，将黄疸区分为“黄疸”、“谷疸”、“女劳疸”、“酒疸”，“黑疸”等五种，提出了治疗法则及方剂，主张。诸病黄家．，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之。“热在里，当下之”等等。为后世医家治疗黄疸提供了十分重要的原则，至今仍有效地指导着临床实践，特别在治疗用药方面，仲景补《内经》之不足，提出了行之有效的方药，如茵陈蒿汤、茵陈五苓散等，更为后世医家所推崇。在预后转归方面，张氏认为。“黄疸之病，当以十八日为期。治之十日以上瘥，后剧为难治。”“疸而渴者，其疸难治。疸而不渴者，其疸可治”。为后世进一步研讨本病奠定了理论基础。

二，隋唐宋元时期，诸医立说，学术争鸣深化，补充了黄疸的理、法、方、药。隋唐宋元时期，许多医家宗《内经》之经旨，尊前人之已论，对黄疸的病因病机及症候分类，进行了更为详细的论述。如隋代医家巢元方在其所著《诸病源候论》中设黄疸之专论，根据黄疸的病因不同，症状所异，将其区分为二十八候，在病因方面更为具体地指出。。凡诸疽病，皆由饮食过度，醉酒劳伤，脾胃有瘀热所致……。。在证候分类方面，首次提出“阴黄”这一型别，并创“急黄”之新说，认为急黄所病，为热毒所加”、“卒然发黄，心满气喘，命在倾刻，故云急黄也。。指出了急黄发病之迅速，病情之严重，为后世诊治本病提出了重要的理论根据。、

唐代孙思邈在其所著《千金方》一书中，提出了疸有五种的说法，将黄汗易黑疸列为五疸之一，认为。黄汗者，身体四肢微肿，胸满不渴，汗出如黄柏汁，由大汗出，卒入水中所致。。并提出黄汗宜黄芪芍药桂枝苦酒汤方治之及各类治疗方剂3l首，并附针法，灸法，丰富了治疗本病之方法。孙氏将黄汗列入五疸之一之说，虽为欠妥，然其对症因所述，却为后世诊治黄汗及鉴别黄疸与黄汗提供了宝贵的资料。

至宋代，朱肱基于《内经》及仲景对黄疸的理论，提出了瘀血致黄与湿热致黄症状之异，如《活人书。疸病证治》篇云；。病人寒湿在里不散，热蓄于脾胃，腠理不开，瘀热与宿谷相搏，郁蒸不消化，故发黄。然发黄与瘀血，外证与脉俱相似，但小便不利为黄，小便自利为瘀血。要之发黄之人，心脾蕴积，发热引饮，脉必浮滑而紧数，若瘀血证即如狂，大便必黑，此为异耳。。然朱氏虽详论了二者脉证之不同，而对其治疗之别却乏详述。金元时期，诸医各抒己见，展开了学术争鸣，为黄疸的病因病机更填新说，推动了

辨证论治的进一步发展。金。成无己认为黄疸有湿盛和热盛之异，其在《伤寒明理论》中说：。湿家之黄，身黄如烟熏黄，虽黄而色暗不明，至于热盛之黄，必身黄如橘子色，甚者勃勃出染著衣，正黄如柏汁，是其正黄色也”。刘河间认为黄疸的发生主要由于。怫热在表，燥而无汗，湿热在里，气甚不得散越于外”而致。《河间六书》倡火热致疸之说，创血虚萎黄之论，认为。“大抵凡诸黄者有二。一则湿热气郁而黄……或病血液衰，则虚。燥热太甚，而身面萎黄者，犹亢旱而草木萎黄也”。朱丹溪则主张，。疸不分其五，同是湿热。。而且认为。用茵陈之药过剂，乃成阴证，身目俱黄，皮肤冷，心下疼，眼涩不开，自利。

茵陈附子干姜汤。。(《丹溪治法心要．疸》)，指出了用苦寒之剂，可致黄疸由阳黄转为阴黄，使病情更为复杂。治疗上并强调了。但利小便为先。(《丹溪心法。疸病证治》)。元代罗天益著《卫生宝鉴》，进一步把阳黄与阴黄的辨证论治系统化了。关于阳黄，罗氏指出．。身热，不大便，发黄者，治用仲景茵陈蒿汤。身热大便如常，小便不利而发黄者，治用茵陈五苓散。身热大小便如常而发黄者，治用仲景栀子柏皮汤加茵陈。。关于阴黄，罗氏认为。皮肤凉又烦热，欲卧水中，喘呕，脉沉细迟无力而发黄者，治用茵陈四逆汤……＼此论对黄疸病的辨证论治起到了提纲挈领，执简御繁的作用。所有这些，丰富了祖国医学黄疸的内容，亦为明清以来，系统地认识黄疸开辟了新途径。

三、明清时期，对黄疸的认识渐臻完善，形成了较为完整的理、法、方、药。至明清时期，对黄疸的认识趋向完善与系统化，逐步形成了较为完整的理论体系。如明代医家张景岳集前人之大成，补前人之未备，在其所著《景岳全书．黄疸》中不仅详论了阳黄阴黄的病因证治，并提出。胆黄”这一病名，认为。胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证。。进一步明确地指出胆汁外溢，不循常道为黄疽发病之机理。在黄疸的治疗方面，赞成《卫生宝鉴》将黄疸分为阴阳两大证的主张，谓；“黄疸大法，古有五疸之辨，……虽其名目如此，然总不出阴阳证。大都阳证多实，阴证多虚，虚实弗失，得其要矣。”清代，沈金鳌所著《沈氏尊生书。诸疸源流》提出。。又有天行疫疠，以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急”．认识了黄疸俱有传染性，而对黄疸的辨证论治亦渐趋完备。如程国彭《医学新悟．发黄》云，“湿热俱盛，则发身黄……而寒湿亦令人发黄。，并进一步沦述了二者症状有别。尤为重要的是，对于瘀血发黄的治疗，提出了“祛瘀生新，而黄自退。之主张，较宋．朱肱之论更进一步。再如《临证指南医案．疸》曾云；。阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄，与胃之浊气共并，上不得越，下不得泄，薰蒸遏郁，浸于肺则身目俱黄，热流膀胱，溺色为之变赤，黄如橘子色，阳主明，治在胃。阴黄之作，湿从寒化，脾阳不能化热，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如薰黄，阴主晦，治在脾。。此论述之精辟，切中病机，治疗之关键，明确指出了由于黄疸病机不同，治疗亦当脾胃有所偏重．在预后转归方面，《医宗金鉴》则作了说明。。疸过十日而反

剧，色若烟薰目晦青，喘满渴烦如啖蒜，面黧汗冷及天行。为疸证死证。由此可见，明清时期对黄疸的认识日趋系统和完善，逐步形成了一套较为完整的辨证论治理论体系，有效地指导着临床实践．

(范围}

本篇讨论黄疸之范围，包括历代医家所论多种疸证，但均以目黄、身黄、小便黄为特征，若身黄或小便黄而目不黄(如虚黄、黄汗等)不属本篇讨论之范围。现代医学的急性传染性肝炎、胆道疾患，溶血性黄疸、钩端螺旋体病等发黄者，均可参考本篇进行辨证论治。

(病因病机}．

黄疸的病因有内外两个方面，外因多由感受时邪，饮食失节所致，内因多和脾胃虚寒，内伤不足有关，然内外二因又互为因果，互相联系，兹分述如下。

一、时邪外袭

(一)湿热或疫毒之邪外袭：感受外界暑湿、湿热或疫毒，若邪由表及里，或直中于里，郁遏不达，困阻中焦，脾胃运化失常，湿热薰蒸不能泄越，使肝失疏泄，胆汁外溢，外浸肌肤，上染睛目，下流膀胱，致身黄、目黄、小便黄。若挟疫毒之邪伤人，则发病急骤，且多具传染性，热毒炽盛，迫使胆汁不循常道而致黄疸，伤及营血，内陷心包，则可出现出血或神昏诸症，此证称曰。急黄。或。瘟黄”。

(二)寒湿入侵；素体阳虚者，外感寒湿或感受湿邪，湿从寒化，阻遏中焦，肝胆气机不畅，胆液外泄，而致黄疸。如《伤寒沦。太阳篇》曰。伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也”。

二、饮食不节

饮食无度，不洁、或饥饱失常，或嗜酒过度，或嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，脾失健运，不能化生，输布水谷精微，反酿湿浊，困阻气机，郁而化热，薰蒸肝胆，胆汁外溢乃发黄疸。如《金匮要略》黄疸病篇云；。谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通……身体尽黄，曰谷疸。。宋《圣济总录。黄疸门》说；“大率多因酒食过度，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，热气郁蒸，所以发为黄疸”。

三、脾胃虚寒

素体脾胃虚弱，或劳倦过度，或病后脾阳受损，津液失其运化及敷布，聚而成湿，’湿从寒化，寒湿阻滞中焦，胆液被阻，溢于肌肤而发黄疸，故《类证治裁。黄疸》篇说：。阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肉，则发而为黄”。

四、积聚转化

积聚日久不消，瘀血阻滞胆道，胆汁外溢而产生黄疸。或黄疸缠绵不愈，湿邪阻滞气机，气滞血瘀，亦可出现多种瘀血症状。如《张氏医通．杂门》指出；“有瘀血发黄，大便必黑，肤胁有块或胀，脉沉或弦，脉稍实而不甚弱者，桃核承气汤，下尽黑物贝．退”。’

综上所述，引起本病的原因较多，每多兼湿而为患，《金匮要略．黄疸病》谓。。黄家所得，从湿得之”。后世有。无湿不成疸”之说。常见病因有湿热、寒湿，或湿热兼疫毒等，可见湿邪是产生黄疸之病机关键。由于湿邪阻滞中焦，胆液排泄失常，不循常道，外溢肌肤而发黄疸。若湿热蕴结者谓之阳黄，兼有热毒内伏者谓之急黄，若寒湿阻滞，谓之阴黄。从黄疸之病变脏腑看，则主要责之脾胃肝胆的功能失调，且病变在肝胆，但往往由脾胃而涉及盱胆。脾主运化，其性喜燥恶湿，为阴土，胃主受纳，腐熟，其性喜湿而恶燥，为阳土，二者同居中焦，为气机升降之枢纽，故湿邪(湿热、寒湿)外袭，饮食不节(洁)，嗜酒劳倦内伤，均可致脾胃受损。湿浊中阻或热化，或寒化，阻遏气机，脾气不升；则肝气郁结不能疏泄，胃气不降，则胆汁输送排泄失常，致胆汁外溢而发黄疸。故前人尝谓。脾胃不病则无湿，肝胆不病则不黄。

另外，黄疸的产生，与病人的体质有密切关系。致病因素虽有寒热之不同，然人体脏腑阴阳也有偏盛偏衰之别。一般而言，病于湿热疫毒，酒食失节者，多发生于肝胆素有伏火之人，热阻脾胃，酿生湿热，困遏中焦，薰蒸肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢而发黄疸，其色从阳热之性，鲜明如橘，若热毒炽盛，内犯营血，易引起肌肤发斑或出血，重则内陷心包，可出现谵语昏迷之重证，若阳热之邪不甚，而湿邪偏重，困遏脾胃，可兼见腹胀纳呆，头重身困等症。病于寒湿者，多发生于素体脾胃虚寒，或劳伤久病脾阳虚衰，或阳黄迁延失治误治，阳气受损之人，寒湿郁滞，胆汁被阻，外溢肌肤而发黄疸，寒湿为阴邪，其色从阴寒之性，晦暗如烟薰。

总之，阳黄和阴黄的不同点在于。阳黄之人，阳盛热重，平素胃火偏旺，湿从热化致湿热为患。由于湿和热并不相等，各有所偏，故病机上有热重于湿，或湿重于热之别。火热之极为毒，热毒壅盛，邪入营血内陷心包，发为急黄，阴黄之人，阴盛寒重，平素脾阳不足，湿从寒化，致寒湿为患。

［类证鉴别］

黄疸应与萎黄、黄汗相鉴别。

萎黄是皮肤黄而干萎无泽的一种病证。金．刘完素《河间六书》形容其为。犹亢旱而草木痿黄也”，常伴眩晕，心悸等症。而目睛与小便均不黄，这是与黄疸最根本的鉴别点。其病机为脾胃虚弱，气血亏耗不能荣养肌肤而致。

黄汗以汗出色黄如柏汁染衣为临床特征，《金匮要略。水气篇》指出。。黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄，如柏汁，脉自沉。及。黄汗之病，两胫自冷，……又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋驰痛，如有物在皮中状，剧者不能食；身疼重，烦躁，小便不利。。可见黄汗虽汗出色黄然目不黄，故不属黄疸之范畴。

(辨证论治)

1、辨证要点

二、治疗原则

┏━━━━┳━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━┓

┃病名┃病因┃病机┃证候特征┃预后┃

┣━━━━╋━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━┫

┃阳黄┃湿热┃湿热中阻，胆┃黄色鲜明如橘色，伴口干发热，小便短赤，┃治疗及时，┃

┃┃┃汁外溢┃大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数┃预后良好┃

┣━━━━╋━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━┫

┃急黄┃热毒┃热毒内迫，胆┃黄色如金，发病迅速，伴神昏，谵语，衄┃病情凶险，┃

┃┃┃汁外溢┃血，便血，肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄燥┃预后多不良┃

┣━━━━╋━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━┫

┃阴黄┃寒湿┃寒湿阻滞，胆┃黄色晦暗如烟熏，伴脘闷腹胀、畏寒、神┃病情缠绵，┃

┃┃┃汁不循常道┃疲、口淡不渴、舌质淡、苔白腻脉濡缓或┃不易速愈┃

┃┃┃┃沉迟┃┃

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三、证治分类

(一)阳黄。

1．热重于湿．

症状及分析；

身目俱黄，黄色鲜明一一湿热交蒸，胆汁外溢。

发热口渴，小便短少黄赤一一湿热内盛，热耗津液，邪蕴膀胱，气化不利．

腹胀便秘一一湿热郁结，腑气不通。

心中懊侬，口干而苦，恶心欲吐一一湿热熏蒸，胃浊、胆汁上逆。

舌苔黄腻，脉眩数一一肝胆湿热之征。

治法，

清热利湿，佐以泻下。．

方药。．．

茵陈蒿汤加味。

(1)方解。

茵陈乙栀子清热利胆，祛湿清热，大黄泄热通瘀，荡涤热结。

(2)加减．

本方加茯苓、猪苓，滑石等渗湿之品，以助湿热从小便而去。

若腹部胀满，可加郁金、川楝子、青皮、疏肝理气．

若恶心呕吐，加橘皮、竹茹以降逆止呕。

恶热甚，苔黄厚者，加黄柏、黄芩以助清热燥湿之力．

若兼心烦失眠、衄血者，可酌加赤芍、丹皮凉血止血。

若便通热减，舌苔渐化，可加用健脾化湿之品，如白术，茯苓等，并酌减苦寒清热之药，以防脾阳损伤而转为阴黄。

2．湿重于热、

症状及分析。

身目俱黄一一湿遏热伏，胆汁外溢。

其色不如热重者鲜明一一湿重于热，湿为阴邪。

头重身困一－－湿阻清阳。

胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀便溏一一湿浊困阻脾胃，纳运失常，升降失司。

舌苔厚腻微黄一一湿邪不化兼有热象。

脉弦滑或濡缓一一湿邪内阻之征。．

治法．’．

利湿化浊，佐以清热。。

方药。。

茵陈五苓散为主方。

(1)方解，

猪苓，茯苓，泽泻甘淡渗湿，

白术、桂枝健脾祛湿，通阳化气，

茵陈清热利湿退黄。

(2)加减：

治疗本证，可在上方基础上加藿香、蔻仁、佩兰等芳香化浊之品，以宣利气机而湿浊。

若兼表证者，宜先用麻黄连翘赤小豆汤，以解表清热利湿。

若湿热交蒸较甚，可加用栀子柏皮汤以增强泄热利湿之功。

若兼呕逆者，乃因胃浊上逆，宜酌加半夏橘皮降逆止呕。

若兼食滞不化，而大便尚通者加枳实，神曲等消食和胃。

若腹胀较甚，加大腹皮，木香行气消胀。

变证；

在病变过程中如见阳明热盛，灼伤津液，积滞成实，大便不通，宜用大黄硝石汤泻热去实，急下存阴。

若湿热并重者，宜用甘露消毒丹以祛湿清热。

(二）急黄

症状及分析。

发病迅速，身目均黄，其色如金，高热烦渴一一湿热毒盛，胆汁外溢。

胁痛腹痛一一热毒炽盛，气机失畅。

神昏谵语一一热毒内陷，扰乱心神。

衄血、便血，出现瘀斑一一热毒迫血妄行。

舌质红绛，苔黄而燥，脉弦数或细数一一热盛伤津。

治法。

清热解毒，凉血开窍。

方药。

犀角散为主方’

(1)方解；．

犀角、黄连、栀子、升麻凉血解毒，茵陈清热利湿退黄。

（2)加减。

可酌加生地、丹皮、元参、石斛等药，以增强清热凉血之力。

若神昏谵语，可酌服安宫牛黄丸或至宝丹以凉营开窍。

若衄血、便血或瘀斑者，可加黑地榆，侧柏叶等凉血止血之品。

若小便短赤不利，或出现腹水者j可加木通，白茅根、车前子等清热利尿之品。

若舌质红绛苔黄厚、腹胀不大便，狂躁不安，为气分热毒炽盛，可用栀子金花汤清

热解毒。

(三)阴黄

症状及分析。

身目俱黄、黄色晦暗，或如烟熏一一寒湿阻滞，胆汁不循常道。

呆脘闷，腹胀大便不实，口淡不渴一一湿困中土，脾阳不振，运化失健。

神疲畏寒一一阳气虚弱，气血不足。

舌质淡，苔白腻，脉濡缓或沉迟一一阳虚湿浊不化。

治法．

健脾和胃，温化寒湿。

方药。

茵陈术附汤为主方。

㈣方解．

茵陈、附子寒热并用，以温化寒湿退黄，干姜、白术、甘草健脾温中以化湿．

o)加减．

可酌加茯苓，泽泻，郁金、川朴等行气利湿之品。

若腹胀苔厚者，去白术、甘草，加苍术、厚朴以燥湿消胀。

若皮肤瘙痒者，加秦艽、地肤子以祛风止痒。

黄疸辨证论治简表

┏━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━┓

┃分类┃症状┃病机┃治法┃主方┃

┣━━━┳━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━┫

┃┃热重┃身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，小便短┃湿热熏蒸，┃清热利湿，┃．酋陈蒿汤┃

┃┃┃少黄赤，腹胀便秘，心中懊侬，口干而苦，┃胆汁外溢┃佐以泻下┃┃

┃阳┃于湿┃┃┃┃┃

┃┃┃恶心欲吐，舌苔黄腻，脉弦数┃┃┃┃

┃┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━┫

┃黄┃湿重┃身目俱黄，其色不如热重于湿者鲜明，头┃湿遏热伏，┃利湿化浊，┃茵陈五苓散┃

┃┃于热┃重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，┃胆汁外溢┃佐以清热┃┃

┃┃┃腹胀便溏，舌苔厚腻微黄，脉弦滑或濡缓┃┃┃┃

┣━━━┻━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━┫

┃急黄┃发病迅速，身目均黄，其色如金，高热烦┃湿热毒盛，┃清热解毒，┃犀角散┃

┃┃渴，胁痛胀满，神昏谵语，衄血，便血或┃内扰心神，┃凉血开窍┃┃

┃┃肌衄，瘀斑，舌质红绛，苔黄燥，脉弦数，┃迫血妄行┃┃┃

┃┃或细数┃┃┃┃

┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫┣━━━━━━━╋━━━━━━┫

┃阴黄┃身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，腹胀大┃寒湿阻滞，┃健脾和胃，┃茵陈术附汤┃

┃┃便不实，口淡不渴，神疲畏寒，舌质淡，┃脾阳不振┃温化寒湿┃┃

┃┃苔白腻，脉濡缓或沉迟┃┃┃┃

┗━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━┛

变证。

若兼木郁脾虚，肝脾失调，症见脘腹胀满，胁肋隐痛：不思饮食，肢体困倦，大便时秘时溏，脉弦细者，治宜疏肝扶脾，配服逍遥散。

若兼胁下症积胀痛，固定不移，肤色暗黄舌质暗红，脉弦细，属气血两虚，浊邪瘀阻脉络，可用硝石矾石散，以祛湿浊，化瘀软坚。．

若黄疸日久，气滞血瘀，兼见症块，胸胁刺痛，拒按，宜服鳖甲煎丸，活血化瘀。

若脾胃虚寒，腹胀纳呆，倦怠乏力者，可配服香砂六君子汤以健脾和胃。

四、其它治法

(一．)验万：

1．茵陈60克，大枣18个浓煎，每日一剂早晚服，并吃枣。

2．大青叶30克，水煎服，连服15曰左右。

3．小蓟根60克，水煎服，连服10日左右。

4．茵陈15--30克，板兰根30克，胆草15克，水煎服，连服15日左右．以上验方均适用于阳黄证。、

(二)通关法；

1．瓜蒂、丁香、赤小豆各七枚为末，吹少许入鼻，少时黄水流出，隔日一次，用于阴黄。

(三)外用法．

茵陈蒿一把，生姜一块，捣烂，擦于胸前四肢，以治黄疸。

(四)针灸。。

黄疸者可针刺章门、太冲、脾俞、肝俞、劳宫、脊中等穴，若尝卧，四肢倦怠者．可灸手五里，左取右，右取左．

(预防与护理}

一，预防

(一)加强体质锻炼，增强抗病能力。，

(二)起居有节，勿妄作劳，顺应时令，避触秽浊之气。

(三)饮食有节，勿嗜酒，勿进食不洁之品及恣食辛热肥甘．

二、护理

(一)对于黄疸病人，饮食宜清淡。

(二)本病一旦发现，应隔离治疗，并对其食具，用具加以消毒，将其排泄物(如涕、痰、尿、粪、呕吐物等)深埋或用漂白粉消毒。

(三)经用药治疗后，黄疸消退，不可骤然停药，根据病情，适当地继服药一段时间，以免复发。

(四)注意休息，保持心情舒畅。

(结语]

黄疸为临床常见病之一，历代医家对其较为重视，论述颇多，以阴阳为纲，进行辨证论治。病因主要系外感时邪，饮食不节，脾胃虚寒或内伤不足，但其关键为湿所患，病变脏腑在肝胆，但多涉及脾胃，导致胆汁不循常道而发病。一般说来，阳黄属实热外感者多，病程短，病势急，黄色鲜明，印黄属寒属虚，病程较长，病情缠绵，黄色晦暗，急黄多为热毒所犯，发病迅速，病情凶险，可出现神志及出血症状。在治疗上阳黄宜清热利湿，阴黄宜温化寒湿，急黄宜清热解毒，凉营透窍。一般来说阳黄热盛者，其黄易退，湿盛者，病情易迁延。阴黄则病情尤为缠绵。故临证时，还需根据症情表里虚实之不同，湿与热邪之消长，阳黄阴黄之转化而相应处理．

黄疸定义2

黄疸是因时气疫毒、湿热、寒湿等外邪侵袭，或饮食失节，嗜酒无度，误食毒物，或劳倦内伤，以致疫毒滞留，寒湿阻遏，湿热交蒸，气滞血瘀及肝胆脾胃功能失调，胆失疏泄而胆汁泛溢，出现以面、目、身肤发黄，小便黄赤为主要特征的病证。

【范围】

本病证存在于多种外感疾病和内伤疾病中，与西医学的黄疸含义相同。西医学中病毒性肝炎、中毒性肝损伤、肝硬化、胆石症、胆囊炎、先天性胆红质代谢功能缺陷、溶血性黄疸、钩端螺旋体病等，具有黄疸体征者，可按本篇辨证论治。其它如败血症、胰腺炎及妊娠引起的黄疸，亦可参照本证辨治。肝癌、胆囊癌、胰头癌、乏特氏壶腹周围癌等引起的黄疸，亦可参考本篇辨证论治。．

【病因病机】

一、病因

1．原发病因湿热或寒湿、时气疫毒等外邪侵袭，是引发外感黄疸的原发病因；劳倦过度、酒食不节、情志抑郁等所致的脏腑虚损，是内伤黄疸的原始病因。

2．继发病因砂石、虫体等阻滞胆道，积聚日久不消或瘀血阻滞胆道，是胆汁外溢产生黄疸的继发病因。

3．诱发因素感受外邪、饮食失节、骤受惊恐、情志不遂、劳倦内伤等均可诱发或加重黄疸。

二、病机

1．发病黄疽由感受湿热疫毒所致者，病势暴急，病情最凶险，传染性强}而由感受湿热外邪及砂石、虫体阻滞胆道所致者，起病多亦较急；由内伤诸因所致者病势较缓。

2．病位主要病位在肝胆，与脾、胃、心、肾有关。

3．病性外感或急性发作的黄疸，病性以湿热、疫毒等邪实为主。而内伤或慢性发作的黄疸病性以虚实夹杂、本虚标实为多；本虚以脾胃、肝肾、脾肾不足为主，标实以湿热或寒湿，瘀血为特征，或为阳黄，或为阴黄。

4．病势本病一般初始为湿热蕴结脾胃，熏蒸阻滞肝胆。湿热耗伤肝肾之阴，或过用寒凉，湿热寒化，耗伤脾阳，甚或伤及肾之阳气，而同时湿毒滞留，气血运行受阻，则可出现由实转虚或虚实夹杂，以及由中焦病及下焦之势。湿热化毒或感受疫疠之毒邪，热毒炽盛，熏灼肝胆，可进一步耗损心营、肝肾而致上中下三焦俱病之势，出现气血阴阳皆伤之变。而内有所伤，缓慢起病之黄疸，初为脏腑功能不足而兼寒湿或湿热毒邪为患。若正虚不胜邪，则湿毒滞留，气血运行受阻，气滞血瘀，久之则脏腑阴阳更损，虚实兼夹之势出现。

5．病机转化外感湿热、饮食不节或酗酒过度，酿生湿热，蕴结于脾胃，熏蒸肝胆之阳黄，可因热盛伤阴而致阴虚湿阻，也可因苦寒药过用伤阳或素体阳虚致湿邪寒化，寒湿困脾，转为阴黄。脾胃肝胆湿热之阳黄，还可因湿热阻滞气机致血行不畅而出现肝胆血瘀；湿热互结化毒，充斥脏腑，可转化为热毒炽盛；热毒不解，深入心营，内陷心包，转化为热毒内陷证；热毒伤正日久可致肝肾阴阳衰竭。感受寒湿或阳黄转阴之寒湿困脾阴黄证，可因阳气受遏，进一步致脾肾阳虚，也可因气血运行受阻，而致瘀滞两胁，肝血瘀阻。

黄疸病因病机见图4—1。

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簇霎渠誓]一湿热蕴阻中焦一脾胃湿热J

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差蓄含鬈]一湿热停滞，热邪伤阴一阴虚湿阻J

图4-I黄疸病因病机示意图

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断依据

1．男女老幼均可罹患，大多突然起病，散发或暴发流行，一年四季均可发病。

2．目黄、身黄、小便黄赤为主要依据。其中眼目白睛发黄为最主要体征。应注意有因疫毒感染而致的外感黄疸，也有因七情劳伤、酒食失节而发的内伤黄疸。

3．肝脏可肿大或缩小，可有触痛、叩痛。脾脏可肿大，可出现腹水及下肢浮肿。有时右上腹部疼痛或有压痛，或向右肩背放射。

4．实验室检查黄疸指数、血清胆红质升高。亦可查肝功能、血浆蛋白定量、凝血酶原时间，以了解肝功能损害程度。

二、鉴别诊断

1．黄胖病黄胖病是由虫积匿伏肠中耗伤气血所致。症见面部淡黄虚浮，肌肤色黄带白而眼自如故，小便不黄，兼见头晕心悸、气短乏力等气血亏虚证候及腹痛间作、嗜异见症，与胆汁外溢见目黄、身黄、尿黄迥异。

2．萎黄病萎黄又称虚黄，多为脾胃虚弱所致。由大失血、大病及疟疾等病致气血亏耗而成。与黄疸的区别在于两目不黄，面及肌肤萎黄少泽，小便通利不黄，必有头晕心悸，气短乏力。

3．湿病湿邪郁蒸可引致身黄、面黄，但眼白不黄，可资鉴别。《医学纲目·黄疸》指出：“色如烟熏黄，乃湿病也，一身尽痛。色如橘子黄乃黄病也，一身不痛。”《医学入门·黄疸》作进一步鉴别：“又湿病与黄病相似，但湿病在表，黄病在里。”

4．风气目黄风气目黄是由风气自阳明入胃上至目眦，风气不得外泄所致。其特点为只见目黄，且以目内眦较为明显，表面凹凸不平，面身不黄，亦无其它见症，多见于肥胖之人及老年人，是为球结膜下脂肪沉积所致。

5．多食瓜果发黄过食含胡萝卜素的胡萝卜、南瓜、菠菜、柑橘、木瓜等，致胡萝b素潴留沉着，可出现皮肤发黄。其与黄疸病的区别在于发黄部位多在手掌、足底、前额及鼻等处皮肤，眼白不黄，亦无其它症状。

【辨证论治】

一、辨证要点

二、治疗原则

黄疸的治疗，首先应据发病情况，分辨外感、内伤，正邪之轻重缓急，而采取或急则治标、或缓则治本、或标本兼顾的原则。

三、分证论治。

1．脾胃湿热，

治法清利湿热。热重于湿者，佐以泄下，使湿热之邪从二便而去；湿重于热者，配以化气淡渗之剂，使湿从小便去。

方药运用

(1)常用方

①热重于湿者，选用茵陈蒿汤化裁。药用茵陈蒿、栀子、生大黄、蒲公英、赤芍药、郁金、萹蓄、茯苓、生甘草。

②湿重于热者，选用茵陈四苓汤合连朴饮加减。药用茵陈、猪苓、厚朴、茯苓、苍术、黄连、石菖蒲、清半夏、白豆蔻、赤芍药。

2．肝胆湿热

治法清肝利胆。热重于湿者，佐以清热解毒，凉血化瘀之品；湿重于热者，佐以芳香化浊，利胆解毒之剂。

方药运用

(1)常用方

②湿重于热者，可用甘露消毒丹化裁。药用藿香叶、白豆蔻、清半夏、石菖蒲、生薏苡仁、茵陈、木通、黄芩、连翘、赤芍药、郁金。

3．胆热瘀结

治法清利肝胆，行瘀通泄。

方药运用

(1)常用方大柴胡汤加减。药用北柴胡、黄芩、赤芍药、枳实、生大黄、金钱草、茵陈、海金砂、金银花、蒲公英。

4．热毒炽盛

治法清热解毒，泄火退黄。

方药运用

(1)常用方用清瘟败毒饮合茵陈蒿汤加减。药用黄连、黄芩、山栀子、生石膏、知母、赤芍药、丹皮、连翘、茵陈蒿、生大黄、生地黄、生甘草。

5．热毒内陷

治法清营解毒，凉血止血。

方药运用

(1)常用方清营汤加减。药用水牛角、生地、金银花、黄连、栀子、连翘、麦冬、玄参、丹皮、赤芍药、大黄、茵陈。

6．寒湿困脾

治法散寒化湿，温阳健脾。

方药运用

(1)常用方茵陈术附汤加味。药用炮附子、茵陈、桂枝、党参、生白术、干姜、炙甘草、茯苓、泽泻、川芎。

(3)临证参考附子、干姜、桂枝之类温阳散寒之品为主药，必须酌情调整剂量。寒湿重者，适当加入补骨脂、仙灵脾、益智仁等温补肾阳之品，防止向脾肾阳虚转化。活血药物宜用偏于辛温之川芎、红花、当归尾等以利散寒除湿。本证向愈期，常有脾虚湿滞或肝脾两虚之证，以香砂六君子汤、四物汤化裁，并佐温中健脾之品，防止寒湿再起。

7．阴虚湿阻

治法养阴利湿。

方药运用

(1)常用方用六味地黄丸合二冬苓车汤加减。药用生地黄、山茱萸、天门冬、楮实子、茯苓、车前子、茵陈、丹皮、赤芍药、郁金、太子参。

8．肝脾血瘀

治法化瘀消癥。

方药运用

(1)常用方膈下逐瘀汤加减，送服鳖甲煎丸。前方药用桃仁、红花、川芎、赤芍药、五灵脂、丹皮、制香附、枳壳、延胡索、生黄芪、茵陈蒿、泽泻。

四、其它疗法

1．中成药

(1)龙胆泻肝丸(强字牌，北京同仁堂制药厂)：每服6～9g，每日2次。用于肝胆湿热型黄疸。

(2)安宫牛黄丸(旭日牌，北京同仁堂制药厂)：口服或鼻饲，每次1／2～1丸，急救用时剂量视病情定酌。用于热毒炽盛型黄疸。

(3)复方灵芝冲剂(TMNP牌，天津中药集团天津华美医药保健品有限公司)：每次59，每日2次。用于急性黄疸型肝炎等。

2．单验方

(1)鲜平地木、鲜车前子、红枣各适量，煎汁代茶，连服数日。用于湿热型黄疸。

(2)茵陈50g，绿豆500g(捣末)，大蒜4头(去皮)，水煎服。用于湿热黄疸。

(3)大黄30g，枳实5枚，栀子7枚，豆豉0．6L，水6L，煮取2L，分3次服。

(4)鸡骨草5～15g，瘦猪肉50g(淘米水洗去脂肪)，煮水20分钟，顿服，每日1次。用于／b)l,黄疸。

3．食疗方

(1)茵陈金钱白面散：茵陈500g，金钱草400g，白面200g，白糖150g。上药共研细末，与白面、白糖拌匀，每服lOOg，做成熟食服之，连用至黄疸消退。

(3)茵陈麦芽红枣汤：茵陈15g，大麦芽20g，红枣10个，白糖少许。上物入锅炖半小时，每日160～200ml，连服助黄疸消退。

4：外治法

(1)擦身法：用生姜250g，茵陈250g，同捣烂以布包之，时时周身擦之，助黄疸消退，1bJL,尤宜。

5．针灸疗法

【转归与预后】

黄疸为常见病，一般经适当治疗，预后多数良好，其转归与黄疸性质、病情轻重、体质强弱及治疗因素密切相关。

阳黄中之脾胃、肝胆湿热证者，治疗及时得当，黄疸短期内即可消退，预后良好。若患者体质差、病邪重，可致黄疸日益加深转为急黄证；若因过用寒凉药物，损伤脾阳，可致湿从寒化，迁延不愈而转为阴黄证。阳黄之胆热瘀结证，瘀热轻或砂石小者，治疗及时恰当，瘀热消散，砂石得除，黄疸消退迅速，预后较好。若瘀热重或砂石较大，当中西医结合救治，一般预后较差，常可因治疗无效，转为急黄或正虚不支之重证。急黄为阳黄中之危重证候，应及时积极救治，一般预后不良。

阴黄之属寒湿困脾证者，治疗得当，预后一般较好。阴虚湿阻证者，治疗费时、棘手，但若调治得法，患者预后尚好。若治疗不当或重感时邪热毒，可使病情加重，或迁延反复致使肝脾血瘀而渐成“积聚”、“鼓胀”。

【护理与调摄】

黄疸期，患者应卧床休息。黄疸消退期，纳增症减，体力渐复者，应适当活动，以无疲乏感为度。病室宜宁静，空气流通，寒温干湿适宜。

饮食宜清淡，易消化，富含营养，不宜过甜过咸；禁食生冷、油腻、辛辣、坚硬之品。食物性品、质地，宜据黄疸病证之寒热虚实，病情轻重而定。

对急黄病人应予特护。对发热者，每4小时测体温、脉搏1次。对出血者，应观察

记录出血量、颜色、出血部位，妥善清除口、鼻血块，防止窒息。注意血压、脉搏变化。嘱患者安心静养，乐观以待，并关照切勿劳累，严禁饮酒、吸烟。

【预防与康复】

坚持体育锻炼，保持心情舒畅，注意饮食卫生，避免与黄疸病人接触；不酗酒及暴饮暴食，劳逸适度是预防黄疸病发生的关键。

康复包括药物、食疗及保健推拿及气功等。其中药物康复主要作用为调理脏腑功能，着重于健脾和胃如香砂六君子汤加玫瑰花、焦三仙之类，养肝如四物汤加何首乌、合欢花、茯苓、焦三仙等，补肾如六味地黄汤之类。食疗康复可选用健脾益气渗湿之八宝粥，药选芡实、鲜山药、莲子肉、薏苡仁、白扁豆、党参、白术、茯苓及大米。宜可据病情选用羊肉羹、枸杞猪肉汤等。

【医论提要】

黄疸证名，首见于《内经》。《素问·平人气象论》：“溺黄赤，安卧者，黄疸；……目黄者日黄疸。”

对于黄疸的病因病机，古人多从五行理论入手，盖黄为土色，故病位主要归结在脾胃，外邪主要考虑与湿有关。直至明代，才提出与胆腑有关。《内经》认为，黄疸的病因病机，外因主要是暑湿热。《素问·六元正纪大论》：“溽暑湿热相搏，……民病黄疸而为肘肿”；《素问·本病论》：“……木运先天而至者，中木运抑之也。……久而伏郁，即黄埃化疫也……民病……脸肢府黄疸满闭”。至于内伤致黄的原因，《内经》认为，一是由于本经脏腑自病，一是气郁久逆所致。汉代张仲景发展了《内经》病因病机学说，他认为黄疸的病因病机主要是瘀热与寒湿内蕴所致，他在《伤寒论·辨阳明病脉证并治》中说：“阳明病……此为瘀热在里，身必发黄”；“伤寒发汗已，身目为黄，……以寒湿在里不解故也”。古人也认识到黄疸与感染有关，隋代巢元方在《诸病源候论·黄病诸候·急黄候》中认为：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄……”。唐代《备急千金翼方·黄疸》也认为黄疸是一种属于传染性的“时行热病，多必内瘀着黄”。另外一些医家对黄疸病因病机学说作出了进一步探讨与补充，他们认为黄疸主要是湿热所致，如宋

代《圣济总录·卷六十一·三十六黄》中说：“大抵东南之域，其地湿，其气热，湿热相蒸，易成瘴毒，人感其邪，有此黄病。”元代《丹溪手镜·发黄六十一》云：“发黄，由湿热相交也，主在脾经”；《医学正传·黄疸》：“夫黄疸为病，肌肉必虚肿而色黄，盖湿热郁积于脾胃之中，久而不散，故其土色形予面与肌肤也。”明代张景岳则认为，黄疸中阳黄是湿热所致，而“阳黄证，则全非湿热，而总由气血之败。”他还提出了黄疸与胆腑的关系，指出：“胆黄证，……皆因伤胆。盖胆伤则胆气败而胆液泄，故为此证。”清代林佩琴则认为阴黄多由寒湿所致，他在《类证治裁·黄疸论治》中说：“.....阴黄多由寒湿，身冷汗出，脉必沉微。”近贤章次公在《章太炎先生论医集·黄疸》中也提出了胆腑受损与黄疸发生的主要病机是由于“胆液为湿所阻，渍之于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤”。对于黄疸的治疗，张仲景确立了“诸病黄家，但利其小便”的治则，开创了清热利湿、泄热通腑、淡渗利尿、解表清里、和解枢机、健脾益肾等治疗方法，创制了茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤、茵陈五苓散、麻黄连轺赤小豆汤、柴胡汤、硝石矾石散、小建中汤、桂枝加黄芪汤、猪膏发煎等方剂。元代罗天益在《卫生宝鉴·发黄》中，根据黄疸的症状分为阴黄与阳黄两大类，指出：“身热不大便，而发黄者，用仲景茵陈蒿汤”，若是“皮肤凉又烦热，欲卧水中，喘呕脉沉细迟无力而发黄者，治用茵陈四逆汤”。张景岳则进一步详细论述了阳黄与阴黄的证治，他在《景岳全书·杂证谟·黄疸》中说：“阳黄证，多以脾湿不流，郁热所致，必须清火邪，利小水，火清则溺白清，溺清则黄白退。轻者，宜茵陈饮、大分清饮、栀子柏皮汤之类主之。若闭结热甚，小便不利，腹满者，宜茵陈蒿汤、栀大黄汤之类主之”；“阴黄证，多由内伤不足，不可以黄为意，专用清利，但宜调补心脾肾之虚，以培气血，血气复则黄必尽退，如四君子汤、五君子汤、寿脾煎、温胃饮之类，皆心脾之如药也。”明代楼英在《医学纲目·辨诸黄疸》中证述了内伤黄疸的病因病机与治疗，他说：“内伤黄疸，因劳微形体，饮食失节，中洲变寒，病生黄，非外感而得，只用建中、·理中、大建中足矣。”李梃在《医学入门·黄疸》中也论述了内虚发黄与食积发黄，他说：“内虚发黄，……气虚，四君子汤；血虚，四物汤合四苓散，加茵陈：麦门冬；气血俱虚、人参养营汤、八味丸。如饮食劳役失节，中寒生黄者，黄芪建中汤、理中汤。食积者，二陈汤加砂仁。”王肯堂则认为黄疸应治分新久虚实，他在《证治准绳·杂病·黄证》中指出：“治疸须分新久。新病初起，即当消导攻渗，如茵陈五苓散、胃苓饮、茯苓渗湿汤之类无不效者。久病又当变法也，脾胃受伤日久，则血气虚弱，必用补剂，如参术健脾汤、当归秦艽散，使正气盛则邪气退，庶可

收功。若心悸、怔忡、耳鸣、脚软，或微寒热，小便赤白浊，又当作虚治，宜参荣汤，或四君子吞八味丸，五味子、附子者，皆可用，不可过用寒凉，强通小便”。对于瘀血发黄古人也有一定的认识，《明医指掌·黄疸五》中论述了瘀血发黄的症状：“瘀血发黄，则发热，小便自利，大便反黑，脉芤涩是也”。现在临床上对此证常用膈下逐瘀汤治疗。

【医案选粹】

案一

任×，经闭三月，膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，大便色黑，时结时溏，纳少神疲，脉象细涩。良由寒客血室，宿瘀不行，积于膀胱少腹之间也。女劳疸之重症，非易速痊，古方用硝石矾石散，今仿其意，而不用其药。

当归尾二钱云茯苓三钱藏红花八钱带壳砂仁八分京赤芍二钱桃仁泥钱半(包)肉桂心三分西茵陈钱半紫丹参二钱青宁丸二钱半包延胡索一钱血余炭一钱(包)泽泻钱半

(选自《丁甘仁医案》)

案二

刘××，女，32岁。

入院前10 13自觉全身乏力，头昏，纳羞，口渴，厌油，发热达38．5℃，恶心，呕吐，巩膜、皮肤发黄住院。舌质红，苔薄黄。

大黄9g枳实9g川楝子6g栀仁9g白芍9g延胡索9g茵陈30g柴胡5g银花25g板蓝根15g甘草5g

一个月后痊愈出院。

(选自《当代名医临证精华》)

案三