 轮考点 每日推送 研 习 中 青竹 内    考点  胁痛 1、概念 【胁痛】：指由于肝络失和所致以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。 2、历史沿革 a.最早见于《内经》。 b.《诸病源候论》→指出胁痛与“肝、胆、肾”有关。 c.《济生方》→指出胁痛主要病因→情志不遂。 d.《景岳全书》→分外感/内伤。 e.《证治汇补》→对胁痛病因和治疗做全面描述。 3、病因病机 ⑴.【病因】→ ①情志不遂：情志所伤，暴怒伤肝，抑郁忧思→肝失条达，疏泄不利→气阻络痹→肝郁胁痛。 ②跌扑损伤： a.跌扑损伤，强力负重→胁络受伤→瘀血停留→阻塞胁络→胁痛。 b.跌扑闪挫→恶血不化→瘀血阻滞胁络→不通则痛→胁痛。 ③饮食所伤：饮食不节，过食肥甘→损伤脾胃→湿热内生→郁于肝胆→肝胆失于疏泄→胁痛。 ④外感湿热：湿热之邪外袭→郁结少阳→枢机不利→肝胆经气失于疏泄→胁痛。 ⑤劳欲久病：久病耗伤，劳欲过度→精血亏虚→血不养肝→肝阴不足→脉络失养→拘急而痛。 ⑵.【病机】→肝络失和。 ⑶.【病位】→肝、胆，脾、胃、肾[主要在肝胆，与脾胃肾有关]。 ⑷.【病理因素】→湿热、气滞、血瘀、阴虚。 4、治疗原则 总则：“不通则痛、不荣则痛”→疏肝和络止痛。 a.实证→理气、活血、清利湿热之法。 b.虚证→补中寓通→滋阴、养血、柔肝之法。 5、辨证论治 1.辨证要点：①辨在气在血；②辨属虚属实。 2.证治分类  【注】 *[2013.162]胁痛的治法有：祛瘀通络、清热利湿、养阴柔肝。 a.柴胡疏肝散：胸痹[气滞心胸]；胃痛[肝气犯胃]；腹痛[肝郁气滞]；胁痛[肝郁气滞]；黄疸[消退后—肝脾不调/归芍六君子汤]；积证[气滞血阻+失笑散]；鼓胀[气滞湿阻+胃苓汤]；郁证[肝气郁结]；阳痿[肝郁气滞]。 b.龙胆泻肝汤：不寐[肝火扰心]；痫证[休止期-肝火痰热+涤痰汤]；胁痛[肝胆湿热]；耳鸣耳聋[肝胆火盛]；阳萎[湿热下注]；血证[鼻衄—肝火上炎]；吐血[肝火犯胃]；自汗盗汗[邪热郁蒸]；癌病[湿热郁毒+五味消毒饮]。 c.血府逐瘀汤：胸痹[心血瘀阻]；胁痛[瘀血阻络/复元活血汤]；内伤发热[血瘀发热]；肥胖[气郁血瘀]；癌病 [瘀毒内阻/膈下逐瘀汤]。 6、临证备要 治疗胁痛宜疏肝柔肝并举，以防辛燥劫阴之弊。  黄疸 1、概念 【黄疸】：指因外感湿热疫毒，内伤饮食，劳倦或病后，导致湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢，或血败不华于色，引发以目黄，身黄，小便黄为主症的一种病证。其中目睛黄染是本病的重要特征。 2、历史沿革 a.《金匮要略》→分“黄疸，谷疸，酒疸，女劳疸，黑疸”五种→“黄家所得，从湿得之”→创“茵陈蒿汤”。 b.《圣济总录》→分九疸、三十六黄；提出“阴黄”。 c.《医学心悟》→创“茵陈术附汤”。 3、病因病机 ⑴.【病因】→ ①外感湿热疫毒：夏秋季节，暑湿当令；湿热偏盛→由表入里→内蕴中焦→湿郁热蒸→不得泄越→发为黄疸。 【注】 *湿热夹时疫毒伤人，则病势尤为暴急，具有传染性，表现热毒炽盛，内及营血的危重现象，称为急黄。 ②内伤饮食、劳倦： a.过食酒热肥甘或饮食不洁：长期嗜酒无度，或过食肥甘厚腻，或饮食污染不洁→脾胃损伤→运化失职→湿浊内生→郁而化热→湿热熏蒸→胆汁泛溢→发为黄疸。 b.饥食饥饱，生冷或劳倦病后伤脾：长期饥饱失常，或恣食生冷，或劳倦太过，或病后脾阳受损→脾虚寒湿内生→困遏中焦→壅塞肝胆→胆汁不循常道→外溢肌肤→发为黄疸。 ③病后续发：胁痛、积聚或其他疾病之后→瘀血阻滞，湿热残留→日久损肝伤脾→湿遏瘀阻→胆汁泛溢肌肤→发为黄疸。 (2).【病位】→脾、胃、肝、胆。 (3).【黄疸形成关键】→湿。 (4).【病理因素】→湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血。 【注】 *导致黄疸病阳黄证转化为阴黄证的因素有：①久嗜生冷；②过服苦寒之药。[2010.171] 4、病证鉴别 ①急黄&胆黄&瘟黄  ②虚证黄疸&萎黄病 5、治疗原则 ①《金匮要略》“诸病黄家，但利其小便”。 ②阳黄→清热利湿为主，通利二便是驱逐体内湿邪的主要途径。 ③急黄→热毒炽盛，邪入心营者→清热解毒、凉营开窍。 ④阴黄→脾虚湿滞者→健脾养血、利湿退黄。 ⑤黄疸中末期→健脾疏肝、活血化瘀，以防黄疸转生积聚、鼓胀，而先安未受邪之地。 6、转归预后 ①阳黄证，身体强壮，又能获得正确的治疗，黄疸能在短期消退。 ②素体虚弱、失治误治者，则易转为阴黄。 ③阳黄湿重于热者，消退较缓，应防其迁延转为阴黄。 ④急黄为阳黄重症，常可危及生命，若年高体弱者患此，每致邪毒内陷心营而难以再现生机。 ⑤阴黄证倘若湿浊瘀阻肝胆脉络，黄疸可能数月或经年不退，易转成积聚、鼓胀。 7、辨证论治 ①阳黄证，身体强壮，又能获得正确的治疗，黄疸能在短期消退。 ②素体虚弱、失治误治者，则易转为阴黄。 ③阳黄湿重于热者，消退较缓，应防其迁延转为阴黄。 ④急黄为阳黄重症，常可危及生命，若年高体弱者患此，每致邪毒内陷心营而难以再现生机。 ⑤阴黄证倘若湿浊瘀阻肝胆脉络，黄疸可能数月或经年不退，易转成积聚、鼓胀。 【注】 *[2013.67]黄疸伴气虚治法：补气养血，健脾退黄。 8、临证备要 ①黄疸可出现于多种疾病之中，临证时，辨别其属阴属阳外，尚应进行有关理化检查，以便采取相应的治疗措施。 ②必须注意病程的阶段性与病证的动态变化。及时掌握阴黄与阳黄之间的转化，以作相应处理。切不可不顾病情变化，墨守成规，贻误病情。 ③吴又可谓“退黄以大黄为专攻”。实践证明，茵陈与大黄协同使用，退黄效果更好。 积聚 1、概念 【积聚】：由于体虚复感外邪，情志饮食所伤及其他病日久不愈等原因引起正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。 【积】：有形，结块固定不移，痛有定处，在血分，为脏病。[2009.171] 【聚】：无形，聚散无常，痛无定处，在气分，为腑病。 2、历史沿革 a.《内经》→首先提出积聚病名。 b.《难经》→积者，五脏所生；聚者，六腑所成。 c.《金匮要略》→“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时”→创“鳖甲煎丸”“大黄蛰虫丸”。 d.《医宗必读》关于积聚分期论治： *提出了积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则。 *初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻。 3、病因病机 ⑴.【病因】→ ①情志失调：情志抑郁→肝气不舒→脏腑失和→气机阻滞→血行不畅→气滞血瘀→积聚。 ②饮食所伤： a.酒食不节/饥饱失宜/嗜食肥甘厚味/辛辣生冷→脾胃受损→运化失健→湿浊凝聚成痰。 b.食滞、虫积与痰气交阻→气机壅结→聚证→病久入络→痰气与气血相搏→积块→积证。 ③外邪侵袭：寒，湿，热等多种外邪及外邪侵袭人体，稽留不去→脏腑失和→气血运行不畅→痰浊内生→气滞/血瘀/痰凝→日久形成积聚。 ④他病续发：黄疸、胁痛、久疟、久泻等病后。 ⑵.【病机】→气机阻滞，瘀血内结。 ⑶.【病位】→肝、脾。 4、病证鉴别 ①痛感；②有无固定部位；③结块是否固定不移。[2012.67] 5、治疗原则 ①聚证→病在气分→重在调气→疏肝理气、行气消聚。 ②积证→病在血分→重在活血→活血化瘀、软坚散结。 *积证初期属实→消散。 *积证中期邪实正虚→攻补兼施。 *积证后期正虚为主→扶正消积。 【经典】 *《医宗必读·积聚》：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵袭，正气消残，则任受补。” 6、转归预后 ①聚证病程较短，一般预后良好。少数聚证失治、误治或反复发作，日久血瘀成积者，治疗大多比较困难。 ②积证初期，正气未伤，病邪尚浅，预后一般尚好。但腹内积块渐大，疼痛日益加重，形体逐渐消瘦，治疗多难奏效。如病势进一步发展，还可出现严重变证，如内伤发热、出血、黄疸、鼓胀、水肿等，均为病情重笃，预后不良之象，当积极救治。 7、临证备要 1.辨证要点： ①辨积与聚→聚证病在气分，多属于腑，病机以气机逆乱为主，腹内结块望之有形，但按之无块，聚散无常，痛无定处，病程较短，病情较轻，较易治疗；积证则病在血分，多属于脏，病机以痰凝血瘀为主，腹内结块望之可无形，但触之有积块，固定不移，痛有定处，病程较长，病情较重，较难治疗。 ②辨虚实→聚证多实。积证初起，正气未虚，以邪实为主；中期，积块增大，正气渐伤，邪实正虚；后期，日久瘀结不去，正气大伤，则以正虚为主。 ③辨部位→右胁腹内积块，伴见胁肋刺痛、黄疸、纳差、腹胀等症状者，病在肝；左胁腹积块，伴见患处胀痛、疲乏无力、出血者，病在肝脾；胃脘部积块伴见反胃、呕吐、呕血、黑便等症状者，病在胃；腹部积块伴便秘或腹泻、消瘦乏力或便下脓血者，病在肠。 ④辨标本缓急→病程中，常可出现一些危重急症，如吐血、便血、剧烈呕吐、黄疸等。这些证候属于标，应按急则治其标或标本兼顾的原则及时处理。 2.证治分类 【注】 *柴胡疏肝散：胸痹[气滞心胸]；胃痛[肝气犯胃]；腹痛[肝郁气滞]；胁痛[肝郁气滞]；黄疸[消退后—肝脾不调/归芍六君子汤]；积证[气滞血阻+失笑散]；鼓胀[气滞湿阻+胃苓汤]；郁证[肝气郁结]；阳痿[肝郁气滞]。 8、临证备要 ① 积按初、中、末三个阶段，分为三个证型，但在临床中，兼郁热、湿热者尤为多见。而正气亏虚者，临床应根据邪气兼夹与阴阳气血亏虚的差异，调整治法方药。 ②积聚除按气血虚实辨证外，还要根据结块部位、所属脏腑综合考虑，结合现代手法明确积聚性质，对治疗和估计预后有重要意义。 ③积聚治疗上始终要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。《素问·六元正纪大论》：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。” 测 试 真 青竹 题 真题集 （点击选项查看答案） 1、2012N 64A 患者外伤后胁肋疼痛难忍，痛处固定而拒按，脉弦。治宜选用 A 血府逐瘀汤 B 膈下逐瘀汤 C 鳖甲煎丸 D 复元活血汤 真题解析 【答案解析】D 患者以“胁肋疼痛”为主症，故可辨病为胁痛;根据其为外伤后出现疼痛，且伴有“疼痛难忍，痛处固定而拒按，脉弦”可辨证为因外伤所致的瘀血阻络证;故治疗时应选用具有祛瘀通络，消肿止痛功效的复元活血汤(D对) 血府逐瘀汤适用于因气滞血瘀，血行不畅所致的胸胁刺痛，日久不愈者(A错)。,膈下逐瘀汤适用于瘀血阻滞膈下证(B错)。鳖甲煎丸重在软坚消癥，兼有祛湿化痰之功，主治疟母及寒热痰湿与气血相搏所形成的癥瘕(C） 2、2010N 64A 患者突然出现目黄身黄,黄色鲜明，发热口渴，心中烦躁，恶心欲吐，小便短少而黄，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数。其证候是 A 湿热并重黄疸 A 热毒炽盛(急黄) A 湿重于热黄疸 C 热重于湿黄疸 真题解析 【答案解析】D 患者以“目黄身黄”为主症，辨为“黄疸'；据'黄色鲜明，发热口渴，心中烦躁，恶心欲吐，小便短少而黄，大便秘结”，辨为“热重于湿证”，其机理为湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆胆汁泛滥，故辨为“热重于湿证”(D对)。热毒炽盛证，主要表现为发病急骤、黄疸迅速加深、其色如金，兼见神昏谵语、烦躁抽搐，或见衄血、便血等(B错)“湿重于热黄疸”主要表现为身目俱黄，黄色不及前者鲜明，兼见头重身困、胸脘痞满、恶心呕吐、舌苔厚腻微黄、脉象濡数等湿热中阻的表现(C错) · END · |
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