一例急性扁桃体发炎的治疗经过

 （作者：王家伟  2020.1.8）

患者男、20岁、扁桃体疼痛2日，前来就诊。主要症状：昨日受凉后，怕冷、无汗，头晕、后脑勺痛，咽干口渴，舌淡红、苔薄白，咽痛、色鲜红、扁桃体Ⅰ度肿大、有少量脓点，手足冷，左脉寸关浮紧有力，右脉沉弱。余无不适。

【一诊】

2020年1月2日面诊，据证辨为三阳合病，给予“小柴胡颗粒+葛根汤颗粒+麻杏止咳片”联合治疗。

辨证要点：（1）怕冷不自汗、后脑勺痛、左脉寸关浮紧有力，是葛根汤证；（2）头晕、咽干咽痛、口渴，是小柴胡汤加石膏证。（3）合方就是“小柴胡颗粒+葛根汤颗粒+麻杏止咳片”。

服药反馈：服以上中成药以后，不但没有效果，症状反而有加重的迹象。

【二诊】

自我感觉辨证没错，但是患者服用无效，你说尴尬不尴尬？那么问题出在哪里呢？1月3日患者又来面诊，经四诊合参，其主要症状如昨日，但其手足冰凉、右脉沉弱、精神状态不佳等症状比较明显，难道这就是藏奸之处？这些症状会不会是少阴病提纲里的“脉微细，但欲寐”呢？

在我的认知里，麻黄附子细辛汤治疗少阴病咽痛，一般会有扁桃体肿大的情况，多见于咽后壁或者扁桃体颜色不红者，那么这位患者扁桃体鲜红是否也可以一试？考虑再三，我最终决定在小柴胡汤合葛根汤的基础上，再合用麻黄附子细辛汤，处方如下：

方子组成：柴胡40克、黄芩15克、半夏15克、党参15克、炙甘草15克、生姜5片、大枣5枚、葛根50克、麻黄15克、桂枝15克、白芍15克、生石膏50克、连翘15克、马勃15克、桔梗15克、炮附子8克、细辛8克。

服药反馈：患者当日中午服药一次，晚上迟迟未见报告情况，我心有些忐忑不安，难道又开错了？实在等不及了，我亲自去找患者，是好是坏，都要眼见实。找到这位小伙子的时候，情况让我大吃一惊，他说嗓子已经不疼了。我不放心，又检查了一次他的扁桃体，发现扁桃体已不再肿大，但仍然发红，知道药已中的，让其继续服药。服完上方一剂，患者除了咽干、纳差外，别无不适，遂减量再开一剂巩固疗效，方子为：柴胡30克、黄芩10克、半夏15克、炙甘草10克、党参10克、生姜5片、大枣5枚、桂枝10克、白芍10克、麻黄10克、葛根40克、生石膏40克、炮附子6克、细辛6克、连翘10克、马勃15克、桔梗15克。

【收获和体会】

（一）咽喉疼痛多从少阳病考虑。

大约1年前，韦安理老师就告之“孔窍方面的问题，特别是咽喉的问题，多从少阳病、小柴胡汤证去考虑”。由于当时临床经验不足，我对这个观点将信将疑。在过去一年多的时间里，我接触了大量的外感患者，发现咽喉部位的疾病，确实少阳证居多，遂经常给患者开“小柴胡颗粒+麻杏止咳片”或“小柴胡颗粒+双黄连口服液”等中成药联合治疗，用药思路为少阳病药物配合阳明病药物。少阳病药物即为小柴胡颗粒；阳明病药物，如双黄连口服液、蒲地蓝口服液、银黄颗粒等等。如果患者有明显的怕冷，就联合葛根汤颗粒；如果怕冷、汗出，就用葛根汤颗粒合麻杏止咳片，取桂枝二越婢一汤之意。经长期临床观察，中成药联合用药治疗外感病，效果明确，合理搭配也可以达到汤药的效果。

（二）用中成药治疗外感病也要有明确的辨证思路。

外感疾病治疗中，为了确保疗效，我通常会加大患者的用药剂量，以缩短用药时间，比如小柴胡颗粒一般2包，如果要退热发汗，则至少3包；葛根汤颗粒1-2包，根据患者太阳病轻重而定，退热发汗则必须2包，怕冷严重则3包。白天就诊时，一般要求患者4-6小时服药一次，下午6点以后就诊时，要求患者领药后立即服药一次，睡前加大剂量服药一次。在当下流感高发的季节，这样的用药模式，在辨证准确的情况下，确实能提高临床疗效。患者一般在就诊次日，病情都会明显减轻或者痊愈。如果效果不佳时，以前我自己会认为：这是中成药不如汤药效果所致！经历了这次扁桃体炎的治疗，我意识到：这是辨证思路出了问题。本医案里，汤剂的用药剂量明显大于中成药，同时还合用一些常见的治疗咽喉疼痛的药物，比如桔梗、连翘、马勃，但是如果缺少了少阴病用药——麻黄附子细辛汤，是否效如桴鼓，还很难说。在近期的许多外感疾病治疗中，我也多次合用少阴病、太阴病的方子，比如麻黄附子细辛汤、真武汤、理中汤等，这对于病情的稳定控制和快速恢复，都起到了很重要的作用，这让我意识到三阴病在外感疾病中是普遍存在的。医生首诊时，如果辨证不仔细，识别不出三阴病，疗效肯定会大打折扣，甚至可能延误病情。

（三）要高度重视外感病中的三阴证。

关于如何判定外感疾病中的三阴病。目前我个人的经验还比较有限，还不能举出更多的经验来分享，但是可以肯定：少阴病与年龄大小无关。在一般人的观念里，老年人、久病体弱之人患外感病时，往往会合并少阴病，或者得病后容易直中少阴，而一些年轻人平时身体健康，生龙活虎，不会合并少阴病，这个观念是片面的。比如本例医案，还有我本人近期治疗的一系列流感诱发的咳嗽病，得病之人大都是20岁左右的年轻人，平时身体都很健康，但治疗咳嗽时都需要合上附子剂之后，才会取得明显的疗效。